Вывих тазобедренного сустава: Вывих бедра — Клиника 29

Вывих бедра – ГКБ имени А.К. Ерамишанцева

Вывих бедра по статистике занимает 5% от общего числа таких травм. В развитии этого патологического состояния немалую роль занимает непрямая травма, в момент которой бедренная кость является рычагом для тазобедренного сустава. Результатом такого механизма травмы являются поражения связок и капсулы сустава, выход головки кости из впадины сустава.

Травматологи различают передние и задние вывихи бедра, которые подразделяются далее на:

• задневерхние вывихи;
• задненижние вывихи;
• передневерхние вывихи;
• передненижние вывихи.

Вывих бедра. Симптомы

• резкая болезненность;
• деформирование тазобедренного сустава и вынужденное положение ноги;
• ограничение движения конечностью;
• укорочение конечности на пораженной стороне.

Вывихи бедра. Причины

• падения;
• дорожно-транспортные происшествия;
• обвалы и лавины;
• другие явления, при которых на тазобедренный сустав воздействует сила значительного характера, приложенная с высокой скоростью.

Центр ортопедии и травматологии ГКБ им. А.К. Ерамишанцева оказывает полный спектр высокотехнологичной медицинской помощи при вывихе бедра. Применяем современные методики диагностики, лечения и восстановления, возвращая пациентам радость полноценного, ничем не ограниченного передвижения.

Установление диагноза вывиха бедра у наших травматологов не составляет труда. Оценка клинических проявлений этого состояния подкрепляется данными рентгенографического исследования в двух проекциях. Может проводиться и МРТ тазобедренного сустава. Данные, полученные при проведении этих исследований, позволяют уточнить положение и состояние головки бедренной кости, исключить возможные костные повреждения.

Основной мерой лечения вывиха бедра является срочное вправление и фиксация тазобедренного сустава на непродолжительный срок. Вправление проводится с применением препаратов, расслабляющих мышцы, под общим наркозом. Может применяться скелетное вытяжение на срок в 3-4 недели. В дальнейшем рекомендуется применение костылей при ходьбе с подключением реабелитационно-восстановительного комплекса из массажа, физиопроцедур, упражнений ЛФК.

Осуществляем эндопротезирование суставов в случаях деформирующих артрозов, вызванных вывихами бедра. Данная операция, заключающаяся в замене суставных поверхностей протезами, позволяет избавить пациента от выраженных патологических изменений суставных поверхностей.

Врожденный вывих бедра

Врожденный вывих бедра является тяжелым врожденным дефектом. Данное заболевание встречается у девочек в 5–10 раз чаще, чем у мальчиков. Двустороннее поражение встречается в 1,5–2 раза реже одностороннего.

Многочисленные современные исследования показали, что в основе врожденного вывиха бедра лежит дисплазия (т. е. нарушение нормального развития элементов тазобедренного сустава) в период внутриутробного развития. Эти первичные нарушения вызывают вторичные — недоразвитие костей таза, полное разобщение суставных поверхностей, головка бедра выходит из суставной впадины и уходит в сторону и вверх, замедление окостенения (оссификации) костных элементов сустава и др.

Дисплазия тазобедренных суставов бывает в трех вариантах:

1. Дисплазия тазобедренных суставов в виде неправильной формы суставной впадины, головки и шейки бедра, без нарушения соотношения суставных поверхностей.

2. Врожденный подвывих головки бедра, когда наряду с неправильной формой суставной впадины, головки и шейки бедра, но здесь уже нарушаются соотношения суставных поверхностей, головка бедра смещается кнаружи и может находиться на самом краю сустава.

3. Врожденный вывих бедра – самая тяжелая форма дисплазии тазобедренных суставов. При нем кроме неправильной формы элементов сустава возникает полное разобщение суставных поверхностей, головка бедра выходит из суставной впадины и уходит в сторону и вверх.

Причины

Заболевания матери в первую половину беременности, интоксикации, травмы и т.д.

Неблагоприятная экологическая обстановка в месте постоянного проживания или работы матери.

Клиника врожденного предвывиха, подвывиха и вывиха бедра у детей

После рождения ребенка дисплазию тазобедренных суставов можно обнаружить в ходе ортопедического осмотра в родильном доме или в поликлинике сразу же после рождения ребенка по основным симптомам:

1. Ограничение отведения одного или обоих бедер ребенка. Этот симптом определяется следующим образом: ножки ребенка сгибают под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах и разводят в стороны до упора. В норме угол отведения бедер 160 – 180°. При дисплазии тазобедренных суставов он уменьшается.
2. Симптом Маркса — Ортолани или симптом «щелчка». Этот симптом можно определить у ребенка только до 3 месяцев, затем он исчезает. Определяется он следующим образом: ножки ребенка сгибаются под прямым углом в коленных и тазобедренных суставах, затем они приводятся к средней линии и медленно разводятся в стороны, при этом со стороны вывиха слышен щелчок, при котором вздрагивает ножка ребенка, иногда он слышен на расстоянии.
3. Укорочение ножки ребенка – определяет таким образом: ножки ребенка сгибаются в коленных и тазобедренных суставах и прижимаются к животу симметрично и по уровню стояния коленного сустава определяют укорочение соответствующего бедра.
4. Асимметрия кожных складок определяется у ребенка с выпрямленными ногами спереди и сзади. Спереди у здорового ребенка пазовые складки должны быть симметричными, сзади ягодичные и подколенные складки тоже симметричные. Асимметрия их является симптомом дисплазии тазобедренных суставов. Этот симптом непостоянный и имеет второстепенное значение.

У детей старше года существуют дополнительные симптомы данного заболевания, такие как нарушение походки, симптом Дюшена-Тренделенбурга (симптом недостаточности ягодичных мышц), высокое стояние большого вертела (выше линии Розера-Нелатона), симптом неисчезающего пульса.

Решающее значение в диагностике имеет УЗИ–диагностика и рентгенография тазобедренного сустава.

Если Вы обнаружили эти симптомы у своего ребенка, то следует срочно обратиться к детскому ортопеду. Диагностика и лечение детей с предвывихом, подпывихом и вывихом бедра должна производиться в первые 3 месяца жизни, более поздние сроки принято считать запоздалыми.

Осложнения врожденного вывиха бедра

Ребенок с врожденным вывихом бедра чаще всего поздно начинает ходить. У таких детей нарушается походка. Ребенок хромает на ножку с больной стороны, туловище его наклоняется в эту же сторону. Это приводит к развитию искривления позвоночника – сколиоза.

При двустороннем вывихе бедра у ребенка наблюдается «утиная» походка. Но на боли в суставах дети не жалуются.

Не леченная дисплазия тазобедренного сустава у детей, может привести к развитию диспластического коксартроза (смещение головки бедренной кости наружу, уплощение суставных поверхностей и сужение суставной щели, остеофиты по краям вертлужной впадины, остеосклероз, множественные кистовидные образования в наружном отделе крыши вертлужной впадины и головке бедренной кости) у взрослых. Лечение этой патологии у взрослых очень часто возможно только проведением операции эндопротезирования сустава, т.е. замена больного сустава металлическим.

Лечение

Существуют два основных метода лечения данной патологии: консервативное и оперативное (т.е. хирургическое). Если вовремя и правильно поставлен диагноз, то применяются консервативные методы лечения. В таком случае ребенку индивидуально подбирается шина, которая позволяет удерживать ножки ребенка в положении сгибания в тазобедренных и коленных суставах под прямым углом и отведения в тазобедренных суставах, что способствует правильному их развитию и формированию.

Вправление головки бедра должно происходить медленно, постепенно, атравматично. Всякое насилие при этом недопустимо, так как легко повреждает головку бедра и другие ткани сустава.

Консервативное лечение детей с врожденным предвывихом, подвывихом и вывихом бедра является ведущим методом. Чем раньше удается добиться сопоставления вертлужной впадины и головки бедра, тем лучшие условия создаются для правильного дальнейшего развития тазобедренного сустава. Идеальным сроком для начала лечения следует считать первые дни жизни ребенка, т. е. тогда, когда вторичные изменения впадины и проксимального конца бедренной кости минимальны. Однако консервативное лечение применимо и в случае запоздалой диагностики у детей более старшего возраста, даже старше 1 года, т. е. тогда, когда имеется сформированный вывих бедра.

В настоящее время не рекомендуется закручивать деток «солдатиком», для того, что бы «ножки росли ровными». Ножки от этого расти ровнее не начнут, а вот тазобедренные суставы развиваться будут хуже. Лучше, ребенка пеленать широко, так что бы ножки были разведены в стороны, и ими можно было шевелить, как малышу вздумается. Для этого как нельзя лучше подходят одноразовые подгузники в сочетании с костюмчиками. Если же вы пользуетесь марлевыми подгузниками и пеленками, тогда марлю следует сложить в четыре или более слоев, а пеленки не стягивать туго. Метод широкого пеленания позволяет всем элементам тазобедренного сустава замечательно развиваться. При отсутствии противопоказаний также рекомендуются курсы массажа и гимнастика.

Оперативные вмешательства выполняются, как правило, при застарелых вывихах.

Вывихи бедренной кости в тазобедренном суставе (в т.ч. вывихи головки эндопротеза, эндопротезирование тазобедренного сустава, перипротезные переломы)

Тазобедренный сустав самый большой и мощный сустав в человеческом теле, отвечающий за такие функции, как движения бедрами, подъем и опускание, сгибание и разгибание ног, а также принимающий участие в наклонах корпуса. Вывих бедренной кости в тазобедренном суставе  – это травма, при которой происходит смещение головки бедренной кости за пределы вертлужной впадины. Данные вывихи составляют не более 5% от числа всехвывихов. Вывихи можно разделить на 2 типа: передние и задние вывихи. Передние вывихи встречаются крайне редко и представляют собой смещение головки бедренной кости вниз с разрывом капсулы сустава. Задний вывих случается чаще, в результате него головка тазобедренного сустава выскакивает назад.

В случаях, когда тазобедренный сустав утрачивает свои функции (стирается гладкий хрящ, который обеспечивает легкоескольжение головки бедра в вертлужной впадине) и любые движения вызывают нестерпимую боль, пациентам проводят операцию эндопротезирования. Эндопротез – это искусственный заменитель какого-либо органа человека (выполняющий его функцию), который располагается внутри тела человека. Эндопротезирование тазобедренного сустава – это операция по замене пораженных компонентов сустава на эндопротез, которыйо бладает анатомической формой здорового сустава и дает возможностьосуществлятьполный объём движений. Вывихи поле такой операции происходят весьма редко, но случаются, и в основном это вывихи головки эндопротеза.

Основные причины травматизации.

Чаще всего такие травмы происходят при дорожно-транспортных происшествиях, также при падениях с высоты, при взрывах и обвалах.

• Причинами вывихов головки эндопротеза являются:
• Суставные поверхностисоприкасаются плохо
• Избыточная масса тела
• Чрезмерная нагрузка на искусственный сустав после операции
• Возможное проникновение в полость сустава инфекции
• Некачественная установка эндопротеза
• Истирание суставов и др.

Признаки вывиха.

Симптомы вывихов здорового сустава и эндопротеза одинаковы.

• Острая боль в районе бедра
• Встать на травмированную ногу невыносимо
• Невозможность совершать движения в тазобедренном суставе.
• Явная деформация тазобедренного сустава (в зависимости от вида вывиха)
• Вынужденное положение ноги (в зависимости от вида вывиха)
• Усиление боли при попытке каких-либо движений травмированной ногой
• Отечность и кровоизлияние в области ягодицы, паха и бедренной кости

Диагностика.

Включает в себя:

Специалисты.

Лечение.

Лечение должно проводиться в отделении травматологии квалифицированными специалистами.

• Вывих бедренной кости без каких-либо осложнений вправляют под общим наркозом закрытым способом (с помощью различных методик вправления).
• Оперативное лечение показано в случаях, когда к вывиху добавляются переломы шейки или кости бедра. (Если при вывихе бедра повреждается хрящ (что может привести в отдаленном периоде к коксартрозу), возникает необходимость в эндопротезировании тазобедренного сустава).
• Наложение гипсовой лонгеты или скелетного вытяжения на 3-4 недели.
• После этого в течение 10 недель пациенту рекомендуют ходить на костылях и назначают реабилитационные процедуры.

Реабилитация.

Процесс восстановления после вывиха бедра:

• Физиотерапия
• Лечебная гимнастика
• Массаж
• Витаминотерапия

При соблюдении всех рекомендаций врачей – прогноз выздоровления благоприятный.

Перипротезные переломы.

Перипротезные переломы могут возникнуть после эндопротезирования. Представляют собой перелом в зоне компонентов эндопротеза. Это серьезное осложнение, требующее хирургического вмешательства. Из-за развития остеопороза лечение этих переломов затруднено.

Лечение вывиха тазобедренного сустава

Описание заболевания, симптомы и причины, методы лечения.

Вывих тазобедренного сустава — относительно редкое заболевание, бывает как врожденного, так и приобретенного характера. Анатомические особенности развития мощного связочного и мышечного аппарата прочно фиксируют сустав и препятствуют разобщению суставных поверхностей даже при сильных травмах. Если же вывих бедра все же произошел, пациента незамедлительно транспортируют в больницу. Лечение вывиха бедра — процедура сложная, требующая соответствующей подготовки и адекватного обезболивания. Врожденные вывихи бедра случаются при слабости связок и поддаются лечению еще в момент нахождения ребенка в родильном доме.

Причины

Как уже было сказано, вывих бедра не частое явление в травматологии, встречается при падениях с высоты, дорожных травмах и требует достаточно сильного механического воздействия, а также наличия каких-либо сопутствующих заболеваний, ослабляющих мышечно-связочный аппарат. Вывих бедра может быть как передний, так и задний по локализации.

Симптомы

Симптомы вывиха бедра типичны, а жалобы пациента не заставляют себя ждать. В первую очередь визуально врач замечает дефект в виде деформации конечности. Сразу появляется интенсивная боль даже при пассивных движениях в суставе. Нарастает отек, движения в бедре невозможны. Вывих тазобедренного сустава часто сопровождается другими сочетанными травмами, например, переломами и сотрясениями головного мозга, о чем необходимо помнить.

Существует два метода лечения — консервативный и хирургический.

Консервативное лечение вывиха бедра

При данном методе пациенту с помощью местного обезболивания производяд вправление сустава. Наибольшее распространение получили два способа устранения вывиха бедра и их модификации. Это способы Кохера и Джанелидзе. Данные методики заслужили свою популярность на протяжении многих десятков лет, что делает лечение вывиха тазобедренного сустава удобным и комфортным.

Способ Кохера предпочтительнее для устранения передних вывихов бедра или же несвежих вывихов независимо от вида.

Больного укладывают на пол на спину, помощник фиксирует таз пострадавшего двумя руками. Хирург сгибает конечность больного под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах и производит медленно нарастающее вытяжение по оси бедра в течение 15–20 мин.

Способ Ю. Ю. Джанелидзе. Больного укладывают на стол на живот так, чтобы повреждённая конечность свисала со стола, и в таком положении оставляют на 15–20 мин. Затем повреждённую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах под углом в 90° и несколько отводят. Хирург захватывает дистальный отдел голени и своим коленом надавливает на голень больного, производя тракцию по оси бедра, а затем несколько плавных ротационных движений. Бедро вправляется с характерным щелчком. Подтверждение достигнутой цели — отсутствие симптома пружинящего сопротивления и контрольная рентгенография.

После вправления бедра конечность иммобилизуют корытообразной лонгетой от угла лопатки до концов пальцев в течение 4 недель. Гипсовую иммобилизацию можно заменить манжетным дисциплинарным вытяжением с грузом 1–2 кг на тот же срок. Показана физиотерапия. Ручное вправление требует соответствующей подготовки медицинского персонала и колоссальных усилий врача-травматолога. Предварительно производится обезболивание или даже общий наркоз в случае безуспешности процедуры. Лечение вывиха тазобедренного сустава после вправления продолжается даже при отсутствии других сочетанных травм. Показано ношение плотных фиксирующих корсетов некоторое время в зависимости от характера травмы и самого повреждения.

Хирургическое лечение вывиха бедра

При неэффективности консервативного метода и застарелых вывихах применяют оперативное вправление вывиха. Фактически, хирургическое лечение вывиха бедра — это полноценная операция, которая требует наркоза (в настоящее время приоритетным является спинномозговая анестезия). Метод эффективен и надежен, но, как и любая операция, технически куда более сложен и требует последующей обязательной госпитализации.

Врожденный вывих бедра — «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России (г. Смоленск)

Врождённый вывих бедра (Дисплазия тазобедренного сустава) — врожденная неполноценность сустава, которая обусловлена его недоразвитием и может привести к подвывиху или вывиху головки бедра (англ. congenital dislocation o fthe hip).

Диагноз и диагностика Диагноз «дисплазия тазобедренного сустава» ставят на основании клинических признаков, результатов ультразвукового исследования и рентгенодиагностики. Ультразвуковое и рентгенологическое исследование, информативные и чрезвычайно важные методы диагностики, но являются вторичными по отношению к клиническим методам. Диагноз «дисплазия тазобедренного сустава» всегда предполагает вероятность развития вывиха бедра и необходимость безотлагательного лечения.

А – Ассиметричное расположение кожных складок на бедрах;

Б – Избыточная наружная ротация бедра;

В – Укорочение конечности;

Г – Ограничение отведения ног, согнутых под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах.

Все дети должны быть осмотрены ортопедом в 1 месяц с применением ультразвукового метода исследования, при выявлении изменений врач назначает лечение. Если есть необходимость, обследование дополняется рентгенографией тазобедренных суставов. Диагноз окончательно формулирует врач ортопед по месту жительства на основании осмотра, результатов инструментальных методов и динамического наблюдения ребёнка.

Ультразвуковая диагностика тазобедренных суставов детей первого года жизни является диагностическим стандартом. Основным показанием к применению этого метода являются факторы риска и клинические признаки дисплазии суставов у детей до 3-х месяцев. Это достойная альтернатива рентгеновскому исследованию у детей до 6-ти месячного возраста. Ультразвуковой метод достаточно точен и практически безопасен для ребёнка. Для вычисления степени дисплазии определены сонографические (ультразвуковые) критерии развития тазобедренного сустава. Угол костной крыши – α (альфа) (см. рисунок выше)- характеризует степень развития костной крыши. Угол Альфа по мере созревания сустава увеличивается. Угол хрящевой крыши (угол бета β) проходит от верхнего костного края впадины до края лимбуса. Величина, характеризующая соотношение между головкой бедра и вертлужной впадиной: вертикальный вектор давления (вертикальная линия проходящая через центр головки бедра). В норме — вектор давления должен пересекаться с костной или хрящевой линией крыши вертлужной впадины. У детей от 3-х месяцев вертикальный вектор давления должен приходится на костную крышу впадины. В зависимости от количественных и качественных показателей тазобедренные суставы разделены на типы. Показанием к лечению при помощи различных ортопедических пособий является выявление предвывиха (тип сустава 2с), подвывиха (тип 3а/в) и вывиха (4 тип) в тазобедренном суставе. Таблица типов тазобедренного сустава по Графу.

Рентгенодиагностика При подозрении на врожденный вывих бедра обязательно проводится рентгенография тазобедренных суставов. Схема оценки тазобедренных суставов по рентгенограмме представлена ниже.

Лечение Основным принципом раннего функционального лечения врожденной дисплазии тазобедренного сустава является придание нижним конечностям положения отведения в тазобедренных суставах при сохранении активных движений в них. При сохраняющихся явлениях недоразвития крыши вертлужной впадины, и/или гипоплазии ядра окостенения головки бедра в сравнении с противоположной стороной, но стабильном вправлении, после 6 месяцев ношения стремян (ортезов), следует продолжить лечение ребенка в абдукционной шине Виленского.

Ходьба у детей с дисплазией тазобедренного сустава разрешается не ранее чем через 8-10 месяцев после восстановления соотношений в тазобедренных суставах. При этом рекомендуется в качестве своеобразной лечебной гимнастики, для восстановления тонуса мышц нижних конечностей после длительного вынужденного положения, сначала обучить ребенка ползать, кататься на велосипеде, в дальнейшем назначается щадящий режим ходьбы, с ограничением бега, прыжков.
Чаще всего для лечения врождённого вывиха бедра применяют: подушку Фрейка, шину Виленского, ортез Тюбингера, шину Кошля, шину Мирзоевой и т.д.

При неэффективности консервативного лечения применяют различные виды оперативных вмешательств.

Пример лечения ребенка в ортезе Тюбингера.

У детей старше 1 года при врожденном вывихе бедра выявляется нарушение походки. При двустороннем вывихе походка раскачивающаяся, по типу “утиной”, при одностороннем — так называемая “ныряющая” хромота.
У всех детей старше 1 года с двусторонним вывихом бедер отмечается усиление поясничного лордоза, в положении стоя. Это обусловлено несовпадением во фронтальной плоскости оси туловища и оси нижних конечностей, в связи с чем, для сохранения равновесия больной принимает вынужденную позу (на фото). Укорочение нижней конечности при врожденном вывихе бедра зависит от смещения бедра кверху. При этом абсолютная длина конечности (от большого вертела до внутренней лодыжки) на больной и здоровой стороне одинаковая, относительная же длина больной конечности всегда меньше, чем на здоровой. Относительное укорочение конечности может составить от 0,5 до 9 см. При исследовании движений в тазобедренных суставах выявляется различной степени выраженное ограничение отведения, более выраженное в старшем возрасте. Ротационные движения в тазобедренном суставе увеличены, причем увеличение амплитуды имеет место в основном за счет наружной ротации, которая обнаруживается даже в покое как привычное положение конечности.

Хирургическое лечение Если консервативное лечение не дало результатов, или в случаях, когда заболевание было обнаружено поздно, применяют хирургическое вмешательство. На сегодняшний день существует большое множество различных видов операций, направленных на лечение врожденного вывиха бедра. Чаще используют внесуставные операции. При таких операциях сохраняются выработанные адаптационные механизмы и создаются благоприятные условия для дальнейшего функционирования сустава. Для лечения врождённого вывиха бедра применяют большое количество хирургических методов, которые можно разделить на группы:

1. Открытое вправление вывиха
2. Операции на проксимальном отделе бедренной кости
3. Операции на тазовом компоненте
4. Комбинация вышеперечисленных способов

Пример оперативного лечения вывиха бедра и отдаленный результат.

Правильное и своевременно начатое лечение является залогом быстрого выздоровления при врожденном вывихе бедра.

Вывих тазобедренного сустава

Вывих тазобедренного сустава (ТБС) в ветеринарной практике встречается довольно часто. Чаще всего причиной данной патологии является травма, полученная в результате ДТП, резких движений, падения с высоты.

При вывихе сустава происходит разрыв связок, сухожилий и мышц. Это приводит, в конечном счете, к сильной и резкой боли. Развивается отек и воспаление. Животное при этом перестает опираться на конечность.

Вывих головки бедренной кости в 90% случаев происходит в краниодорсальном направлении. При осмотре врач легко визуализирует неестественное положение конечности. Животное держит конечность в полусогнутом и приведенном к телу положении, в результате этого коленная чашечка смещается медиально. При пальпации можно выявить отек тканей и болезненность в области сустава. Далее ветеринарному врачу потребуется сделать рентгеновский снимок, на котором хорошо буСтабильность тазобедренного сустава обеспечивается круглой связкой, она крепит головку бедренной кости к вертлужной впадине. При вывихе происходит ее разрыв, это приводит к тому, что просто вправленная головка бедренной кости не может удерживаться внутри суставадет видно несоответствие головки бедренной кости и вертлужной впадины (Рис. 1).

Рис. 1.

Несмотря на характерные клинические симптомы, для подтверждения диагноза врач обязан сделать рентгеновские снимки в латеральной и вентродорсальной проекциях. Это позволит: подтвердить диагноз; определить направление вывиха; установить отсутствие или присутствие авульсии на месте крепления круглой связки; оценить состояние костей таза, вертлужной впадины, большого вертела бедренной кости и крестцово-подвздошного сустава.

Лечение может быть консервативным или хирургическим.

Консервативное лечение заключается в закрытой репозиции. Для того чтобы животное могло пользоваться конечностью, врач вправляет вывих и накладывает иммобилизирующую повязку (если вывих вправим и ему не более 3 суток). При невправимом вывихе и вывихе, которому более 3 суток, необходимо оперативное лечение.

Существует множество способов оперативного лечения вывиха ТБC:

1.Фиксация коленно-рычажного соединения. Создание искусственной круглой связки (Рис. 2, 3, 4).

Данный метод состоит в замене круглой связки нейлоном.

Рис. 2.                                                                                      Рис. 3.

Рис. 4.                                                                                      Рис. 5.

Метод, позволяющий сохранить сустав. Метод описан впервые Knowles et al, в 1953 году.

Суть оперативного лечения заключается в стабилизации ТБС и обеспечении его нормального функционирования. При стабилизации сустава довольно быстро уходят боль и отек. Восстановительный период занимает от 2 до 4 недель. В восстановительный период необходимо ограничить подвижность животного.

2. Закрытая репозиция с помощью штифта De Vita. Штифт вводится вентрально по отношению к выступу седалищной кости. Штифт ставят на 3 недели.

Осложнения: миграция штифта, повреждение седалищного нерва в процессе установки, относительно частые повторные вывихи (Рис. 5).

3. Динамический трансартикулярный внешний остеосинтез. Осуществляется закрытая репозиция. Фиксационные штифты помещаются в большом вертеле, подвздошной и седалищной костях. Затем они соединяются при помощи соединительных стержней с шарнирными зажимами, которые обеспечивают сгибание и разгибание тазобедренного сустава, но препятствуют его отведению и приведению.

4. Открытая репозиция и ушивание капсулы. Сохраненная суставная капсула протягивается над головкой бедренной кости и пришивается либо к остаткам капсулы на головке бедренной кости, либо к месту прикрепления ягодичных мышц.

5. Закрепляющий шов (периартикулярный или подвздошно-бедренный шов). В каудовентральной части подвздошной кости, прямо перед вертлужной впадиной просверливают каналы, проходящие через большой вертел. Затем по этим каналам проводят нейлон и завязывают.

Рис. 6. 

6. Трансартикулярная фиксация с помощью спицы Киршнера или штифта Штайнмана. После репозиции сустава проводят спицу через большой вертел и шейку бедренной кости так, чтобы спица вышла в месте крепления круглой связки (Рис. 6).

7. Дорсальное ушивание капсулы сустава.Два костных винта с зубчатыми шайбами помещают на дорсальной стороне вертлужной впадины. Просверливается костный канал в краниокаудальном направлении в дорсальной части шейки бедра. После этого пропускают нейлон через канал в бедренной кости и вокруг всех винтов и шайб в виде восьмерки. Для удобства процедуры существуют специальные системы заякоревания в области эпифиза (Рис. 7, 8).

Рис. 7.                                                                                      Рис. 8.

Рис. 9. 

8. Транспозиция большого вертела. Перемещение большого вертела на 2-3 см каудодистально по отношению к своему первоначальному положению (рис. 9).

9. Тройная или двойная остеотомия таза. Применяется в случае нестабильности тазобедренного сустава вследствие дисплазии (рис. 10, 11).

Рис. 10.                                                                                      Рис. 11.

10. Корригирующая остеотомия бедренной кости. Данную операцию проводят при вальгусной антеторсии бедренной кости (Рис. 12, 13).

Рис. 12.                                                    Рис. 13.

11. Полная замена тазобедренного сустава (Рис. 14, 15). Данный метод применяют в случае, когда стандартные методы, описанные выше, не могут быть использованы (артроз, потеря косного вещества, дисплазия).

Рис. 14.                                                                                      Рис. 15.

12. Резекция головки бедренной кости (Рис. 16, 17). Артропластику делают в тех случаях, когда вправление вывиха и создание искусственной связки не представляется возможным (потеря костного вещества головки бедренной кости, потеря костного вещества вертлужной впадины, артроз, старый невправимый вывих ТБС, инфекция, болезнь Легга-Пертеса).

Рис. 16.                                                                   Рис. 17.

Врожденный вывих бедра и дисплазия

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Определение

Врожденный вывих или подвывих бедра (дисплазия тазобедренного сустава) — один из наиболее распространенных пороков развития у новорожденного. Заболевание начинает развиваться с первых дней жизни и обычно рано диагностируется. Для врожденного вывиха бедра характерны незначительные проявления в самом начале, неуклонное прогрессирование и полное разрушение тазобедренных суставов при отсутствии своевременного лечения.

Тазобедренный сустав является точкой соединения тазовой и бедренной кости. Сустав образуется путем вхождения головки бедренной кости в чашеобразную вертлужную впадину тазовой кости, что делает его многоосным, то есть способным осуществлять движение во многих направлениях, включая круговое вращение. При врожденной неразвитости (неполноценности) этого сустава двигательная активность оказывается ограниченной вплоть до полной невозможности самостоятельного передвижения.

Вывих затрагивает все элементы сустава: вертлужную впадину, головку бедренной кости с окружающими мышцами, связками, суставной сумкой и не дает правильно и достаточно развиться тканям сустава. Патология чаще поражает один сустав, но в 20% случаев встречаются и двусторонние вывихи.

Врожденный вывих бедра относится к наиболее распространенной и тяжелой патологии опорно-двигательного аппарата у детей и подростков.

Причины появления врожденного вывиха бедра

Основной и, по сути, единственной причиной врожденного вывиха бедра является дисплазия тазобедренного сустава — врожденная неполноценность сустава, создающая предпосылки для возникновения вывиха. Строго говоря, дисплазия тазобедренного сустава — это не вывих бедра, однако на практике эти два термина употребляют как синонимы.

К факторам, способствующим реализации анатомических предпосылок к вывиху бедра у ребенка, относят недоразвитие вертлужной впадины и слабость связочно-мышечного аппарата тазобедренного сустава. Дисплазия приводит к тому, что тазобедренный сустав не справляется с положенными нагрузками, что приводит к выпадению (вывиху) головки бедренной кости из вертлужной впадины.

В процессе разобщенного сосуществования элементов тазобедренного сустава происходит увеличение степени их недоразвития, что только усиливает смещение головки бедра.

Чем длительнее существует вывих, тем более неблагоприятный прогноз заболевания.

Классификация заболевания

По Международной классификации болезней 10-го пересмотра различают:

Q65.0 – врожденный вывих бедра односторонний;
Q65.1 – врожденный вывих бедра двусторонний.

Выраженность внешних признаков во многом зависит от формы или стадии, которую приобрело заболевание. Выделяют три степени врожденного вывиха бедра:

Предвывих — головка бедренной кости занимает корректное положение в вертлужной впадине, но дальнейшее правильное развитие сустава невозможно из-за имеющейся дисплазии.

Подвывих — головка бедренной кости все еще располагается в области вертлужной впадины, но занимает неправильное положение, что осложняет двигательную активность и делает невозможным дальнейшее правильное формирование сустава.

Вывих — головка бедренной кости находится за пределами вертлужной впадины, иногда — с повреждением тканей сустава.

Симптомы врожденного вывиха бедра

Важно не пропустить те симптомы, которые указывают на наличие у детей дисплазии тазобедренного сустава и/или врожденного вывиха бедра. К таким симптомам можно отнести:

• асимметрию кожных складок — при укладывании ребенка на живот наблюдается асимметрия расположения подколенных, паховых и/или ягодичных складок;
• наружную ротацию ноги — стопа ребенка повернута наружу, что особенно заметно во время сна;
• укорочение ноги — при укладывании ребенка на спину с выпрямленными ножками заметно, что одна нога короче другой;
• ограничение отведения ноги — при попытке отвести ногу ребенка в сторону (во время купания или переодевания) ощущается заметное «сопротивление», в то время как другая нога (при одностороннем вывихе) отводится свободно;
• симптом «щелчка» — при попытках приведения бедра к животику ребенка в тазобедренной области слышится характерный щелчок.

При наличии любого из перечисленных симптомов необходимо показать ребенка врачу, чтобы как можно скорее поставить диагноз и приступить к лечению.

Диагностика врожденного вывиха бедра

Для своевременного обнаружения врожденного вывиха бедра необходим осмотр ортопеда в первые дни жизни, причем с обязательным проведением ультразвукового исследования тазобедренных суставов. УЗИ позволяет уточнить соотношения в суставе с учетом хрящевых частей впадины и головки бедра.

Повторный осмотр аналогичным образом выполняют на третьем месяце жизни или раньше — при наличии подозрения на наличие патологии.

Рентгенологический метод является информативным в возрасте не ранее 3 месяцев, когда эффективность лечения при выявлении патологии уже снижается. Для контроля состояния суставов в процессе лечения выполняются контрольные рентгенограммы.

Компьютерно-томографическое исследование позволяет уточнить изменения структуры и пространственного положения компонентов сустава.

Магнитно-резонансную томографию назначают только в очень сложных случаях, поскольку у детей процедура требует наркоза.

Клиническая картина заболевания бывает стертой, поэтому посещать детского ортопеда на первом году жизни ребенка нужно обязательно.

Лечение врожденного вывиха бедра

Лечение подбирается индивидуально для каждого маленького пациента и зависит от возраста, веса, клинической и рентгенологической картины. Лечение, как правило, комплексное и длительное — от нескольких месяцев до года.

Основная задача консервативной терапии заключается в правильном сопоставлении и фиксации головки бедренной кости в вертлужной впадине с целью обеспечения правильного формирования сустава в дальнейшем.

• Широкое пеленание – две пеленки прокладывают между ножек младенца, придавая положение сгибания и отведения в тазобедренных суставах, а третьей фиксируют ножки, что позволяет сохранять положение разведения и сгибания под углом 60-80°.
• Подушка (шина) Фрейка – специальное ортопедическое приспособление, которое размещается и закрепляется между ногами ребенка, что позволяет зафиксировать бедра в отведенном положении под требуемым углом (90⁰ и более). Ношение шины Фрейка показано детям в возрасте до 1 года при предвывихе или подвывихе бедра, чтобы обеспечить правильное формирование тазобедренного сустава в случае подтвержденной дисплазии. При полном вывихе тазобедренного сустава изделие противопоказано.
• Мягкие стремена Павлика являются самым щадящим для тазобедренного сустава и самым удобным для ребенка и родителей ортопедическим изделием, рассматривается как золотой стандарт детской ортопедии. Оно используется для вправления и фиксации врожденного вывиха тазобедренного сустава в функционально выгодном положении до полного созревания сустава.
• Функциональные жесткие гипсовые повязки накладывают при высоком вывихе бедра у детей раннего возраста, нелеченных подвывихах у детей 1-1,5 лет с наличием приводящей контрактуры мышц бедра.
• Отводящие шины могут быть применены для полной стабилизации сустава. Для детей в возрасте старше 1 года показано ношение отводящих ортезов по Джону и Корну – специальных устройств, которые не позволяют ребенку свести ноги вместе, но одновременно оставляют возможность самостоятельной ходьбы. Такие ортезы носят и при предвывихе или подвывихе бедра, а также в послеоперационный период для корректной реабилитации.

Оптимальный возраст для начала консервативного лечения — первые дни жизни ребенка. Если патология была обнаружена после достижения малышом 1-2 лет или при явном вывихе бедра, то эффективность бандажирования существенно снижается, поэтому врачи рекомендуют оперативное вмешательство.

Хирургическое вмешательство назначают детям старше 12-24 месяцев в случае безрезультатности или бесперспективности (по мнению лечащего врача) консервативной терапии, а также при наличии полного вывиха бедра. В послеоперационный период ребенку показано ношение отводящих ортезов, иногда на длительный срок — до 12 месяцев.

Нужно понимать, что врожденный вывих бедра — это не простой травматический вывих, а следствие неполноценности самого тазобедренного сустава.

Осложнения

Необходимо помнить, что вовремя не вылеченные и не долеченные дисплазии, вывихи и подвывихи бедра могут привести к хромоте и инвалидности. В запущенных случаях речь нередко идет только об устранении болевого синдрома и восстановлении способности опираться на ногу.

Если своевременно не устранить дисплазию, то у ребенка могут развиться остеохондроз, сколиоз, нарушение осанки, коксартроз, плоскостопие, укорочение одной ноги, неоартроз, асептический некроз головки бедренной кости и инвалидность.

Возникновение рецидивов вывихов и подвывихов бедра чаще всего связано с ранним прекращением скелетного вытяжения и преждевременной нагрузкой на поврежденную конечность. Это влечет за собой неблагоприятные последствия, резко нарушающие статико-динамическую функцию конечности, и требует нередко длительного, тяжелого и упорного восстановительного лечения. Эндопротезирование тазобедренного сустава позволяет успешно решать проблемы, но проведение такой операции возможно лишь у взрослых пациентов с уже сформировавшимся скелетом.

Профилактика врожденного вывиха бедра

Обязательным является ортопедическое обследование новорожденных. Нельзя туго пеленать ребенка, насильственно выпрямлять ножки, преждевременно ставить малыша на ноги.

Головка бедра состоит из хрящевой ткани. Ядро окостенения находится внутри головки бедра и, постепенно увеличиваясь, оно как бы армирует ее изнутри и придает структуре стабильность при осевой нагрузке. При отсутствии ядра окостенения любая осевая нагрузка на бедро приводит к его деформации, вследствие чего может развиться подвывих и далее — вывих бедра. Соответственно, если ядро окостенения не развивается или развивается с задержкой, строго запрещены любые осевые нагрузки: стоять, а тем более – ходить нельзя.

На формирование ядер окостенения влияет, в первую очередь, активность. Рекомендуется ежедневно делать с ребенком гимнастику сразу после рождения. Это должна быть обычная, статическая нагрузка, когда ребенок лежит, а мама разводит его ручки и ножки. Категорически не рекомендуют «динамическую гимнастику» — комплекс упражнений, в котором ребенка крутят, вертят, раскачивают, вращают за руки и ноги и пр. С 2,5 месяцев ребенку можно и даже нужно посещать бассейн.

При своевременно начатом лечении удается полностью устранить врожденный вывих бедра или даже предупредить его развитие, если дисплазия была обнаружена в младенческом возрасте. После первых 3-4 месяцев жизни ребенка прогноз успешности консервативного лечения ухудшается, а необходимый курс терапии занимает гораздо больше времени.

Источники:

1. А.Г. Баиндурашвили, С.Ю. Волошин, А.И. Краснов Врожденный вывих бедра у детей грудного возраста. Клиника, диагностика, консервативное лечение и реабилитация. Санкт-Петербург, СпецЛит, 2016, 103 С.
2. Лечение высокого врожденного вывиха бедра у детей младшего возраста. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация ассоциация травматологов-ортопедов России, Москва, 2014.
3. Камоско М.М., Познович М.С. Консервативное лечение дисплазии тазобедренных суставов. Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. Том II. Выпуск 4. 2014. С. 51-60.

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Симптомы, диагностика и лечение вывиха бедра

В этом обзоре обсуждаются непреднамеренные травмы при вывихе бедра. Для получения информации о смещении бедра у детей и подростков см. Дисплазия тазобедренного сустава. Для получения информации о хирургической технике коррекции вывиха бедра см. Хирургический вывих бедра.

Травматический вывих бедра — это когда подушечка тазобедренного сустава выталкивается из суставной впадины. Эта травма чаще всего возникает во время автомобильного столкновения или падения с сильным ударом, производственной травмы или спортивной травмы, особенно тех, которые также приводят к переломам ноги или таза.Вывих бедра может привести к серьезным долговременным изнурительным проблемам, особенно если он серьезный или не лечится в течение нескольких часов после возникновения. Если человек испытывает какое-либо сильное воздействие, которое приводит к серьезной боли в бедре или боли в паху, ноге или даже колене, он или она должны быть осмотрены ортопедом, чтобы определить, есть ли вывих бедра.

Анатомия тазобедренного сустава

Тазобедренный сустав шаровидный. Шарик в верхней части бедренной кости (бедренной кости) называется головкой бедренной кости.Гнездо, называемое вертлужной впадиной, является частью таза. Мяч вращается в гнезде, позволяя ноге двигаться вперед, назад и в стороны. Гладкий хрящ образует шар и лунку, помогая им скользить вместе и закрепляя сустав.

При большинстве вывихов бедра головка бедренной кости вытесняется из вертлужной впадины назад (задний вывих). Реже смещенный шарик выталкивается вперед от таза (передний вывих).

Рентгенография: переднезадний (спереди назад) вид таза. Задний вывих левого бедра
(стрелка). Правое бедро находится в естественном положении.

Вывих бедра очень болезнен и может вызвать разрывы или деформации соседних кровеносных сосудов, нервов, мышц, связок и других мягких тканей. Наиболее серьезными осложнениями, связанными с вывихом бедра, являются аваскулярный некроз (отмирание кости) и повреждение седалищного нерва. Седалищный нерв проходит от нижней части спины до верхней части бедра, а затем разделяется на большеберцовый и общий малоберцовый нервы, которые обеспечивают движение лодыжек и пальцев ног.Значительное повреждение этих нервов может ограничить подвижность человека, иногда навсегда.

Диагностика

Чтобы диагностировать вывих бедра или другой источник боли в бедре, ортопед проведет физический осмотр и назначит визуализацию бедра в виде рентгена, МРТ и / или компьютерной томографии.

Лечение

Нехирургическое уменьшение путем манипуляции: Обычно ортопед может просто протолкнуть мяч рукой, пока пациент находится под наркозом. Однако, если визуализация выявляет переломы или значительные повреждения мягких тканей, кровеносных сосудов или нервов, может потребоваться ортопедическая операция.

Вывих бедра после полной замены бедра

Вывихи бедра у людей, перенесших полную замену бедра (THR), относительно нечасты среди здоровых людей, которые соблюдают меры предосторожности, предусмотренные их хирургом-ортопедом и физиотерапевтом. Но более высокая частота вывихов встречается у некоторых пациентов с заменой тазобедренного сустава: пожилые люди, люди с другими физическими недостатками, те, у кого была THR после перелома бедра или после других операций на бедре, а также у тех, у кого был один или несколько вывихов бедра до THR. (например, если мышцы и связки вокруг бедра были повреждены из-за предыдущего вывиха и в результате ослабли).Если у пациента возникают множественные вывихи после THR, он или она обычно являются хорошим кандидатом на повторную операцию на бедре.

Рентгеновский снимок полностью замененного имплантата бедра смещенным,
, где мяч был вытеснен из лунки.

Назад в игру Истории пациентов

Обзор типов, причин и лечения

Abstract

Предпосылки:

Вывих бедра — хорошо описанное событие, которое происходит в сочетании с высокоэнергетической травмой или после операции после полной замены тазобедренного сустава.

Методы:

В этом обзоре обсуждаются и проиллюстрированы типы, причины и методы лечения вывиха бедра, с особым акцентом на оценке, лечении и осложнениях вывиха после тотального эндопротезирования бедра.

Результат:

Вывихи бедра обычно классифицируются в соответствии с направлением вывиха головки бедренной кости, передним или задним, и лечатся специальными методами репозиции. Обычно закрытая репозиция — это метод начального лечения, обычно применяемый в отделении неотложной помощи.Бигелоу впервые описал закрытое лечение вывиха бедра в 1870 году, и с тех пор было предложено множество методов репозиции. Каждый метод имеет уникальные преимущества и недостатки. Передний вывих бедра обычно сокращается за счет вытяжения в линию и наружного вращения, когда ассистент надавливает на головку бедра или тянет бедро в сторону, чтобы помочь вправление. Задний вывих бедра является наиболее распространенным типом и может быть уменьшен путем продольной тракции бедра с внутренней ротацией.

Заключение:

Пациенты с вывихом бедра должны пройти тщательное диагностическое обследование, а лечащий врач должен хорошо разбираться в различных способах лечения травмы и возможных осложнений. Своевременная оценка и лечение, включая распознавание потенциальных осложнений, необходимы для достижения наилучшего результата для пациента.

Ключевые слова: Вывих , бедра , редукция , полная артропластика тазобедренного сустава

ВВЕДЕНИЕ

Анатомия

Бедро представляет собой шаровидный сустав, который по своей природе стабилен благодаря своей костной геометрии и крепкие связки, позволяющие противостоять значительному увеличению механических нагрузок.Анатомические компоненты, способствующие стабильности бедра, включают глубину вертлужной впадины, верхней губы, суставной капсулы, опоры мышц и окружающих связок. ¹ Основные связки, стабилизирующие сустав от направленных сил, включают подвздошно-бедренную связку, расположенную спереди, и седалищно-бедренную связку, расположенную сзади. Поскольку передние связки прочнее, травма бедра при обнаружении обычно проявляется в виде заднего вывиха (90% случаев). ^2,3 Динамическая опора для мышц включает прямую мышцу бедра, ягодичные мышцы и короткие внешние вращатели. ³ Понимание сосудистой сети важно, потому что травма бедра может сместить головку бедренной кости и нарушить кровоснабжение, что приведет к аваскулярному некрозу (АВН). Ветви от внешней подвздошной артерии образуют кольцо вокруг шейки бедра, при этом латеральная огибающая бедренная артерия проходит вперед, а медиальная огибающая бедренная артерия — кзади. ¹ Основным кровоснабжением головки бедренной кости является медиальная огибающая бедра артерия. ^2-5

Причины

Вывих бедра можно разделить на врожденный и приобретенный.Врожденные вывихи являются результатом физиологического положения плода в утробе матери, прижатого к брюшной стенке матери, с дополнительным компонентом задней силы, действующей на диспластический тазобедренный сустав при сгибании. ⁶ Оба фактора вместе приводят к частичному или полному вывиху у новорожденного; однако эта тема выходит за рамки данной статьи. Приобретенные вывихи бедра — это либо собственные вывихи, либо вывихи после тотальной замены бедра (). ^3,7-10 Большинство естественных вывихов бедра возникает в результате дорожно-транспортных происшествий. ⁴ В типичном сценарии пациент сидит, согнув бедро, и при ударе бедро ударяется о приборную панель, передавая на сустав направленную назад силу и вызывая задний вывих. ^4,11 Наиболее частым приобретенным вывихом является вывих бедра, который возникает в течение первых 3 месяцев после полной замены бедра. ¹² Этот сценарий возникает, когда пациент достигает крайних значений диапазона движений протеза и шейка бедренной кости переключается на вертлужную чашку, позволяя головке бедренной кости выйти из вертлужной впадины.К другим распространенным состояниям, которые могут привести к послеоперационным вывихам, относятся слабость или несостоятельность мягких тканей, окружающих тазобедренный сустав (например, ревизия), неправильное расположение компонентов протеза и нервно-мышечные расстройства (например, болезнь Паркинсона). ⁹

Рентгеновские снимки иллюстрируют вывих бедра после протезирования (слева) и собственный вывих бедра (справа).

Факторы, предрасполагающие к вывихам бедра, продолжают расти. ^2,10,13,14 В отчете Национальной администрации безопасности дорожного движения за 2014 год отмечено более двух.3 миллиона травм, связанных с автотранспортными средствами, произошло преимущественно среди молодых водителей, что на 1,1% больше, чем в 2013 году. ¹⁵ Итоговое исследование 1982 года, проведенное Ву и Морри, показало, что частота вывихов составляет 3,2% в более чем 10 000 первичных процедур тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. ¹⁶ Другие исследования показали, что частота вывихов достигает 10% при первичных процедурах и до 28% при повторных вмешательствах. ^10,12,17,18 По прогнозам, к 2030 году количество процедур увеличится на 174% при первичной замене тазобедренного сустава и на 137% при ревизии, что позволяет предположить, что количество пациентов с вывихами также может увеличиться. ^13,17 Оценка, лечение и осложнения вывихов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава являются основным направлением этого обзора.

ОЦЕНКА

Вывих бедра — это неотложная медицинская помощь, требующая срочного лечения, которую необходимо немедленно лечить, чтобы предотвратить необратимые осложнения. ^19,20 Из-за травматической природы травм бедра в естественных условиях, первые шаги в области жизнеобеспечения после травм имеют решающее значение для стабилизации травмированного пациента. Если травма низкоэнергетическая, все же следует провести полное обследование, чтобы исключить травмы с хрупкостью или сопутствующую травму.Полный анамнез и физикальное обследование позволят медицинскому работнику определить причину вывиха (после полной замены тазобедренного сустава или родной) и тип (задний или передний). ^2-4,21 Медицинское обследование имеет решающее значение при подозрении на вывих бедра. Травмы мягких тканей и ипсилатеральные повреждения нижних конечностей могут помешать успешной закрытой репозиции. Раннее распознавание этих сопутствующих травм важно, поскольку они могут усугубиться при закрытой репозиции. Также следует исключить травму ипсилатерального колена, потому что колено используется как рычаг для уменьшения бедра. ²²

Пациенты с задним вывихом имеют приведенную, согнутую, внутренне повернутую и укороченную конечность. Передний вывих бедра подразделяется на верхне-передний (лобковый) или нижне-передний (запирательный). ^7,23,24 Вывихи лонного типа возникают в результате отведения, разгибания и наружной ротации бедра. Вывихи обтураторного типа возникают в результате абдукции, сгибания и внешнего вращения бедра. ^4,7,25 У пациентов с передним вывихом может пальпироваться головка бедренной кости в бедренном треугольнике, в отличие от пальпируемой головки бедренной кости в ягодичной области с задним вывихом. ²

Оценка собственного вывиха

Высокоэнергетическая травма может вызвать вторичные травмы, поэтому после анамнеза и физического состояния медработник должен пройти нервно-сосудистое обследование перед попыткой закрытой репозиции. В редких случаях наиболее частыми нервными осложнениями, связанными с задним вывихом бедра, являются повреждение седалищного нерва (10% случаев) и, реже, повреждение малоберцовой ветви и пояснично-крестцового корешка. ^2,3,5,26 Чтобы проверить повреждение седалищного нерва, проверьте, не нарушено ли тыльное сгибание голеностопного сустава и пальцев стопы. ⁵ Нервно-сосудистые осложнения, связанные с передним вывихом, также редки, но включают повреждение бедренного нерва, артерии и вены. ^2,3,5

Визуализация имеет решающее значение для подтверждения диагноза и исключения потенциальных переломов. Практически во всех случаях вывих можно подтвердить с помощью переднезаднего (AP) рентгеновского снимка бедра, но если результат нечеткий, могут быть выполнены дополнительные рентгеновские снимки (боковая часть лягушачьей ноги, поперечная поперечная плоскость, вид Юдета). брал по мере надобности. ^2,5 AP-изображение не только подтверждает причину и тип вывиха, но также может выявлять признаки травмы поясницы и переломов вертлужной впадины.Обычно головки бедренной кости обеих конечностей должны быть одинакового размера и конгруэнтны в пределах вертлужной впадины. ⁵ На рентгеновском снимке переднего отдела позвоночника задний вывих показывает меньшую головку бедренной кости в вертлужной впадине, поскольку кость расположена дальше от источника рентгеновского излучения и ближе к пленке. Для подтверждения этого вывода следует использовать вид сбоку. ² При переднем вывихе головка бедренной кости кажется больше, чем непораженное бедро, потому что кость расположена ближе к источнику рентгеновского излучения и дальше от пленки. ³ Для подтверждения репозиции необходимо сделать рентгенограмму после восстановления, а затем выполнить компьютерную томографию (КТ) на разрезах от 1 до 3 мм через таз, чтобы показать концентрическую репозицию. ^2,3 КТ также обнаружит любые незакрепленные фрагменты и скрытые переломы, особенно головки или шейки бедренной кости. ^2,27 Магнитно-резонансная томография (МРТ) использовалась в дополнение к компьютерной томографии; однако экономическая эффективность МРТ и ее способность идентифицировать небольшие костные фрагменты обсуждаются. ^2,28

Оценка послеоперационного ортопедического вывиха

Вывих после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава обычно является результатом низкоэнергетической травмы; однако возникают высокоэнергетические дислокации, которые требуют более детального вторичного обследования. При протезировании вывиха требуется срочная медицинская помощь. ²⁹ Хотя протокол лечения послеоперационных вывихов еще не стандартизирован, в отчете Dargel et al за 2014 г. представлен комплексный алгоритм лечения. ¹² Ряд факторов риска, связанных с пациентом и операцией, может быть связан с послеоперационными вывихами. Время, прошедшее после первичной / ревизионной процедуры полной замены тазобедренного сустава, может сообщить врачу, если провоцирующим фактором было недостаточное заживление мягких тканей или неправильное положение протеза (ранние вывихи) или износ протеза (поздние вывихи). Информация, необходимая для подробного анамнеза, включает в себя, когда пациенту была проведена замена тазобедренного сустава, какой подход был использован, как произошел вывих, количество предыдущих вывихов и соблюдение пациентом послеоперационных ограничений диапазона движений. ⁸ Кроме того, важны вопросы о медицинских состояниях (например, болезни Паркинсона, рассеянном склерозе, алкоголизме) и предыдущих операциях, потому что каждое состояние является потенциальным фактором риска, который может вызвать вывихи из-за мышечной слабости и дисбаланса. ²⁹ Во время физического осмотра врач должен оценить сосудисто-нервный статус, а также внешний вид пораженной конечности и рубцов после хирургического разреза, которые могут предупредить врача об используемом подходе. Хорошей практикой является вызов культур, поскольку нераспознанная инфекция могла вызвать нестабильность и дислокацию. ^12,29

Диагностическая визуализация тотального эндопротезного вывиха бедра начинается с переднезаднего и поперечного бокового рентгеновского снимка бедра. ^8,29 Положение бедренного компонента и вертлужной впадины, а также наклон, наряду с изменениями смещения и длины ноги, помогут направить начальное лечение через закрытое репозиционирование. ⁸ Другие важные факторы включают размер головки бедренной кости и тип протеза, которые, как было установлено, играют важную роль в скорости вывиха.Исследование, проведенное в 2005 году и включившее более 20 000 тотальных замен тазобедренного сустава, показало, что частота вывихов значительно снизилась при использовании головки бедренной кости большего размера. ³⁰ При стратификации по размеру головки бедренной кости частота вывихов составила 3,6% для 28 мм, 4,8% для 26 мм и 18,8% для 22 мм. ⁸ Другие исследования отметили эффективность головок даже большего размера от 28 до 40 мм. ^31,32 Типы протезов включают ограниченные вкладыши и имплантаты с двойной подвижностью, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. ^33,34 Ограниченные вкладыши используются у некоторых пациентов для поддержания стабильности и обычно могут быть идентифицированы по дополнительному круглому металлическому кольцу на периферии полиэтиленовой вставки (). Проблема с этими протезами заключается в том, что при ограничении движения они имеют тенденцию катастрофически выходить из строя, а вывихи могут потребовать открытой репозиции или ревизии. Возможно закрытое сокращение; однако лечащий врач должен определить причину, по которой ограничение не сработало, что привело к вывиху.Нарушение ограничения может быть связано с неправильным расположением компонентов или износом имплантата, и то и другое может потребовать ревизии. ³⁵ Имплантаты с двойной подвижностью — это относительно новые компоненты (представленные в 2009 году) в США, которые обеспечивают дополнительный диапазон движений тазобедренного сустава до импинджмента и последующего вывиха. ¹⁴ Имплантаты фиксированной головки бедренной кости обычно имеют одну точку сочленения, небольшую металлическую / керамическую головку бедренной кости внутри вертлужного компонента. В имплантатах с двойной подвижностью задействованы две точки сочленения: первая точка сочленения между небольшой металлической / керамической головкой бедренной кости внутри большей полиэтиленовой головки бедренной кости, а вторая точка сочленения с большей полиэтиленовой головкой бедренной кости и вертлужным компонентом. .Когда малая головка бедренной кости достигает предела своего диапазона движений, большая головка бедренной кости будет двигаться, что позволяет увеличить диапазон движений до удара (). ^14,35,36 Однако из-за дополнительной опоры по сравнению с полной заменой тазобедренного сустава с фиксированной опорой может возникнуть уникальный вывих, известный как внутрипротезный вывих (IPD) (). ^14,35 При IPD большая полиэтиленовая головка бедренной кости отделяется от головки меньшей бедренной кости. ^35,36 Рентгеновские снимки после восстановления могут показать, что кажется успешным; однако при IPD головка бедренной кости эксцентрично расположена в вертлужной впадине, и тщательная оценка выявляет ореол в мягких тканях, представляющий диссоциированный полиэтилен ().Открытая ревизия необходима для лечения IPD. Раннее лечение необходимо, поскольку возникнет нестабильность из-за неправильного сочленения маленькой металлокерамической головки бедренной кости на гораздо большей вертлужной чашке, а металлическая / керамическая головка бедренной кости повредит вертлужную чашку, что потребует ее ревизии. ³⁵

Рентген показывает ограниченный вкладыш при полной замене тазобедренного сустава. Обратите внимание на металлическое кольцо в полиэтилене, удерживающее головку бедренной кости внутри вертлужной впадины.

(A) Компоненты имплантата с двойной подвижностью включают небольшую центральную металлическую или керамическую головку, соединенную с большей полиэтиленовой головкой внутри вертлужной впадины.(B) Рентген показывает вывихнутую и несвязанную полиэтиленовую головку в мягких тканях пациента. Черные стрелки, ограничивающие «знак пузыря», указывают на полиэтиленовую головку.

Новым явлением у пациентов, которым была проведена замена тазобедренного сустава, а затем была операция поясничного спондилодеза, является вывих, который возникает из-за изменения наклона крестца и наклона таза. Это изменение может привести к относительной ретроверсии вертлужной впадины и нестабильности бедра. При позднем вывихе необходимо обследовать поясничный отдел позвоночника. ^37,38

ЛЕЧЕНИЕ

Как упоминалось ранее, все типы вывиха бедра требуют срочной помощи и требуют немедленного лечения. Между презентацией и сокращением должно пройти не более 6 часов. Могут потребоваться необратимые осложнения и инвазивные процедуры, если бедро не будет уменьшено в течение 6-часового окна. ^2-4 При отсутствии каких-либо противопоказаний, таких как переломы, IPD или ипсилатеральная травма колена, своевременное закрытое вправление обычно может быть выполнено при достаточной седации в отделении неотложной помощи. ^3,34

Родные вывихи являются наиболее чувствительными ко времени вывихами, так как длительный вывих родного бедра может иметь пагубные последствия для головки бедренной кости (АВН) и хондральной поверхности (хондролиз). ^3,4 Из-за возможности перелома, если мышцы пациента остаются активными, Фрайманн и др. Рекомендуют седативные препараты в сознании, чтобы уменьшить травму бедра и сократить время до достижения сокращения. ³⁹ С другой стороны, в многочисленных исследованиях было доказано, что введение внутривенных, общих или региональных седативных средств снижает количество осложнений и упрощает способы их уменьшения. ^{2,4,7,8,34,39}

При послеоперационном тотальном эндопротезном вывихе бедра, если компоненты протеза расположены надлежащим образом, у большинства пациентов (67%), которым была проведена успешная закрытая репозиция, не будет повторного вывиха. ⁸ Для правильного расслабления мышц и снижения риска травмирования пациента или врача требуется адекватная седация. ^7,34 Адекватная седация также снижает риск повторных попыток закрытой репозиции, которые могут повредить протез или травмировать пациента. ³

Бигелоу впервые описал закрытое лечение вывиха бедра в 1870 году, и с тех пор было предложено множество методов репозиции. ⁷ Поскольку методы закрытой репозиции требуют размещения пациента в разных положениях (например, лежа на животе, лежа на спине, в положении лежа на боку), выбор техники должен свести к минимуму дальнейшие травмы во время обращения. Хотя владение каждой техникой не является обязательным, овладение несколькими методами поможет гибкости лечения, когда один подход не работает. ^2,7 Задний и передний методы репозиции описаны и проиллюстрированы ниже.

Закрытое вправление при вывихах заднего отдела позвоночника

Маневр Аллиса : Пациент находится в положении лежа на спине, врач стоит над пациентом. Врач применяет линейное вытяжение к ипсилатеральной ноге, сгибая ипсилатеральное колено до 90 °, в то время как ассистент стабилизирует таз относительно носилок для противодействия. Плавное разгибание ипсилатеральной ножки с внешней ротацией по мере уменьшения бедра позволяет головке бедренной кости войти в вертлужную впадину.Слышимый звук или «лязг» слышен при успешном подавлении (). ^4,7,40

Маневр Бигелоу : Когда пациент находится в положении лежа на спине, врач одной рукой обхватывает ипсилатеральную конечность у лодыжки, а свободную руку кладет за колено. Ассистент прикладывает направленную вниз силу к передней верхней подвздошной ости для противодействия. Врач применяет линейное продольное вытяжение, сгибая колено пациента до 90 °. Когда конечность сокращается, врач осторожно разгибает, отводит и вращает наружу, чтобы головка бедренной кости сместилась в вертлужную впадину.Врачи должны стоять на краю кровати при выполнении этого маневра для повышения безопасности (). ^2,7,41

Маневр Лефковица : Пациент находится в положении лежа на спине, а врач стоит сбоку от пораженной конечности. Врач помещает согнутое колено под ипсилатеральное колено пациента в подколенной ямке, а ступню — на носилки. Когда колено пациента согнуто над ногой врача, врач прикладывает легкую направленную вниз силу к ноге, пока бедро не опустится (). ^7,42

Метод капитана Моргана : Пациент лежит на спине, врач стоит на стороне поражения. Таз фиксируется и стабилизируется относительно носилок. Бедро и колено пациента сгибаются под углом 90 °, и врач помещает его / ее согнутое колено под ипсилатеральное колено в подколенной ямке. Врач обхватывает ипсилатеральную лодыжку одной рукой и помещает свободную руку под ипсилатеральное колено, прикладывая восходящую силу путем подошвенного сгибания стопы, пока бедро не опустится.Хотя этот маневр похож на маневр Лефковица, маневр капитана Моргана использует стабилизацию таза относительно носилок и свободной руки под ипсилатеральным коленом (). ^7,43

East Baltimore Lift : Пациент лежит на спине. Врач становится на пораженную сторону, а ассистент — на противоположной стороне. Ипсилатеральная конечность согнута так, что бедро и колено находятся под углом 90 °. Когда врач и ассистент смотрят на изголовье кровати, оба кладут одну руку под колено ипсилатерального бедра, засовывая руки под подколенную ямку и кладя руки на плечи друг друга.Когда врач стабилизирует таз свободной рукой, второй помощник прикладывает направленную вниз силу, в то время как врач и первый помощник прикладывают направленную вверх силу, разгибая колени. По мере уменьшения конечности врач может также применить приведение, отведение, внутреннюю и внешнюю ротацию, используя ипсилатеральную лодыжку. Если доступно только 2 человека, эту технику все же можно выполнить. Врач использует руку, ближайшую к ипсилатеральному бедру пациента, как опору, а другую руку — за ипсилатеральную ногу.Ассистент стабилизирует таз, помогая врачу применить прямую тракцию к ипсилатеральной конечности, разгибая ноги до тех пор, пока бедро не уменьшится (). ^7,44

Маневр Говарда : Пациент лежит на спине, врач и ассистент стоят на пораженной стороне. Ипсилатеральное бедро согнуто на 90 °. Ассистент обхватывает бедро и прикладывает силу бокового вытяжения. Второй помощник стабилизирует таз, в то время как конечность сокращается. Если второй ассистент недоступен, первый ассистент стабилизирует таз, поскольку врач держит ипсилатеральную голень за колено.Врач применяет линейное вытяжение с внутренним и внешним вращением до тех пор, пока бедро не уменьшится (). ^7,45

Метод бокового вытяжения : Когда пациент лежит на спине, ассистент оборачивает ткань или свои руки вокруг ипсилатеральной внутренней стороны бедра пациента. Врач прилагает продольную силу вдоль бедренной кости с вытянутым коленом, в то время как ассистент натягивает ткань, чтобы применить боковую тягу. По мере того, как конечность сокращается, при необходимости можно использовать внутреннюю ротацию (). ^7,46

Метод совмещения : Пациент лежит на спине у края носилок, ипсилатеральное бедро согнуто на 90 °. Врач кладет колено пациента на его / ее плечи и, используя плечо в качестве точки опоры, прикладывает нисходящую силу к большеберцовой кости для создания направленной вперед силы на бедро, пока она не уменьшится (). ^7,47

Техника Талсы / Метод Рочестера / Техника Уистлера : Пациент лежит на спине, врач стоит на пораженной стороне, сгибая противоположное колено на 130 °.Врач помещает свою руку под ипсилатеральное колено, чтобы нога сгибалась над предплечьем, и этой же рукой обхватывает противоположное колено. Свободной рукой врач фиксирует ипсилатеральную лодыжку против носилок и применяет тягу вниз, используя лодыжку вместе с внутренним и внешним вращением, пока бедро не уменьшится (). ^{7,21,46,48,49}

Маневр Скоффа : Пациент находится в положении лежа на боку ипсилатеральной конечностью вверх.Врач становится лицом к пациенту. Конечность подвергается сгибанию бедра 90 °, внутреннему вращению 45 °, приведению 45 ° и сгибанию колена 90 °. Боковое вытяжение обеспечивается, когда ассистент отклоняется назад на уровне бедра. Затем врач пальпирует выступ в ягодичной области и толкает вывихнутую головку бедренной кости, пока бедро не уменьшится (). ^7,50

Гравитационный маневр Стимсона : Пациент лежит на животе, бедро и колени согнуты на 90 ° над краем носилок.С помощником, стабилизирующим таз, врач удерживает ипсилатеральное колено и лодыжку и оказывает давление вниз на конечность дистальнее колена, пока конечность не опустится. Врач может применить внутреннюю и внешнюю ротацию для облегчения репозиции. С этой техникой следует соблюдать осторожность, так как пациенту, находящемуся под воздействием седативных средств, в положении лежа на животе необходимо постоянно контролировать его / ее дыхательные пути. Необходимо соблюдать дополнительные меры предосторожности, чтобы пациент не упал с носилок (). ^4,7,51

Маневр тяги-противодействия : Этот метод является модификацией маневра бокового уменьшения Скоффа и требует 2 человек. Пациент находится в положении лежа на боку ипсилатеральной конечностью вверх. Ассистент перемещает пораженную конечность на 90 ° сгибания бедра, внутреннее вращение на 45 °, приведение на 45 ° и сгибание колена на 90 °. Используя больничные простыни, завязанные в петлю, ассистент вставляет петлю и протягивает ремешок через пах пациента и над гребнем подвздошной кости.Вторую петлю помещают позади ипсилатерального колена, и врач стоит в петле. Врач обеспечивает боковое вытяжение вдоль бедренной кости, отклоняясь назад, используя свои свободные руки для манипуляций с нижней конечностью. Одновременно ассистент откидывается назад, чтобы обеспечить боковую тягу к петле, а пятками рук надавить на деформацию ягодичной области до тех пор, пока бедро не уменьшится (). ^7,52

Метод сгибания-приведения : Когда пациент лежит на спине, врач становится на контралатеральной стороне и поднимает ипсилатеральную ногу до 90 ° сгибания и максимального приведения. Врач применяет вытяжение вдоль бедра, в то время как ассистент стабилизирует таз и толкает головку бедра в вертлужную впадину, пока бедро не уменьшится (). ^7,53

Маневр стопы и опоры : Пациент лежит на спине, а врач сидит у изножья кровати.Чтобы снизить риск удара головки бедренной кости о верхний край вертлужной впадины во время репозиции, врач осторожно перемещает пораженную конечность до максимально допустимого сгибания, чтобы сместить вывихнутую головку бедренной кости в более заднее положение. У изножья кровати врач создает точку опоры, прижимая внутреннюю ступню к передней поверхности ипсилатеральной лодыжки и прикладывая внешнюю ступню к заднебоковой части бедра, чтобы нащупать смещение подошвой. Затем врач применяет продольную тракцию вдоль бедра, захватывая ипсилатеральное согнутое колено и отклоняясь назад, пока бедро не уменьшится.При необходимости можно применять внутреннее вращение, наклоняясь из стороны в сторону (). ^7,10

Техника Уодделла : Эта техника использует элементы маневров Аллиса и Бигелоу и модифицирована для защиты врача от напряжения спины во время репозиции. Для этой техники требуется 2 человека. С помощником, прижимающим таз пациента к носилкам, врач поднимается на носилки. Врач помещает ипсилатеральную ногу между ногами и помещает предплечье под колено, чтобы эта конечность могла согнуться через руку.Чтобы надежно зафиксировать конечность на месте, врач кладет предплечье на колени так, чтобы локоть находился на одном колене, а рука — на другом. Когда ипсилатеральное колено находится близко к груди врача, врач поворачивает бедро до сгибания 60 ° -90 °, а колено — до 90 °. Врач применяет тракцию к бедренной кости, отклоняясь назад, используя ступни в качестве оси и продолжая, пока конечность не уменьшится, используя приведение и внутреннее вращение, наклоняясь по мере необходимости (). ⁷

Авторы предпочитают использовать методику Waddell для закрытой репозиции задних вывихов.Этот метод снижает нагрузку на спину лечащего врача, следуя принципам Администрации по охране труда и здоровья, согласно которым тяжелый груз должен находиться близко к телу и использовать ступни в качестве рычага для натяжения на ноге и бедре пациента. Кроме того, этот метод позволяет лечащему врачу оставаться на низком уровне и сохранять устойчивость, пока пациент находится на носилках.

Закрытая репозиция при переднем вывихе

Техника закрытой репозиции при переднем вывихе требует небольшого изменения маневров, но лечение требует такого же вытяжения на линии бедра, разгибания бедра и внешнего вращения.Если не уменьшить вывихи запирательного типа, сгибание бедра невозможно, так как головка бедра опирается на переднюю поверхность таза. Мы не включили иллюстрации репозиции при передних вывихах, потому что они выполняются с той же установкой, что и задние вывихи. ^{7,24,25,37,54}

Метод разгибания ноги Аллиса : Пациент лежит на спине, и врач может либо подняться на носилки, либо встать на пораженную сторону. С помощником, стабилизирующим таз пациента, врач захватывает ипсилатеральное колено и применяет линейное вытяжение, пока бедро не уменьшится.При вывихах лонного типа требуется перерастяжение бедра для репозиции. ^7,24,40,54

Обратный метод Бигелоу : Пациент лежит на спине, врач одной рукой обхватывает ипсилатеральную конечность у лодыжки, а свободную руку кладет за колено. Тяга применяется в соответствии с деформацией, бедро сводится, вращается внутрь и разгибается. ^4,7 Если лазить на носилках нет необходимости, из соображений безопасности врача предпочтительнее стоять сбоку от носилок. ^7,41

Метод бокового вытяжения : Пациент лежит на спине, а ассистент обматывает тканью внутреннюю ипсилатеральную стороны бедра. Врач прикладывает продольную силу вдоль бедренной кости, в то время как ассистент натягивает ткань, чтобы применить боковую тягу при сокращении бедра. Внешнее вращение используется по мере необходимости, чтобы помочь в сокращении. ^4,46

Гравитационный метод Стимсона : Пациент лежит на животе, бедро и колени согнуты на 90 ° над краем носилок.С помощником, стабилизирующим таз, врач удерживает ипсилатеральное колено и лодыжку и оказывает давление вниз на конечность дистальнее колена, пока бедро не опустится. Врач может применить внутреннюю и внешнюю ротацию для облегчения репозиции. С этой техникой следует соблюдать осторожность, так как пациенту, находящемуся под воздействием седативных средств, в положении лежа на животе необходимо постоянно контролировать его / ее дыхательные пути. Кроме того, необходимо следить за тем, чтобы пациент не упал с носилок. ^4,7,51 Поскольку вывихи лонного типа представляют собой гиперэкстензионные травмы, вправление у таких пациентов не может быть достигнуто из-за невозможности сгибания бедра. ^7,23

Открытая редукция

Если закрытая редукция не удалась, отображается открытая редукция. Показания к открытому репозиционированию включают в себя вывих бедра в течение длительного времени, невозможность безопасно достичь адекватной седации в отделении неотложной помощи, невправимые вывихи, переломы головки или диафиза бедренной кости, а также стойкую нестабильность или повторный вывих после лечения. ^9,55 Невправимые задний вывих бедра можно лечить с помощью доступа Кохера-Лангенбека, при котором хирург обращается к задним структурам вертлужной впадины, разграничивая заднюю верхнюю подвздошную ость, большой вертел и диафиз бедренной кости.Передний вывих бедра можно лечить с помощью доступа Смита-Петерсена или Уотсона-Джонса, при котором хирург получает доступ к передним структурам вертлужной впадины, разграничивая переднюю верхнюю подвздошную ость, большой вертел и диафиз бедренной кости. В случае протезного вывиха следует учитывать предыдущий хирургический доступ, а также осведомленность хирурга и его удобство. ^2,4,56

Осложнения после вывиха

Собственные вывихи имеют более высокий уровень осложнений, чем протезные вывихи из-за разницы в силе, необходимой для возникновения события. ^5,57,58 Из-за прочной стабильности нативного тазобедренного сустава требуется высокоэнергетическая травма (например, столкновение с автомобилем), чтобы вызвать нативный вывих тазобедренного сустава, и поэтому обычно наблюдается политравма в 95% случаев. пациенты. ^2,25,58,59 И наоборот, поскольку протезы бедра по своей природе менее стабильны, они могут быть смещены с помощью сил низкой энергии. ^5,58 Неблагоприятные последствия собственных вывихов включают переломы бедренной кости и вертлужной впадины, травмы колена, посттравматический артрит, паралич седалищного нерва, АВН и гетеротопическую оссификацию. ^2-4,58-60

При естественном вывихе бедра переломы головки бедренной кости встречаются реже, чем переломы вертлужной впадины, с частотой 5–15%. ^3,4 Переломы вертлужной впадины чаще всего возникают в результате заднего вывиха в результате травмы или методов закрытой репозиции, поскольку головка бедренной кости плотно прижимается к заднему краю вертлужной впадины. ^3,45,60 Частота переломов вертлужной впадины достигает 70%. ^2,60 Можно увидеть широкий спектр ипсилатеральных травм колена, особенно после собственных вывихов.Значительные травмы колена включают выпот (37%), ушиб кости (33%) и разрывы мениска (30%). ^19,22,58 Посттравматический артрит представляет собой наиболее частое отдаленное последствие простого нативного вывиха с частотой около 20%. ^2,3,56,57,59 Паралич седалищного нерва (малоберцовый компонент) является наиболее частой неврологической структурой, повреждаемой в результате растяжения нерва головкой бедренной кости во время вывиха или хирургического рубцевания. ^2-5,26,60 Сообщаемая частота паралича седалищного нерва составляет 10-15%. ^2,3,5,60 Поскольку эта травма также зависит от времени, задержка в восстановлении может необратимо нарушить функцию нерва, и пациенты могут увидеть только частичное восстановление. ^2,3,19,26 АВН может возникнуть в результате длительного вывиха после травмы или повторных попыток репозиции. ^2,19 Частота возникновения АВН после вывиха бедра составляет примерно 2–10%, с увеличением за последние 6 часов. ^{2,19,20,57,58} Гетеротрофная оссификация приводит к наличию кости в мягких тканях после неоднократных попыток закрытой репозиции. ^2,19 Частота гетеротрофной оссификации колеблется от 2,8% до 9%. ³

Неблагоприятные последствия вывиха протеза бедра требуют срочного вмешательства, но включают менее травматические побуждающие события, чем естественные вывихи. ^5,57,58 Эти осложнения включают повреждение протеза, повреждение мягких тканей, приводящее к дальнейшей нестабильности, IPD, перелом бедренной кости, травму колена и повреждение окружающих сосудисто-нервных структур. Однако, как правило, протезирование бедра проходит успешно и не приводит к возникновению нестабильности в будущем. ^2,3,19,58

РЕЗУЛЬТАТЫ ПОСЛЕ ДИСЛОКАЦИИ

Из-за высокой энергии естественного вывиха бедра они редко наблюдаются без сопутствующей травмы. ^58,60,61 Минимизация времени репозиции имеет решающее значение для предотвращения АВН головки бедренной кости. Если бедро уменьшено в течение 6 часов, частота АВН значительно снижается. ^2,4,19,56 Метаанализ АВН после травматического вывиха бедра в 2016 году показал, что если конечность сокращается через 12 часов, вероятность развития АВН составляет 5.В 6 раз больше по сравнению со снижением до 12 часов. ^{2,19,20,56,57} Рецидивирующие вывихи бедра после первоначального простого вывиха бедра редки, их частота составляет всего 1%. ²

Тотальный эндопротез бедра требует дополнительного лечения. Хотя время до репозиции не играет роли в АВН или хондролизе, поскольку сустав был заменен, минимизация времени до репозиции необходима из-за мышечной контрактуры. После успешной репозиции протеза бедра необходимо достичь баланса между иммобилизацией и защищенной мобилизацией. ⁴ Иммобилайзеры для коленного сустава или отводящие тазобедренные суставы могут использоваться для предотвращения нарушения пациентами мер предосторожности, связанных с их хирургическим доступом. ^8,62 При задних вывихах корсет должен ограничивать сгибание конечности до 90 ° и избегать внутреннего вращения и аддукции. При переднем вывихе фиксация и меры предосторожности должны ограничивать любое разгибание и внешнюю ротацию конечности. ⁸ Недостатком внешних фиксаторов является снижение комплаентности пациента из-за неудобства и громоздкости этих устройств.Тем не менее, примерно у двух третей пациентов можно успешно лечить с помощью закрытой репозиции с последующей внешней фиксацией. ²⁹ Когда закрытая репозиция не работает или сохраняется нестабильность, инвазивные методы включают замену протезирования, использование больших головок бедренной кости, использование имплантатов с двойной подвижностью и / или использование ограниченных вкладышей. ^29,36

Обзор типов, причин и лечения

Abstract

Предпосылки:

Вывих бедра — хорошо описанное событие, которое происходит в сочетании с высокоэнергетической травмой или после операции после полной замены бедра .

Методы:

В этом обзоре обсуждаются и проиллюстрированы типы, причины и методы лечения вывиха бедра, с особым акцентом на оценке, лечении и осложнениях вывиха после тотального эндопротезирования бедра.

Результат:

Вывихи бедра обычно классифицируются в соответствии с направлением вывиха головки бедренной кости, передним или задним, и лечатся специальными методами репозиции. Обычно закрытая репозиция — это метод начального лечения, обычно применяемый в отделении неотложной помощи.Бигелоу впервые описал закрытое лечение вывиха бедра в 1870 году, и с тех пор было предложено множество методов репозиции. Каждый метод имеет уникальные преимущества и недостатки. Передний вывих бедра обычно сокращается за счет вытяжения в линию и наружного вращения, когда ассистент надавливает на головку бедра или тянет бедро в сторону, чтобы помочь вправление. Задний вывих бедра является наиболее распространенным типом и может быть уменьшен путем продольной тракции бедра с внутренней ротацией.

Заключение:

Пациенты с вывихом бедра должны пройти тщательное диагностическое обследование, а лечащий врач должен хорошо разбираться в различных способах лечения травмы и возможных осложнений. Своевременная оценка и лечение, включая распознавание потенциальных осложнений, необходимы для достижения наилучшего результата для пациента.

Ключевые слова: Вывих , бедра , редукция , полная артропластика тазобедренного сустава

ВВЕДЕНИЕ

Анатомия

Бедро представляет собой шаровидный сустав, который по своей природе стабилен благодаря своей костной геометрии и крепкие связки, позволяющие противостоять значительному увеличению механических нагрузок.Анатомические компоненты, способствующие стабильности бедра, включают глубину вертлужной впадины, верхней губы, суставной капсулы, опоры мышц и окружающих связок. ¹ Основные связки, стабилизирующие сустав от направленных сил, включают подвздошно-бедренную связку, расположенную спереди, и седалищно-бедренную связку, расположенную сзади. Поскольку передние связки прочнее, травма бедра при обнаружении обычно проявляется в виде заднего вывиха (90% случаев). ^2,3 Динамическая опора для мышц включает прямую мышцу бедра, ягодичные мышцы и короткие внешние вращатели. ³ Понимание сосудистой сети важно, потому что травма бедра может сместить головку бедренной кости и нарушить кровоснабжение, что приведет к аваскулярному некрозу (АВН). Ветви от внешней подвздошной артерии образуют кольцо вокруг шейки бедра, при этом латеральная огибающая бедренная артерия проходит вперед, а медиальная огибающая бедренная артерия — кзади. ¹ Основным кровоснабжением головки бедренной кости является медиальная огибающая бедра артерия. ^2-5

Причины

Вывих бедра можно разделить на врожденный и приобретенный.Врожденные вывихи являются результатом физиологического положения плода в утробе матери, прижатого к брюшной стенке матери, с дополнительным компонентом задней силы, действующей на диспластический тазобедренный сустав при сгибании. ⁶ Оба фактора вместе приводят к частичному или полному вывиху у новорожденного; однако эта тема выходит за рамки данной статьи. Приобретенные вывихи бедра — это либо собственные вывихи, либо вывихи после тотальной замены бедра (). ^3,7-10 Большинство естественных вывихов бедра возникает в результате дорожно-транспортных происшествий. ⁴ В типичном сценарии пациент сидит, согнув бедро, и при ударе бедро ударяется о приборную панель, передавая на сустав направленную назад силу и вызывая задний вывих. ^4,11 Наиболее частым приобретенным вывихом является вывих бедра, который возникает в течение первых 3 месяцев после полной замены бедра. ¹² Этот сценарий возникает, когда пациент достигает крайних значений диапазона движений протеза и шейка бедренной кости переключается на вертлужную чашку, позволяя головке бедренной кости выйти из вертлужной впадины.К другим распространенным состояниям, которые могут привести к послеоперационным вывихам, относятся слабость или несостоятельность мягких тканей, окружающих тазобедренный сустав (например, ревизия), неправильное расположение компонентов протеза и нервно-мышечные расстройства (например, болезнь Паркинсона). ⁹

Рентгеновские снимки иллюстрируют вывих бедра после протезирования (слева) и собственный вывих бедра (справа).

Факторы, предрасполагающие к вывихам бедра, продолжают расти. ^2,10,13,14 В отчете Национальной администрации безопасности дорожного движения за 2014 год отмечено более двух.3 миллиона травм, связанных с автотранспортными средствами, произошло преимущественно среди молодых водителей, что на 1,1% больше, чем в 2013 году. ¹⁵ Итоговое исследование 1982 года, проведенное Ву и Морри, показало, что частота вывихов составляет 3,2% в более чем 10 000 первичных процедур тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. ¹⁶ Другие исследования показали, что частота вывихов достигает 10% при первичных процедурах и до 28% при повторных вмешательствах. ^10,12,17,18 По прогнозам, к 2030 году количество процедур увеличится на 174% при первичной замене тазобедренного сустава и на 137% при ревизии, что позволяет предположить, что количество пациентов с вывихами также может увеличиться. ^13,17 Оценка, лечение и осложнения вывихов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава являются основным направлением этого обзора.

ОЦЕНКА

Вывих бедра — это неотложная медицинская помощь, требующая срочного лечения, которую необходимо немедленно лечить, чтобы предотвратить необратимые осложнения. ^19,20 Из-за травматической природы травм бедра в естественных условиях, первые шаги в области жизнеобеспечения после травм имеют решающее значение для стабилизации травмированного пациента. Если травма низкоэнергетическая, все же следует провести полное обследование, чтобы исключить травмы с хрупкостью или сопутствующую травму.Полный анамнез и физикальное обследование позволят медицинскому работнику определить причину вывиха (после полной замены тазобедренного сустава или родной) и тип (задний или передний). ^2-4,21 Медицинское обследование имеет решающее значение при подозрении на вывих бедра. Травмы мягких тканей и ипсилатеральные повреждения нижних конечностей могут помешать успешной закрытой репозиции. Раннее распознавание этих сопутствующих травм важно, поскольку они могут усугубиться при закрытой репозиции. Также следует исключить травму ипсилатерального колена, потому что колено используется как рычаг для уменьшения бедра. ²²

Пациенты с задним вывихом имеют приведенную, согнутую, внутренне повернутую и укороченную конечность. Передний вывих бедра подразделяется на верхне-передний (лобковый) или нижне-передний (запирательный). ^7,23,24 Вывихи лонного типа возникают в результате отведения, разгибания и наружной ротации бедра. Вывихи обтураторного типа возникают в результате абдукции, сгибания и внешнего вращения бедра. ^4,7,25 У пациентов с передним вывихом может пальпироваться головка бедренной кости в бедренном треугольнике, в отличие от пальпируемой головки бедренной кости в ягодичной области с задним вывихом. ²

Оценка собственного вывиха

Высокоэнергетическая травма может вызвать вторичные травмы, поэтому после анамнеза и физического состояния медработник должен пройти нервно-сосудистое обследование перед попыткой закрытой репозиции. В редких случаях наиболее частыми нервными осложнениями, связанными с задним вывихом бедра, являются повреждение седалищного нерва (10% случаев) и, реже, повреждение малоберцовой ветви и пояснично-крестцового корешка. ^2,3,5,26 Чтобы проверить повреждение седалищного нерва, проверьте, не нарушено ли тыльное сгибание голеностопного сустава и пальцев стопы. ⁵ Нервно-сосудистые осложнения, связанные с передним вывихом, также редки, но включают повреждение бедренного нерва, артерии и вены. ^2,3,5

Визуализация имеет решающее значение для подтверждения диагноза и исключения потенциальных переломов. Практически во всех случаях вывих можно подтвердить с помощью переднезаднего (AP) рентгеновского снимка бедра, но если результат нечеткий, могут быть выполнены дополнительные рентгеновские снимки (боковая часть лягушачьей ноги, поперечная поперечная плоскость, вид Юдета). брал по мере надобности. ^2,5 AP-изображение не только подтверждает причину и тип вывиха, но также может выявлять признаки травмы поясницы и переломов вертлужной впадины.Обычно головки бедренной кости обеих конечностей должны быть одинакового размера и конгруэнтны в пределах вертлужной впадины. ⁵ На рентгеновском снимке переднего отдела позвоночника задний вывих показывает меньшую головку бедренной кости в вертлужной впадине, поскольку кость расположена дальше от источника рентгеновского излучения и ближе к пленке. Для подтверждения этого вывода следует использовать вид сбоку. ² При переднем вывихе головка бедренной кости кажется больше, чем непораженное бедро, потому что кость расположена ближе к источнику рентгеновского излучения и дальше от пленки. ³ Для подтверждения репозиции необходимо сделать рентгенограмму после восстановления, а затем выполнить компьютерную томографию (КТ) на разрезах от 1 до 3 мм через таз, чтобы показать концентрическую репозицию. ^2,3 КТ также обнаружит любые незакрепленные фрагменты и скрытые переломы, особенно головки или шейки бедренной кости. ^2,27 Магнитно-резонансная томография (МРТ) использовалась в дополнение к компьютерной томографии; однако экономическая эффективность МРТ и ее способность идентифицировать небольшие костные фрагменты обсуждаются. ^2,28

Оценка послеоперационного ортопедического вывиха

Вывих после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава обычно является результатом низкоэнергетической травмы; однако возникают высокоэнергетические дислокации, которые требуют более детального вторичного обследования. При протезировании вывиха требуется срочная медицинская помощь. ²⁹ Хотя протокол лечения послеоперационных вывихов еще не стандартизирован, в отчете Dargel et al за 2014 г. представлен комплексный алгоритм лечения. ¹² Ряд факторов риска, связанных с пациентом и операцией, может быть связан с послеоперационными вывихами. Время, прошедшее после первичной / ревизионной процедуры полной замены тазобедренного сустава, может сообщить врачу, если провоцирующим фактором было недостаточное заживление мягких тканей или неправильное положение протеза (ранние вывихи) или износ протеза (поздние вывихи). Информация, необходимая для подробного анамнеза, включает в себя, когда пациенту была проведена замена тазобедренного сустава, какой подход был использован, как произошел вывих, количество предыдущих вывихов и соблюдение пациентом послеоперационных ограничений диапазона движений. ⁸ Кроме того, важны вопросы о медицинских состояниях (например, болезни Паркинсона, рассеянном склерозе, алкоголизме) и предыдущих операциях, потому что каждое состояние является потенциальным фактором риска, который может вызвать вывихи из-за мышечной слабости и дисбаланса. ²⁹ Во время физического осмотра врач должен оценить сосудисто-нервный статус, а также внешний вид пораженной конечности и рубцов после хирургического разреза, которые могут предупредить врача об используемом подходе. Хорошей практикой является вызов культур, поскольку нераспознанная инфекция могла вызвать нестабильность и дислокацию. ^12,29

Диагностическая визуализация тотального эндопротезного вывиха бедра начинается с переднезаднего и поперечного бокового рентгеновского снимка бедра. ^8,29 Положение бедренного компонента и вертлужной впадины, а также наклон, наряду с изменениями смещения и длины ноги, помогут направить начальное лечение через закрытое репозиционирование. ⁸ Другие важные факторы включают размер головки бедренной кости и тип протеза, которые, как было установлено, играют важную роль в скорости вывиха.Исследование, проведенное в 2005 году и включившее более 20 000 тотальных замен тазобедренного сустава, показало, что частота вывихов значительно снизилась при использовании головки бедренной кости большего размера. ³⁰ При стратификации по размеру головки бедренной кости частота вывихов составила 3,6% для 28 мм, 4,8% для 26 мм и 18,8% для 22 мм. ⁸ Другие исследования отметили эффективность головок даже большего размера от 28 до 40 мм. ^31,32 Типы протезов включают ограниченные вкладыши и имплантаты с двойной подвижностью, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. ^33,34 Ограниченные вкладыши используются у некоторых пациентов для поддержания стабильности и обычно могут быть идентифицированы по дополнительному круглому металлическому кольцу на периферии полиэтиленовой вставки (). Проблема с этими протезами заключается в том, что при ограничении движения они имеют тенденцию катастрофически выходить из строя, а вывихи могут потребовать открытой репозиции или ревизии. Возможно закрытое сокращение; однако лечащий врач должен определить причину, по которой ограничение не сработало, что привело к вывиху.Нарушение ограничения может быть связано с неправильным расположением компонентов или износом имплантата, и то и другое может потребовать ревизии. ³⁵ Имплантаты с двойной подвижностью — это относительно новые компоненты (представленные в 2009 году) в США, которые обеспечивают дополнительный диапазон движений тазобедренного сустава до импинджмента и последующего вывиха. ¹⁴ Имплантаты фиксированной головки бедренной кости обычно имеют одну точку сочленения, небольшую металлическую / керамическую головку бедренной кости внутри вертлужного компонента. В имплантатах с двойной подвижностью задействованы две точки сочленения: первая точка сочленения между небольшой металлической / керамической головкой бедренной кости внутри большей полиэтиленовой головки бедренной кости, а вторая точка сочленения с большей полиэтиленовой головкой бедренной кости и вертлужным компонентом. .Когда малая головка бедренной кости достигает предела своего диапазона движений, большая головка бедренной кости будет двигаться, что позволяет увеличить диапазон движений до удара (). ^14,35,36 Однако из-за дополнительной опоры по сравнению с полной заменой тазобедренного сустава с фиксированной опорой может возникнуть уникальный вывих, известный как внутрипротезный вывих (IPD) (). ^14,35 При IPD большая полиэтиленовая головка бедренной кости отделяется от головки меньшей бедренной кости. ^35,36 Рентгеновские снимки после восстановления могут показать, что кажется успешным; однако при IPD головка бедренной кости эксцентрично расположена в вертлужной впадине, и тщательная оценка выявляет ореол в мягких тканях, представляющий диссоциированный полиэтилен ().Открытая ревизия необходима для лечения IPD. Раннее лечение необходимо, поскольку возникнет нестабильность из-за неправильного сочленения маленькой металлокерамической головки бедренной кости на гораздо большей вертлужной чашке, а металлическая / керамическая головка бедренной кости повредит вертлужную чашку, что потребует ее ревизии. ³⁵

Рентген показывает ограниченный вкладыш при полной замене тазобедренного сустава. Обратите внимание на металлическое кольцо в полиэтилене, удерживающее головку бедренной кости внутри вертлужной впадины.

(A) Компоненты имплантата с двойной подвижностью включают небольшую центральную металлическую или керамическую головку, соединенную с большей полиэтиленовой головкой внутри вертлужной впадины.(B) Рентген показывает вывихнутую и несвязанную полиэтиленовую головку в мягких тканях пациента. Черные стрелки, ограничивающие «знак пузыря», указывают на полиэтиленовую головку.

Новым явлением у пациентов, которым была проведена замена тазобедренного сустава, а затем была операция поясничного спондилодеза, является вывих, который возникает из-за изменения наклона крестца и наклона таза. Это изменение может привести к относительной ретроверсии вертлужной впадины и нестабильности бедра. При позднем вывихе необходимо обследовать поясничный отдел позвоночника. ^37,38

ЛЕЧЕНИЕ

Как упоминалось ранее, все типы вывиха бедра требуют срочной помощи и требуют немедленного лечения. Между презентацией и сокращением должно пройти не более 6 часов. Могут потребоваться необратимые осложнения и инвазивные процедуры, если бедро не будет уменьшено в течение 6-часового окна. ^2-4 При отсутствии каких-либо противопоказаний, таких как переломы, IPD или ипсилатеральная травма колена, своевременное закрытое вправление обычно может быть выполнено при достаточной седации в отделении неотложной помощи. ^3,34

Родные вывихи являются наиболее чувствительными ко времени вывихами, так как длительный вывих родного бедра может иметь пагубные последствия для головки бедренной кости (АВН) и хондральной поверхности (хондролиз). ^3,4 Из-за возможности перелома, если мышцы пациента остаются активными, Фрайманн и др. Рекомендуют седативные препараты в сознании, чтобы уменьшить травму бедра и сократить время до достижения сокращения. ³⁹ С другой стороны, в многочисленных исследованиях было доказано, что введение внутривенных, общих или региональных седативных средств снижает количество осложнений и упрощает способы их уменьшения. ^{2,4,7,8,34,39}

При послеоперационном тотальном эндопротезном вывихе бедра, если компоненты протеза расположены надлежащим образом, у большинства пациентов (67%), которым была проведена успешная закрытая репозиция, не будет повторного вывиха. ⁸ Для правильного расслабления мышц и снижения риска травмирования пациента или врача требуется адекватная седация. ^7,34 Адекватная седация также снижает риск повторных попыток закрытой репозиции, которые могут повредить протез или травмировать пациента. ³

Бигелоу впервые описал закрытое лечение вывиха бедра в 1870 году, и с тех пор было предложено множество методов репозиции. ⁷ Поскольку методы закрытой репозиции требуют размещения пациента в разных положениях (например, лежа на животе, лежа на спине, в положении лежа на боку), выбор техники должен свести к минимуму дальнейшие травмы во время обращения. Хотя владение каждой техникой не является обязательным, овладение несколькими методами поможет гибкости лечения, когда один подход не работает. ^2,7 Задний и передний методы репозиции описаны и проиллюстрированы ниже.

Закрытое вправление при вывихах заднего отдела позвоночника

Маневр Аллиса : Пациент находится в положении лежа на спине, врач стоит над пациентом. Врач применяет линейное вытяжение к ипсилатеральной ноге, сгибая ипсилатеральное колено до 90 °, в то время как ассистент стабилизирует таз относительно носилок для противодействия. Плавное разгибание ипсилатеральной ножки с внешней ротацией по мере уменьшения бедра позволяет головке бедренной кости войти в вертлужную впадину.Слышимый звук или «лязг» слышен при успешном подавлении (). ^4,7,40

Маневр Бигелоу : Когда пациент находится в положении лежа на спине, врач одной рукой обхватывает ипсилатеральную конечность у лодыжки, а свободную руку кладет за колено. Ассистент прикладывает направленную вниз силу к передней верхней подвздошной ости для противодействия. Врач применяет линейное продольное вытяжение, сгибая колено пациента до 90 °. Когда конечность сокращается, врач осторожно разгибает, отводит и вращает наружу, чтобы головка бедренной кости сместилась в вертлужную впадину.Врачи должны стоять на краю кровати при выполнении этого маневра для повышения безопасности (). ^2,7,41

Маневр Лефковица : Пациент находится в положении лежа на спине, а врач стоит сбоку от пораженной конечности. Врач помещает согнутое колено под ипсилатеральное колено пациента в подколенной ямке, а ступню — на носилки. Когда колено пациента согнуто над ногой врача, врач прикладывает легкую направленную вниз силу к ноге, пока бедро не опустится (). ^7,42

Метод капитана Моргана : Пациент лежит на спине, врач стоит на стороне поражения. Таз фиксируется и стабилизируется относительно носилок. Бедро и колено пациента сгибаются под углом 90 °, и врач помещает его / ее согнутое колено под ипсилатеральное колено в подколенной ямке. Врач обхватывает ипсилатеральную лодыжку одной рукой и помещает свободную руку под ипсилатеральное колено, прикладывая восходящую силу путем подошвенного сгибания стопы, пока бедро не опустится.Хотя этот маневр похож на маневр Лефковица, маневр капитана Моргана использует стабилизацию таза относительно носилок и свободной руки под ипсилатеральным коленом (). ^7,43

East Baltimore Lift : Пациент лежит на спине. Врач становится на пораженную сторону, а ассистент — на противоположной стороне. Ипсилатеральная конечность согнута так, что бедро и колено находятся под углом 90 °. Когда врач и ассистент смотрят на изголовье кровати, оба кладут одну руку под колено ипсилатерального бедра, засовывая руки под подколенную ямку и кладя руки на плечи друг друга.Когда врач стабилизирует таз свободной рукой, второй помощник прикладывает направленную вниз силу, в то время как врач и первый помощник прикладывают направленную вверх силу, разгибая колени. По мере уменьшения конечности врач может также применить приведение, отведение, внутреннюю и внешнюю ротацию, используя ипсилатеральную лодыжку. Если доступно только 2 человека, эту технику все же можно выполнить. Врач использует руку, ближайшую к ипсилатеральному бедру пациента, как опору, а другую руку — за ипсилатеральную ногу.Ассистент стабилизирует таз, помогая врачу применить прямую тракцию к ипсилатеральной конечности, разгибая ноги до тех пор, пока бедро не уменьшится (). ^7,44

Маневр Говарда : Пациент лежит на спине, врач и ассистент стоят на пораженной стороне. Ипсилатеральное бедро согнуто на 90 °. Ассистент обхватывает бедро и прикладывает силу бокового вытяжения. Второй помощник стабилизирует таз, в то время как конечность сокращается. Если второй ассистент недоступен, первый ассистент стабилизирует таз, поскольку врач держит ипсилатеральную голень за колено.Врач применяет линейное вытяжение с внутренним и внешним вращением до тех пор, пока бедро не уменьшится (). ^7,45

Метод бокового вытяжения : Когда пациент лежит на спине, ассистент оборачивает ткань или свои руки вокруг ипсилатеральной внутренней стороны бедра пациента. Врач прилагает продольную силу вдоль бедренной кости с вытянутым коленом, в то время как ассистент натягивает ткань, чтобы применить боковую тягу. По мере того, как конечность сокращается, при необходимости можно использовать внутреннюю ротацию (). ^7,46

Метод совмещения : Пациент лежит на спине у края носилок, ипсилатеральное бедро согнуто на 90 °. Врач кладет колено пациента на его / ее плечи и, используя плечо в качестве точки опоры, прикладывает нисходящую силу к большеберцовой кости для создания направленной вперед силы на бедро, пока она не уменьшится (). ^7,47

Техника Талсы / Метод Рочестера / Техника Уистлера : Пациент лежит на спине, врач стоит на пораженной стороне, сгибая противоположное колено на 130 °.Врач помещает свою руку под ипсилатеральное колено, чтобы нога сгибалась над предплечьем, и этой же рукой обхватывает противоположное колено. Свободной рукой врач фиксирует ипсилатеральную лодыжку против носилок и применяет тягу вниз, используя лодыжку вместе с внутренним и внешним вращением, пока бедро не уменьшится (). ^{7,21,46,48,49}

Маневр Скоффа : Пациент находится в положении лежа на боку ипсилатеральной конечностью вверх.Врач становится лицом к пациенту. Конечность подвергается сгибанию бедра 90 °, внутреннему вращению 45 °, приведению 45 ° и сгибанию колена 90 °. Боковое вытяжение обеспечивается, когда ассистент отклоняется назад на уровне бедра. Затем врач пальпирует выступ в ягодичной области и толкает вывихнутую головку бедренной кости, пока бедро не уменьшится (). ^7,50

Гравитационный маневр Стимсона : Пациент лежит на животе, бедро и колени согнуты на 90 ° над краем носилок.С помощником, стабилизирующим таз, врач удерживает ипсилатеральное колено и лодыжку и оказывает давление вниз на конечность дистальнее колена, пока конечность не опустится. Врач может применить внутреннюю и внешнюю ротацию для облегчения репозиции. С этой техникой следует соблюдать осторожность, так как пациенту, находящемуся под воздействием седативных средств, в положении лежа на животе необходимо постоянно контролировать его / ее дыхательные пути. Необходимо соблюдать дополнительные меры предосторожности, чтобы пациент не упал с носилок (). ^4,7,51

Маневр тяги-противодействия : Этот метод является модификацией маневра бокового уменьшения Скоффа и требует 2 человек. Пациент находится в положении лежа на боку ипсилатеральной конечностью вверх. Ассистент перемещает пораженную конечность на 90 ° сгибания бедра, внутреннее вращение на 45 °, приведение на 45 ° и сгибание колена на 90 °. Используя больничные простыни, завязанные в петлю, ассистент вставляет петлю и протягивает ремешок через пах пациента и над гребнем подвздошной кости.Вторую петлю помещают позади ипсилатерального колена, и врач стоит в петле. Врач обеспечивает боковое вытяжение вдоль бедренной кости, отклоняясь назад, используя свои свободные руки для манипуляций с нижней конечностью. Одновременно ассистент откидывается назад, чтобы обеспечить боковую тягу к петле, а пятками рук надавить на деформацию ягодичной области до тех пор, пока бедро не уменьшится (). ^7,52

Метод сгибания-приведения : Когда пациент лежит на спине, врач становится на контралатеральной стороне и поднимает ипсилатеральную ногу до 90 ° сгибания и максимального приведения. Врач применяет вытяжение вдоль бедра, в то время как ассистент стабилизирует таз и толкает головку бедра в вертлужную впадину, пока бедро не уменьшится (). ^7,53

Маневр стопы и опоры : Пациент лежит на спине, а врач сидит у изножья кровати.Чтобы снизить риск удара головки бедренной кости о верхний край вертлужной впадины во время репозиции, врач осторожно перемещает пораженную конечность до максимально допустимого сгибания, чтобы сместить вывихнутую головку бедренной кости в более заднее положение. У изножья кровати врач создает точку опоры, прижимая внутреннюю ступню к передней поверхности ипсилатеральной лодыжки и прикладывая внешнюю ступню к заднебоковой части бедра, чтобы нащупать смещение подошвой. Затем врач применяет продольную тракцию вдоль бедра, захватывая ипсилатеральное согнутое колено и отклоняясь назад, пока бедро не уменьшится.При необходимости можно применять внутреннее вращение, наклоняясь из стороны в сторону (). ^7,10

Техника Уодделла : Эта техника использует элементы маневров Аллиса и Бигелоу и модифицирована для защиты врача от напряжения спины во время репозиции. Для этой техники требуется 2 человека. С помощником, прижимающим таз пациента к носилкам, врач поднимается на носилки. Врач помещает ипсилатеральную ногу между ногами и помещает предплечье под колено, чтобы эта конечность могла согнуться через руку.Чтобы надежно зафиксировать конечность на месте, врач кладет предплечье на колени так, чтобы локоть находился на одном колене, а рука — на другом. Когда ипсилатеральное колено находится близко к груди врача, врач поворачивает бедро до сгибания 60 ° -90 °, а колено — до 90 °. Врач применяет тракцию к бедренной кости, отклоняясь назад, используя ступни в качестве оси и продолжая, пока конечность не уменьшится, используя приведение и внутреннее вращение, наклоняясь по мере необходимости (). ⁷

Авторы предпочитают использовать методику Waddell для закрытой репозиции задних вывихов.Этот метод снижает нагрузку на спину лечащего врача, следуя принципам Администрации по охране труда и здоровья, согласно которым тяжелый груз должен находиться близко к телу и использовать ступни в качестве рычага для натяжения на ноге и бедре пациента. Кроме того, этот метод позволяет лечащему врачу оставаться на низком уровне и сохранять устойчивость, пока пациент находится на носилках.

Закрытая репозиция при переднем вывихе

Техника закрытой репозиции при переднем вывихе требует небольшого изменения маневров, но лечение требует такого же вытяжения на линии бедра, разгибания бедра и внешнего вращения.Если не уменьшить вывихи запирательного типа, сгибание бедра невозможно, так как головка бедра опирается на переднюю поверхность таза. Мы не включили иллюстрации репозиции при передних вывихах, потому что они выполняются с той же установкой, что и задние вывихи. ^{7,24,25,37,54}

Метод разгибания ноги Аллиса : Пациент лежит на спине, и врач может либо подняться на носилки, либо встать на пораженную сторону. С помощником, стабилизирующим таз пациента, врач захватывает ипсилатеральное колено и применяет линейное вытяжение, пока бедро не уменьшится.При вывихах лонного типа требуется перерастяжение бедра для репозиции. ^7,24,40,54

Обратный метод Бигелоу : Пациент лежит на спине, врач одной рукой обхватывает ипсилатеральную конечность у лодыжки, а свободную руку кладет за колено. Тяга применяется в соответствии с деформацией, бедро сводится, вращается внутрь и разгибается. ^4,7 Если лазить на носилках нет необходимости, из соображений безопасности врача предпочтительнее стоять сбоку от носилок. ^7,41

Метод бокового вытяжения : Пациент лежит на спине, а ассистент обматывает тканью внутреннюю ипсилатеральную стороны бедра. Врач прикладывает продольную силу вдоль бедренной кости, в то время как ассистент натягивает ткань, чтобы применить боковую тягу при сокращении бедра. Внешнее вращение используется по мере необходимости, чтобы помочь в сокращении. ^4,46

Гравитационный метод Стимсона : Пациент лежит на животе, бедро и колени согнуты на 90 ° над краем носилок.С помощником, стабилизирующим таз, врач удерживает ипсилатеральное колено и лодыжку и оказывает давление вниз на конечность дистальнее колена, пока бедро не опустится. Врач может применить внутреннюю и внешнюю ротацию для облегчения репозиции. С этой техникой следует соблюдать осторожность, так как пациенту, находящемуся под воздействием седативных средств, в положении лежа на животе необходимо постоянно контролировать его / ее дыхательные пути. Кроме того, необходимо следить за тем, чтобы пациент не упал с носилок. ^4,7,51 Поскольку вывихи лонного типа представляют собой гиперэкстензионные травмы, вправление у таких пациентов не может быть достигнуто из-за невозможности сгибания бедра. ^7,23

Открытая редукция

Если закрытая редукция не удалась, отображается открытая редукция. Показания к открытому репозиционированию включают в себя вывих бедра в течение длительного времени, невозможность безопасно достичь адекватной седации в отделении неотложной помощи, невправимые вывихи, переломы головки или диафиза бедренной кости, а также стойкую нестабильность или повторный вывих после лечения. ^9,55 Невправимые задний вывих бедра можно лечить с помощью доступа Кохера-Лангенбека, при котором хирург обращается к задним структурам вертлужной впадины, разграничивая заднюю верхнюю подвздошную ость, большой вертел и диафиз бедренной кости.Передний вывих бедра можно лечить с помощью доступа Смита-Петерсена или Уотсона-Джонса, при котором хирург получает доступ к передним структурам вертлужной впадины, разграничивая переднюю верхнюю подвздошную ость, большой вертел и диафиз бедренной кости. В случае протезного вывиха следует учитывать предыдущий хирургический доступ, а также осведомленность хирурга и его удобство. ^2,4,56

Осложнения после вывиха

Собственные вывихи имеют более высокий уровень осложнений, чем протезные вывихи из-за разницы в силе, необходимой для возникновения события. ^5,57,58 Из-за прочной стабильности нативного тазобедренного сустава требуется высокоэнергетическая травма (например, столкновение с автомобилем), чтобы вызвать нативный вывих тазобедренного сустава, и поэтому обычно наблюдается политравма в 95% случаев. пациенты. ^2,25,58,59 И наоборот, поскольку протезы бедра по своей природе менее стабильны, они могут быть смещены с помощью сил низкой энергии. ^5,58 Неблагоприятные последствия собственных вывихов включают переломы бедренной кости и вертлужной впадины, травмы колена, посттравматический артрит, паралич седалищного нерва, АВН и гетеротопическую оссификацию. ^2-4,58-60

При естественном вывихе бедра переломы головки бедренной кости встречаются реже, чем переломы вертлужной впадины, с частотой 5–15%. ^3,4 Переломы вертлужной впадины чаще всего возникают в результате заднего вывиха в результате травмы или методов закрытой репозиции, поскольку головка бедренной кости плотно прижимается к заднему краю вертлужной впадины. ^3,45,60 Частота переломов вертлужной впадины достигает 70%. ^2,60 Можно увидеть широкий спектр ипсилатеральных травм колена, особенно после собственных вывихов.Значительные травмы колена включают выпот (37%), ушиб кости (33%) и разрывы мениска (30%). ^19,22,58 Посттравматический артрит представляет собой наиболее частое отдаленное последствие простого нативного вывиха с частотой около 20%. ^2,3,56,57,59 Паралич седалищного нерва (малоберцовый компонент) является наиболее частой неврологической структурой, повреждаемой в результате растяжения нерва головкой бедренной кости во время вывиха или хирургического рубцевания. ^2-5,26,60 Сообщаемая частота паралича седалищного нерва составляет 10-15%. ^2,3,5,60 Поскольку эта травма также зависит от времени, задержка в восстановлении может необратимо нарушить функцию нерва, и пациенты могут увидеть только частичное восстановление. ^2,3,19,26 АВН может возникнуть в результате длительного вывиха после травмы или повторных попыток репозиции. ^2,19 Частота возникновения АВН после вывиха бедра составляет примерно 2–10%, с увеличением за последние 6 часов. ^{2,19,20,57,58} Гетеротрофная оссификация приводит к наличию кости в мягких тканях после неоднократных попыток закрытой репозиции. ^2,19 Частота гетеротрофной оссификации колеблется от 2,8% до 9%. ³

Неблагоприятные последствия вывиха протеза бедра требуют срочного вмешательства, но включают менее травматические побуждающие события, чем естественные вывихи. ^5,57,58 Эти осложнения включают повреждение протеза, повреждение мягких тканей, приводящее к дальнейшей нестабильности, IPD, перелом бедренной кости, травму колена и повреждение окружающих сосудисто-нервных структур. Однако, как правило, протезирование бедра проходит успешно и не приводит к возникновению нестабильности в будущем. ^2,3,19,58

РЕЗУЛЬТАТЫ ПОСЛЕ ДИСЛОКАЦИИ

Из-за высокой энергии естественного вывиха бедра они редко наблюдаются без сопутствующей травмы. ^58,60,61 Минимизация времени репозиции имеет решающее значение для предотвращения АВН головки бедренной кости. Если бедро уменьшено в течение 6 часов, частота АВН значительно снижается. ^2,4,19,56 Метаанализ АВН после травматического вывиха бедра в 2016 году показал, что если конечность сокращается через 12 часов, вероятность развития АВН составляет 5.В 6 раз больше по сравнению со снижением до 12 часов. ^{2,19,20,56,57} Рецидивирующие вывихи бедра после первоначального простого вывиха бедра редки, их частота составляет всего 1%. ²

Тотальный эндопротез бедра требует дополнительного лечения. Хотя время до репозиции не играет роли в АВН или хондролизе, поскольку сустав был заменен, минимизация времени до репозиции необходима из-за мышечной контрактуры. После успешной репозиции протеза бедра необходимо достичь баланса между иммобилизацией и защищенной мобилизацией. ⁴ Иммобилайзеры для коленного сустава или отводящие тазобедренные суставы могут использоваться для предотвращения нарушения пациентами мер предосторожности, связанных с их хирургическим доступом. ^8,62 При задних вывихах корсет должен ограничивать сгибание конечности до 90 ° и избегать внутреннего вращения и аддукции. При переднем вывихе фиксация и меры предосторожности должны ограничивать любое разгибание и внешнюю ротацию конечности. ⁸ Недостатком внешних фиксаторов является снижение комплаентности пациента из-за неудобства и громоздкости этих устройств.Тем не менее, примерно у двух третей пациентов можно успешно лечить с помощью закрытой репозиции с последующей внешней фиксацией. ²⁹ Когда закрытая репозиция не работает или сохраняется нестабильность, инвазивные методы включают замену протезирования, использование больших головок бедренной кости, использование имплантатов с двойной подвижностью и / или использование ограниченных вкладышей. ^29,36

Обзор типов, причин и лечения

Abstract

Предпосылки:

Вывих бедра — хорошо описанное событие, которое происходит в сочетании с высокоэнергетической травмой или после операции после полной замены бедра .

Методы:

В этом обзоре обсуждаются и проиллюстрированы типы, причины и методы лечения вывиха бедра, с особым акцентом на оценке, лечении и осложнениях вывиха после тотального эндопротезирования бедра.

Результат:

Вывихи бедра обычно классифицируются в соответствии с направлением вывиха головки бедренной кости, передним или задним, и лечатся специальными методами репозиции. Обычно закрытая репозиция — это метод начального лечения, обычно применяемый в отделении неотложной помощи.Бигелоу впервые описал закрытое лечение вывиха бедра в 1870 году, и с тех пор было предложено множество методов репозиции. Каждый метод имеет уникальные преимущества и недостатки. Передний вывих бедра обычно сокращается за счет вытяжения в линию и наружного вращения, когда ассистент надавливает на головку бедра или тянет бедро в сторону, чтобы помочь вправление. Задний вывих бедра является наиболее распространенным типом и может быть уменьшен путем продольной тракции бедра с внутренней ротацией.

Заключение:

Пациенты с вывихом бедра должны пройти тщательное диагностическое обследование, а лечащий врач должен хорошо разбираться в различных способах лечения травмы и возможных осложнений. Своевременная оценка и лечение, включая распознавание потенциальных осложнений, необходимы для достижения наилучшего результата для пациента.

Ключевые слова: Вывих , бедра , редукция , полная артропластика тазобедренного сустава

ВВЕДЕНИЕ

Анатомия

Бедро представляет собой шаровидный сустав, который по своей природе стабилен благодаря своей костной геометрии и крепкие связки, позволяющие противостоять значительному увеличению механических нагрузок.Анатомические компоненты, способствующие стабильности бедра, включают глубину вертлужной впадины, верхней губы, суставной капсулы, опоры мышц и окружающих связок. ¹ Основные связки, стабилизирующие сустав от направленных сил, включают подвздошно-бедренную связку, расположенную спереди, и седалищно-бедренную связку, расположенную сзади. Поскольку передние связки прочнее, травма бедра при обнаружении обычно проявляется в виде заднего вывиха (90% случаев). ^2,3 Динамическая опора для мышц включает прямую мышцу бедра, ягодичные мышцы и короткие внешние вращатели. ³ Понимание сосудистой сети важно, потому что травма бедра может сместить головку бедренной кости и нарушить кровоснабжение, что приведет к аваскулярному некрозу (АВН). Ветви от внешней подвздошной артерии образуют кольцо вокруг шейки бедра, при этом латеральная огибающая бедренная артерия проходит вперед, а медиальная огибающая бедренная артерия — кзади. ¹ Основным кровоснабжением головки бедренной кости является медиальная огибающая бедра артерия. ^2-5

Причины

Вывих бедра можно разделить на врожденный и приобретенный.Врожденные вывихи являются результатом физиологического положения плода в утробе матери, прижатого к брюшной стенке матери, с дополнительным компонентом задней силы, действующей на диспластический тазобедренный сустав при сгибании. ⁶ Оба фактора вместе приводят к частичному или полному вывиху у новорожденного; однако эта тема выходит за рамки данной статьи. Приобретенные вывихи бедра — это либо собственные вывихи, либо вывихи после тотальной замены бедра (). ^3,7-10 Большинство естественных вывихов бедра возникает в результате дорожно-транспортных происшествий. ⁴ В типичном сценарии пациент сидит, согнув бедро, и при ударе бедро ударяется о приборную панель, передавая на сустав направленную назад силу и вызывая задний вывих. ^4,11 Наиболее частым приобретенным вывихом является вывих бедра, который возникает в течение первых 3 месяцев после полной замены бедра. ¹² Этот сценарий возникает, когда пациент достигает крайних значений диапазона движений протеза и шейка бедренной кости переключается на вертлужную чашку, позволяя головке бедренной кости выйти из вертлужной впадины.К другим распространенным состояниям, которые могут привести к послеоперационным вывихам, относятся слабость или несостоятельность мягких тканей, окружающих тазобедренный сустав (например, ревизия), неправильное расположение компонентов протеза и нервно-мышечные расстройства (например, болезнь Паркинсона). ⁹

Рентгеновские снимки иллюстрируют вывих бедра после протезирования (слева) и собственный вывих бедра (справа).

Факторы, предрасполагающие к вывихам бедра, продолжают расти. ^2,10,13,14 В отчете Национальной администрации безопасности дорожного движения за 2014 год отмечено более двух.3 миллиона травм, связанных с автотранспортными средствами, произошло преимущественно среди молодых водителей, что на 1,1% больше, чем в 2013 году. ¹⁵ Итоговое исследование 1982 года, проведенное Ву и Морри, показало, что частота вывихов составляет 3,2% в более чем 10 000 первичных процедур тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. ¹⁶ Другие исследования показали, что частота вывихов достигает 10% при первичных процедурах и до 28% при повторных вмешательствах. ^10,12,17,18 По прогнозам, к 2030 году количество процедур увеличится на 174% при первичной замене тазобедренного сустава и на 137% при ревизии, что позволяет предположить, что количество пациентов с вывихами также может увеличиться. ^13,17 Оценка, лечение и осложнения вывихов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава являются основным направлением этого обзора.

ОЦЕНКА

Вывих бедра — это неотложная медицинская помощь, требующая срочного лечения, которую необходимо немедленно лечить, чтобы предотвратить необратимые осложнения. ^19,20 Из-за травматической природы травм бедра в естественных условиях, первые шаги в области жизнеобеспечения после травм имеют решающее значение для стабилизации травмированного пациента. Если травма низкоэнергетическая, все же следует провести полное обследование, чтобы исключить травмы с хрупкостью или сопутствующую травму.Полный анамнез и физикальное обследование позволят медицинскому работнику определить причину вывиха (после полной замены тазобедренного сустава или родной) и тип (задний или передний). ^2-4,21 Медицинское обследование имеет решающее значение при подозрении на вывих бедра. Травмы мягких тканей и ипсилатеральные повреждения нижних конечностей могут помешать успешной закрытой репозиции. Раннее распознавание этих сопутствующих травм важно, поскольку они могут усугубиться при закрытой репозиции. Также следует исключить травму ипсилатерального колена, потому что колено используется как рычаг для уменьшения бедра. ²²

Пациенты с задним вывихом имеют приведенную, согнутую, внутренне повернутую и укороченную конечность. Передний вывих бедра подразделяется на верхне-передний (лобковый) или нижне-передний (запирательный). ^7,23,24 Вывихи лонного типа возникают в результате отведения, разгибания и наружной ротации бедра. Вывихи обтураторного типа возникают в результате абдукции, сгибания и внешнего вращения бедра. ^4,7,25 У пациентов с передним вывихом может пальпироваться головка бедренной кости в бедренном треугольнике, в отличие от пальпируемой головки бедренной кости в ягодичной области с задним вывихом. ²

Оценка собственного вывиха

Высокоэнергетическая травма может вызвать вторичные травмы, поэтому после анамнеза и физического состояния медработник должен пройти нервно-сосудистое обследование перед попыткой закрытой репозиции. В редких случаях наиболее частыми нервными осложнениями, связанными с задним вывихом бедра, являются повреждение седалищного нерва (10% случаев) и, реже, повреждение малоберцовой ветви и пояснично-крестцового корешка. ^2,3,5,26 Чтобы проверить повреждение седалищного нерва, проверьте, не нарушено ли тыльное сгибание голеностопного сустава и пальцев стопы. ⁵ Нервно-сосудистые осложнения, связанные с передним вывихом, также редки, но включают повреждение бедренного нерва, артерии и вены. ^2,3,5

Визуализация имеет решающее значение для подтверждения диагноза и исключения потенциальных переломов. Практически во всех случаях вывих можно подтвердить с помощью переднезаднего (AP) рентгеновского снимка бедра, но если результат нечеткий, могут быть выполнены дополнительные рентгеновские снимки (боковая часть лягушачьей ноги, поперечная поперечная плоскость, вид Юдета). брал по мере надобности. ^2,5 AP-изображение не только подтверждает причину и тип вывиха, но также может выявлять признаки травмы поясницы и переломов вертлужной впадины.Обычно головки бедренной кости обеих конечностей должны быть одинакового размера и конгруэнтны в пределах вертлужной впадины. ⁵ На рентгеновском снимке переднего отдела позвоночника задний вывих показывает меньшую головку бедренной кости в вертлужной впадине, поскольку кость расположена дальше от источника рентгеновского излучения и ближе к пленке. Для подтверждения этого вывода следует использовать вид сбоку. ² При переднем вывихе головка бедренной кости кажется больше, чем непораженное бедро, потому что кость расположена ближе к источнику рентгеновского излучения и дальше от пленки. ³ Для подтверждения репозиции необходимо сделать рентгенограмму после восстановления, а затем выполнить компьютерную томографию (КТ) на разрезах от 1 до 3 мм через таз, чтобы показать концентрическую репозицию. ^2,3 КТ также обнаружит любые незакрепленные фрагменты и скрытые переломы, особенно головки или шейки бедренной кости. ^2,27 Магнитно-резонансная томография (МРТ) использовалась в дополнение к компьютерной томографии; однако экономическая эффективность МРТ и ее способность идентифицировать небольшие костные фрагменты обсуждаются. ^2,28

Оценка послеоперационного ортопедического вывиха

Вывих после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава обычно является результатом низкоэнергетической травмы; однако возникают высокоэнергетические дислокации, которые требуют более детального вторичного обследования. При протезировании вывиха требуется срочная медицинская помощь. ²⁹ Хотя протокол лечения послеоперационных вывихов еще не стандартизирован, в отчете Dargel et al за 2014 г. представлен комплексный алгоритм лечения. ¹² Ряд факторов риска, связанных с пациентом и операцией, может быть связан с послеоперационными вывихами. Время, прошедшее после первичной / ревизионной процедуры полной замены тазобедренного сустава, может сообщить врачу, если провоцирующим фактором было недостаточное заживление мягких тканей или неправильное положение протеза (ранние вывихи) или износ протеза (поздние вывихи). Информация, необходимая для подробного анамнеза, включает в себя, когда пациенту была проведена замена тазобедренного сустава, какой подход был использован, как произошел вывих, количество предыдущих вывихов и соблюдение пациентом послеоперационных ограничений диапазона движений. ⁸ Кроме того, важны вопросы о медицинских состояниях (например, болезни Паркинсона, рассеянном склерозе, алкоголизме) и предыдущих операциях, потому что каждое состояние является потенциальным фактором риска, который может вызвать вывихи из-за мышечной слабости и дисбаланса. ²⁹ Во время физического осмотра врач должен оценить сосудисто-нервный статус, а также внешний вид пораженной конечности и рубцов после хирургического разреза, которые могут предупредить врача об используемом подходе. Хорошей практикой является вызов культур, поскольку нераспознанная инфекция могла вызвать нестабильность и дислокацию. ^12,29

Диагностическая визуализация тотального эндопротезного вывиха бедра начинается с переднезаднего и поперечного бокового рентгеновского снимка бедра. ^8,29 Положение бедренного компонента и вертлужной впадины, а также наклон, наряду с изменениями смещения и длины ноги, помогут направить начальное лечение через закрытое репозиционирование. ⁸ Другие важные факторы включают размер головки бедренной кости и тип протеза, которые, как было установлено, играют важную роль в скорости вывиха.Исследование, проведенное в 2005 году и включившее более 20 000 тотальных замен тазобедренного сустава, показало, что частота вывихов значительно снизилась при использовании головки бедренной кости большего размера. ³⁰ При стратификации по размеру головки бедренной кости частота вывихов составила 3,6% для 28 мм, 4,8% для 26 мм и 18,8% для 22 мм. ⁸ Другие исследования отметили эффективность головок даже большего размера от 28 до 40 мм. ^31,32 Типы протезов включают ограниченные вкладыши и имплантаты с двойной подвижностью, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. ^33,34 Ограниченные вкладыши используются у некоторых пациентов для поддержания стабильности и обычно могут быть идентифицированы по дополнительному круглому металлическому кольцу на периферии полиэтиленовой вставки (). Проблема с этими протезами заключается в том, что при ограничении движения они имеют тенденцию катастрофически выходить из строя, а вывихи могут потребовать открытой репозиции или ревизии. Возможно закрытое сокращение; однако лечащий врач должен определить причину, по которой ограничение не сработало, что привело к вывиху.Нарушение ограничения может быть связано с неправильным расположением компонентов или износом имплантата, и то и другое может потребовать ревизии. ³⁵ Имплантаты с двойной подвижностью — это относительно новые компоненты (представленные в 2009 году) в США, которые обеспечивают дополнительный диапазон движений тазобедренного сустава до импинджмента и последующего вывиха. ¹⁴ Имплантаты фиксированной головки бедренной кости обычно имеют одну точку сочленения, небольшую металлическую / керамическую головку бедренной кости внутри вертлужного компонента. В имплантатах с двойной подвижностью задействованы две точки сочленения: первая точка сочленения между небольшой металлической / керамической головкой бедренной кости внутри большей полиэтиленовой головки бедренной кости, а вторая точка сочленения с большей полиэтиленовой головкой бедренной кости и вертлужным компонентом. .Когда малая головка бедренной кости достигает предела своего диапазона движений, большая головка бедренной кости будет двигаться, что позволяет увеличить диапазон движений до удара (). ^14,35,36 Однако из-за дополнительной опоры по сравнению с полной заменой тазобедренного сустава с фиксированной опорой может возникнуть уникальный вывих, известный как внутрипротезный вывих (IPD) (). ^14,35 При IPD большая полиэтиленовая головка бедренной кости отделяется от головки меньшей бедренной кости. ^35,36 Рентгеновские снимки после восстановления могут показать, что кажется успешным; однако при IPD головка бедренной кости эксцентрично расположена в вертлужной впадине, и тщательная оценка выявляет ореол в мягких тканях, представляющий диссоциированный полиэтилен ().Открытая ревизия необходима для лечения IPD. Раннее лечение необходимо, поскольку возникнет нестабильность из-за неправильного сочленения маленькой металлокерамической головки бедренной кости на гораздо большей вертлужной чашке, а металлическая / керамическая головка бедренной кости повредит вертлужную чашку, что потребует ее ревизии. ³⁵

Рентген показывает ограниченный вкладыш при полной замене тазобедренного сустава. Обратите внимание на металлическое кольцо в полиэтилене, удерживающее головку бедренной кости внутри вертлужной впадины.

(A) Компоненты имплантата с двойной подвижностью включают небольшую центральную металлическую или керамическую головку, соединенную с большей полиэтиленовой головкой внутри вертлужной впадины.(B) Рентген показывает вывихнутую и несвязанную полиэтиленовую головку в мягких тканях пациента. Черные стрелки, ограничивающие «знак пузыря», указывают на полиэтиленовую головку.

Новым явлением у пациентов, которым была проведена замена тазобедренного сустава, а затем была операция поясничного спондилодеза, является вывих, который возникает из-за изменения наклона крестца и наклона таза. Это изменение может привести к относительной ретроверсии вертлужной впадины и нестабильности бедра. При позднем вывихе необходимо обследовать поясничный отдел позвоночника. ^37,38

ЛЕЧЕНИЕ

Как упоминалось ранее, все типы вывиха бедра требуют срочной помощи и требуют немедленного лечения. Между презентацией и сокращением должно пройти не более 6 часов. Могут потребоваться необратимые осложнения и инвазивные процедуры, если бедро не будет уменьшено в течение 6-часового окна. ^2-4 При отсутствии каких-либо противопоказаний, таких как переломы, IPD или ипсилатеральная травма колена, своевременное закрытое вправление обычно может быть выполнено при достаточной седации в отделении неотложной помощи. ^3,34

Родные вывихи являются наиболее чувствительными ко времени вывихами, так как длительный вывих родного бедра может иметь пагубные последствия для головки бедренной кости (АВН) и хондральной поверхности (хондролиз). ^3,4 Из-за возможности перелома, если мышцы пациента остаются активными, Фрайманн и др. Рекомендуют седативные препараты в сознании, чтобы уменьшить травму бедра и сократить время до достижения сокращения. ³⁹ С другой стороны, в многочисленных исследованиях было доказано, что введение внутривенных, общих или региональных седативных средств снижает количество осложнений и упрощает способы их уменьшения. ^{2,4,7,8,34,39}

При послеоперационном тотальном эндопротезном вывихе бедра, если компоненты протеза расположены надлежащим образом, у большинства пациентов (67%), которым была проведена успешная закрытая репозиция, не будет повторного вывиха. ⁸ Для правильного расслабления мышц и снижения риска травмирования пациента или врача требуется адекватная седация. ^7,34 Адекватная седация также снижает риск повторных попыток закрытой репозиции, которые могут повредить протез или травмировать пациента. ³

Бигелоу впервые описал закрытое лечение вывиха бедра в 1870 году, и с тех пор было предложено множество методов репозиции. ⁷ Поскольку методы закрытой репозиции требуют размещения пациента в разных положениях (например, лежа на животе, лежа на спине, в положении лежа на боку), выбор техники должен свести к минимуму дальнейшие травмы во время обращения. Хотя владение каждой техникой не является обязательным, овладение несколькими методами поможет гибкости лечения, когда один подход не работает. ^2,7 Задний и передний методы репозиции описаны и проиллюстрированы ниже.

Закрытое вправление при вывихах заднего отдела позвоночника

Маневр Аллиса : Пациент находится в положении лежа на спине, врач стоит над пациентом. Врач применяет линейное вытяжение к ипсилатеральной ноге, сгибая ипсилатеральное колено до 90 °, в то время как ассистент стабилизирует таз относительно носилок для противодействия. Плавное разгибание ипсилатеральной ножки с внешней ротацией по мере уменьшения бедра позволяет головке бедренной кости войти в вертлужную впадину.Слышимый звук или «лязг» слышен при успешном подавлении (). ^4,7,40

Маневр Бигелоу : Когда пациент находится в положении лежа на спине, врач одной рукой обхватывает ипсилатеральную конечность у лодыжки, а свободную руку кладет за колено. Ассистент прикладывает направленную вниз силу к передней верхней подвздошной ости для противодействия. Врач применяет линейное продольное вытяжение, сгибая колено пациента до 90 °. Когда конечность сокращается, врач осторожно разгибает, отводит и вращает наружу, чтобы головка бедренной кости сместилась в вертлужную впадину.Врачи должны стоять на краю кровати при выполнении этого маневра для повышения безопасности (). ^2,7,41

Маневр Лефковица : Пациент находится в положении лежа на спине, а врач стоит сбоку от пораженной конечности. Врач помещает согнутое колено под ипсилатеральное колено пациента в подколенной ямке, а ступню — на носилки. Когда колено пациента согнуто над ногой врача, врач прикладывает легкую направленную вниз силу к ноге, пока бедро не опустится (). ^7,42

Метод капитана Моргана : Пациент лежит на спине, врач стоит на стороне поражения. Таз фиксируется и стабилизируется относительно носилок. Бедро и колено пациента сгибаются под углом 90 °, и врач помещает его / ее согнутое колено под ипсилатеральное колено в подколенной ямке. Врач обхватывает ипсилатеральную лодыжку одной рукой и помещает свободную руку под ипсилатеральное колено, прикладывая восходящую силу путем подошвенного сгибания стопы, пока бедро не опустится.Хотя этот маневр похож на маневр Лефковица, маневр капитана Моргана использует стабилизацию таза относительно носилок и свободной руки под ипсилатеральным коленом (). ^7,43

East Baltimore Lift : Пациент лежит на спине. Врач становится на пораженную сторону, а ассистент — на противоположной стороне. Ипсилатеральная конечность согнута так, что бедро и колено находятся под углом 90 °. Когда врач и ассистент смотрят на изголовье кровати, оба кладут одну руку под колено ипсилатерального бедра, засовывая руки под подколенную ямку и кладя руки на плечи друг друга.Когда врач стабилизирует таз свободной рукой, второй помощник прикладывает направленную вниз силу, в то время как врач и первый помощник прикладывают направленную вверх силу, разгибая колени. По мере уменьшения конечности врач может также применить приведение, отведение, внутреннюю и внешнюю ротацию, используя ипсилатеральную лодыжку. Если доступно только 2 человека, эту технику все же можно выполнить. Врач использует руку, ближайшую к ипсилатеральному бедру пациента, как опору, а другую руку — за ипсилатеральную ногу.Ассистент стабилизирует таз, помогая врачу применить прямую тракцию к ипсилатеральной конечности, разгибая ноги до тех пор, пока бедро не уменьшится (). ^7,44

Маневр Говарда : Пациент лежит на спине, врач и ассистент стоят на пораженной стороне. Ипсилатеральное бедро согнуто на 90 °. Ассистент обхватывает бедро и прикладывает силу бокового вытяжения. Второй помощник стабилизирует таз, в то время как конечность сокращается. Если второй ассистент недоступен, первый ассистент стабилизирует таз, поскольку врач держит ипсилатеральную голень за колено.Врач применяет линейное вытяжение с внутренним и внешним вращением до тех пор, пока бедро не уменьшится (). ^7,45

Метод бокового вытяжения : Когда пациент лежит на спине, ассистент оборачивает ткань или свои руки вокруг ипсилатеральной внутренней стороны бедра пациента. Врач прилагает продольную силу вдоль бедренной кости с вытянутым коленом, в то время как ассистент натягивает ткань, чтобы применить боковую тягу. По мере того, как конечность сокращается, при необходимости можно использовать внутреннюю ротацию (). ^7,46

Метод совмещения : Пациент лежит на спине у края носилок, ипсилатеральное бедро согнуто на 90 °. Врач кладет колено пациента на его / ее плечи и, используя плечо в качестве точки опоры, прикладывает нисходящую силу к большеберцовой кости для создания направленной вперед силы на бедро, пока она не уменьшится (). ^7,47

Техника Талсы / Метод Рочестера / Техника Уистлера : Пациент лежит на спине, врач стоит на пораженной стороне, сгибая противоположное колено на 130 °.Врач помещает свою руку под ипсилатеральное колено, чтобы нога сгибалась над предплечьем, и этой же рукой обхватывает противоположное колено. Свободной рукой врач фиксирует ипсилатеральную лодыжку против носилок и применяет тягу вниз, используя лодыжку вместе с внутренним и внешним вращением, пока бедро не уменьшится (). ^{7,21,46,48,49}

Маневр Скоффа : Пациент находится в положении лежа на боку ипсилатеральной конечностью вверх.Врач становится лицом к пациенту. Конечность подвергается сгибанию бедра 90 °, внутреннему вращению 45 °, приведению 45 ° и сгибанию колена 90 °. Боковое вытяжение обеспечивается, когда ассистент отклоняется назад на уровне бедра. Затем врач пальпирует выступ в ягодичной области и толкает вывихнутую головку бедренной кости, пока бедро не уменьшится (). ^7,50

Гравитационный маневр Стимсона : Пациент лежит на животе, бедро и колени согнуты на 90 ° над краем носилок.С помощником, стабилизирующим таз, врач удерживает ипсилатеральное колено и лодыжку и оказывает давление вниз на конечность дистальнее колена, пока конечность не опустится. Врач может применить внутреннюю и внешнюю ротацию для облегчения репозиции. С этой техникой следует соблюдать осторожность, так как пациенту, находящемуся под воздействием седативных средств, в положении лежа на животе необходимо постоянно контролировать его / ее дыхательные пути. Необходимо соблюдать дополнительные меры предосторожности, чтобы пациент не упал с носилок (). ^4,7,51

Маневр тяги-противодействия : Этот метод является модификацией маневра бокового уменьшения Скоффа и требует 2 человек. Пациент находится в положении лежа на боку ипсилатеральной конечностью вверх. Ассистент перемещает пораженную конечность на 90 ° сгибания бедра, внутреннее вращение на 45 °, приведение на 45 ° и сгибание колена на 90 °. Используя больничные простыни, завязанные в петлю, ассистент вставляет петлю и протягивает ремешок через пах пациента и над гребнем подвздошной кости.Вторую петлю помещают позади ипсилатерального колена, и врач стоит в петле. Врач обеспечивает боковое вытяжение вдоль бедренной кости, отклоняясь назад, используя свои свободные руки для манипуляций с нижней конечностью. Одновременно ассистент откидывается назад, чтобы обеспечить боковую тягу к петле, а пятками рук надавить на деформацию ягодичной области до тех пор, пока бедро не уменьшится (). ^7,52

Метод сгибания-приведения : Когда пациент лежит на спине, врач становится на контралатеральной стороне и поднимает ипсилатеральную ногу до 90 ° сгибания и максимального приведения. Врач применяет вытяжение вдоль бедра, в то время как ассистент стабилизирует таз и толкает головку бедра в вертлужную впадину, пока бедро не уменьшится (). ^7,53

Маневр стопы и опоры : Пациент лежит на спине, а врач сидит у изножья кровати.Чтобы снизить риск удара головки бедренной кости о верхний край вертлужной впадины во время репозиции, врач осторожно перемещает пораженную конечность до максимально допустимого сгибания, чтобы сместить вывихнутую головку бедренной кости в более заднее положение. У изножья кровати врач создает точку опоры, прижимая внутреннюю ступню к передней поверхности ипсилатеральной лодыжки и прикладывая внешнюю ступню к заднебоковой части бедра, чтобы нащупать смещение подошвой. Затем врач применяет продольную тракцию вдоль бедра, захватывая ипсилатеральное согнутое колено и отклоняясь назад, пока бедро не уменьшится.При необходимости можно применять внутреннее вращение, наклоняясь из стороны в сторону (). ^7,10

Техника Уодделла : Эта техника использует элементы маневров Аллиса и Бигелоу и модифицирована для защиты врача от напряжения спины во время репозиции. Для этой техники требуется 2 человека. С помощником, прижимающим таз пациента к носилкам, врач поднимается на носилки. Врач помещает ипсилатеральную ногу между ногами и помещает предплечье под колено, чтобы эта конечность могла согнуться через руку.Чтобы надежно зафиксировать конечность на месте, врач кладет предплечье на колени так, чтобы локоть находился на одном колене, а рука — на другом. Когда ипсилатеральное колено находится близко к груди врача, врач поворачивает бедро до сгибания 60 ° -90 °, а колено — до 90 °. Врач применяет тракцию к бедренной кости, отклоняясь назад, используя ступни в качестве оси и продолжая, пока конечность не уменьшится, используя приведение и внутреннее вращение, наклоняясь по мере необходимости (). ⁷

Авторы предпочитают использовать методику Waddell для закрытой репозиции задних вывихов.Этот метод снижает нагрузку на спину лечащего врача, следуя принципам Администрации по охране труда и здоровья, согласно которым тяжелый груз должен находиться близко к телу и использовать ступни в качестве рычага для натяжения на ноге и бедре пациента. Кроме того, этот метод позволяет лечащему врачу оставаться на низком уровне и сохранять устойчивость, пока пациент находится на носилках.

Закрытая репозиция при переднем вывихе

Техника закрытой репозиции при переднем вывихе требует небольшого изменения маневров, но лечение требует такого же вытяжения на линии бедра, разгибания бедра и внешнего вращения.Если не уменьшить вывихи запирательного типа, сгибание бедра невозможно, так как головка бедра опирается на переднюю поверхность таза. Мы не включили иллюстрации репозиции при передних вывихах, потому что они выполняются с той же установкой, что и задние вывихи. ^{7,24,25,37,54}

Метод разгибания ноги Аллиса : Пациент лежит на спине, и врач может либо подняться на носилки, либо встать на пораженную сторону. С помощником, стабилизирующим таз пациента, врач захватывает ипсилатеральное колено и применяет линейное вытяжение, пока бедро не уменьшится.При вывихах лонного типа требуется перерастяжение бедра для репозиции. ^7,24,40,54

Обратный метод Бигелоу : Пациент лежит на спине, врач одной рукой обхватывает ипсилатеральную конечность у лодыжки, а свободную руку кладет за колено. Тяга применяется в соответствии с деформацией, бедро сводится, вращается внутрь и разгибается. ^4,7 Если лазить на носилках нет необходимости, из соображений безопасности врача предпочтительнее стоять сбоку от носилок. ^7,41

Метод бокового вытяжения : Пациент лежит на спине, а ассистент обматывает тканью внутреннюю ипсилатеральную стороны бедра. Врач прикладывает продольную силу вдоль бедренной кости, в то время как ассистент натягивает ткань, чтобы применить боковую тягу при сокращении бедра. Внешнее вращение используется по мере необходимости, чтобы помочь в сокращении. ^4,46

Гравитационный метод Стимсона : Пациент лежит на животе, бедро и колени согнуты на 90 ° над краем носилок.С помощником, стабилизирующим таз, врач удерживает ипсилатеральное колено и лодыжку и оказывает давление вниз на конечность дистальнее колена, пока бедро не опустится. Врач может применить внутреннюю и внешнюю ротацию для облегчения репозиции. С этой техникой следует соблюдать осторожность, так как пациенту, находящемуся под воздействием седативных средств, в положении лежа на животе необходимо постоянно контролировать его / ее дыхательные пути. Кроме того, необходимо следить за тем, чтобы пациент не упал с носилок. ^4,7,51 Поскольку вывихи лонного типа представляют собой гиперэкстензионные травмы, вправление у таких пациентов не может быть достигнуто из-за невозможности сгибания бедра. ^7,23

Открытая редукция

Если закрытая редукция не удалась, отображается открытая редукция. Показания к открытому репозиционированию включают в себя вывих бедра в течение длительного времени, невозможность безопасно достичь адекватной седации в отделении неотложной помощи, невправимые вывихи, переломы головки или диафиза бедренной кости, а также стойкую нестабильность или повторный вывих после лечения. ^9,55 Невправимые задний вывих бедра можно лечить с помощью доступа Кохера-Лангенбека, при котором хирург обращается к задним структурам вертлужной впадины, разграничивая заднюю верхнюю подвздошную ость, большой вертел и диафиз бедренной кости.Передний вывих бедра можно лечить с помощью доступа Смита-Петерсена или Уотсона-Джонса, при котором хирург получает доступ к передним структурам вертлужной впадины, разграничивая переднюю верхнюю подвздошную ость, большой вертел и диафиз бедренной кости. В случае протезного вывиха следует учитывать предыдущий хирургический доступ, а также осведомленность хирурга и его удобство. ^2,4,56

Осложнения после вывиха

Собственные вывихи имеют более высокий уровень осложнений, чем протезные вывихи из-за разницы в силе, необходимой для возникновения события. ^5,57,58 Из-за прочной стабильности нативного тазобедренного сустава требуется высокоэнергетическая травма (например, столкновение с автомобилем), чтобы вызвать нативный вывих тазобедренного сустава, и поэтому обычно наблюдается политравма в 95% случаев. пациенты. ^2,25,58,59 И наоборот, поскольку протезы бедра по своей природе менее стабильны, они могут быть смещены с помощью сил низкой энергии. ^5,58 Неблагоприятные последствия собственных вывихов включают переломы бедренной кости и вертлужной впадины, травмы колена, посттравматический артрит, паралич седалищного нерва, АВН и гетеротопическую оссификацию. ^2-4,58-60

При естественном вывихе бедра переломы головки бедренной кости встречаются реже, чем переломы вертлужной впадины, с частотой 5–15%. ^3,4 Переломы вертлужной впадины чаще всего возникают в результате заднего вывиха в результате травмы или методов закрытой репозиции, поскольку головка бедренной кости плотно прижимается к заднему краю вертлужной впадины. ^3,45,60 Частота переломов вертлужной впадины достигает 70%. ^2,60 Можно увидеть широкий спектр ипсилатеральных травм колена, особенно после собственных вывихов.Значительные травмы колена включают выпот (37%), ушиб кости (33%) и разрывы мениска (30%). ^19,22,58 Посттравматический артрит представляет собой наиболее частое отдаленное последствие простого нативного вывиха с частотой около 20%. ^2,3,56,57,59 Паралич седалищного нерва (малоберцовый компонент) является наиболее частой неврологической структурой, повреждаемой в результате растяжения нерва головкой бедренной кости во время вывиха или хирургического рубцевания. ^2-5,26,60 Сообщаемая частота паралича седалищного нерва составляет 10-15%. ^2,3,5,60 Поскольку эта травма также зависит от времени, задержка в восстановлении может необратимо нарушить функцию нерва, и пациенты могут увидеть только частичное восстановление. ^2,3,19,26 АВН может возникнуть в результате длительного вывиха после травмы или повторных попыток репозиции. ^2,19 Частота возникновения АВН после вывиха бедра составляет примерно 2–10%, с увеличением за последние 6 часов. ^{2,19,20,57,58} Гетеротрофная оссификация приводит к наличию кости в мягких тканях после неоднократных попыток закрытой репозиции. ^2,19 Частота гетеротрофной оссификации колеблется от 2,8% до 9%. ³

Неблагоприятные последствия вывиха протеза бедра требуют срочного вмешательства, но включают менее травматические побуждающие события, чем естественные вывихи. ^5,57,58 Эти осложнения включают повреждение протеза, повреждение мягких тканей, приводящее к дальнейшей нестабильности, IPD, перелом бедренной кости, травму колена и повреждение окружающих сосудисто-нервных структур. Однако, как правило, протезирование бедра проходит успешно и не приводит к возникновению нестабильности в будущем. ^2,3,19,58

РЕЗУЛЬТАТЫ ПОСЛЕ ДИСЛОКАЦИИ

Из-за высокой энергии естественного вывиха бедра они редко наблюдаются без сопутствующей травмы. ^58,60,61 Минимизация времени репозиции имеет решающее значение для предотвращения АВН головки бедренной кости. Если бедро уменьшено в течение 6 часов, частота АВН значительно снижается. ^2,4,19,56 Метаанализ АВН после травматического вывиха бедра в 2016 году показал, что если конечность сокращается через 12 часов, вероятность развития АВН составляет 5.В 6 раз больше по сравнению со снижением до 12 часов. ^{2,19,20,56,57} Рецидивирующие вывихи бедра после первоначального простого вывиха бедра редки, их частота составляет всего 1%. ²

Тотальный эндопротез бедра требует дополнительного лечения. Хотя время до репозиции не играет роли в АВН или хондролизе, поскольку сустав был заменен, минимизация времени до репозиции необходима из-за мышечной контрактуры. После успешной репозиции протеза бедра необходимо достичь баланса между иммобилизацией и защищенной мобилизацией. ⁴ Иммобилайзеры для коленного сустава или отводящие тазобедренные суставы могут использоваться для предотвращения нарушения пациентами мер предосторожности, связанных с их хирургическим доступом. ^8,62 При задних вывихах корсет должен ограничивать сгибание конечности до 90 ° и избегать внутреннего вращения и аддукции. При переднем вывихе фиксация и меры предосторожности должны ограничивать любое разгибание и внешнюю ротацию конечности. ⁸ Недостатком внешних фиксаторов является снижение комплаентности пациента из-за неудобства и громоздкости этих устройств.Тем не менее, примерно у двух третей пациентов можно успешно лечить с помощью закрытой репозиции с последующей внешней фиксацией. ²⁹ Когда закрытая репозиция не работает или сохраняется нестабильность, инвазивные методы включают замену протезирования, использование больших головок бедренной кости, использование имплантатов с двойной подвижностью и / или использование ограниченных вкладышей. ^29,36

Вывих бедра: история болезни, эпидемиология, функциональная анатомия

Автор

Мэтью Гэммонс, доктор медицины Ассистент клинического профессора, кафедра семейной и общинной медицины, Медицинский колледж Висконсина; Медицинский директор Государственного колледжа Кастлтона; Персонал-консультант, Ортопедическая клиника Вермонта и Медицинская клиника Киллингтона

Мэтью Гаммонс, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии семейных врачей, Американского колледжа спортивной медицины, Американского медицинского общества спортивной медицины, Американского общества инженеров-механиков

Раскрытие информации: Полученный доход в сумме, равной или превышающей 250 долларов США, от: Обновления.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.

Главный редактор

Шервин С.В. Хо, доктор медицины Доцент кафедры хирургии, отделение ортопедической хирургии и реабилитационной медицины, Отделение биологических наук Чикагского университета, Медицинская школа Притцкера

Шервин С.В. Хо, доктор медицины, является членом следующих организаций медицинские общества: Американская академия хирургов-ортопедов, Ассоциация артроскопии Северной Америки, Общество Геродика, Американское ортопедическое общество спортивной медицины

Раскрытие информации: Получено консультационное вознаграждение от компании Biomet, Inc.для разговора и обучения; Получил грант / средства на исследования от Smith and Nephew для финансирования стипендий; Получил грант / средства на исследования от DJ Ortho для финансирования курса; Получил грант / средства на исследования от Athletico Physical Therapy для курсов, финансирование исследований; Получил гонорар от Biomet, Inc. за консультации.

Дополнительные участники

Джерард А. Маланга, MD Основатель и партнер, New Jersey Sports Medicine, LLC и New Jersey Regenerative Institute; Директор по исследованиям Atlantic Health; Клинический профессор кафедры физической медицины и реабилитации Медицинского и стоматологического университета Нью-Джерси-Медицинская школа Нью-Джерси; Научный сотрудник Американского колледжа спортивной медицины

Джерард А. Маланга, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия физической медицины и реабилитации, Американский колледж спортивной медицины, Американский институт ультразвука в медицине, International Spine Общество интервенции, Североамериканское общество позвоночника

Раскрытие информации: служить (d) в качестве докладчика или члена бюро докладчиков для: Lipogems.

Благодарности

Авторы и редакторы Medscape Reference выражают признательность предыдущим авторам Александру Злиденни, доктору медицины, и Федерико Э Вака, доктору медицины, FACEP, за их вклад в разработку и написание этой статьи.

Причины и лечение вывиха и подвывиха бедра

Вывих бедра — это необычная травма, которая чаще всего возникает в результате тяжелой травмы. Наиболее частые причины вывиха бедра включают столкновения с автомобилем, падение с высоты и иногда катастрофические спортивные травмы.

Verywell / Алекс Дос Диас

Люди, получившие эту травму, будут испытывать сильную боль в бедре, трудности с движением и неспособность выдерживать нагрузку на конечность. Нога будет находиться в неправильном положении в результате вывиха, чаще всего с укороченной и повернутой ногой.

Вывих бедра также может возникать как осложнение операции по замене тазобедренного сустава. Поскольку искусственная замена тазобедренного сустава отличается от нормального тазобедренного сустава, вывих после замены сустава представляет собой возможный риск хирургического вмешательства.

Согласно исследованию, проведенному в Германии в 2014 году, около 2% людей переносят вывих бедра в течение года после полной замены бедра. К счастью, новые протезы и хирургические методы делают это гораздо менее распространенным явлением.

Как работает тазобедренный сустав

Тазобедренный сустав шаровидный. Гнездо тазобедренного сустава — это глубокая костная чаша, которая является частью таза (так называемая вертлужная впадина). Мяч — это верхушка бедренной кости (бедренная кость).Название тазобедренного сустава — бедренно-ацетабулярный сустав.

Основная причина того, что вывих бедра настолько необычен, заключается в том, что мяч находится глубоко внутри тазобедренной впадины. В отличие от плечевого сустава, где мяч находится в неглубокой впадине, вывихи бедра встречаются редко, тогда как вывихи плеча очень распространены.

В дополнение к костной анатомии бедра, которая создает стабильный сустав, тело также имеет крепкие связки, множество мышц и сухожилий, которые также способствуют стабильности тазобедренного сустава.Чтобы вывих бедра произошел, необходимо приложить к суставу значительную силу.

Люди, которые чувствуют щелчок в бедре, редко имеют вывих сустава; эти состояния указывают на другой тип проблемы, известный как синдром защелкивания бедра.

Вывих бедра

Когда все же происходит вывих бедра, происходит повреждение структур, удерживающих мяч в гнезде. Распространенные травмы, возникающие при вывихе бедра, включают переломы кости, окружающей бедро, разрывы верхней губы и связок бедра, а также повреждение хряща сустава.

Кроме того, повреждение кровеносных сосудов, питающих кость, впоследствии может привести к состоянию, называемому аваскулярным некрозом (также называемым остеонекрозом бедра).

Вывих бедра увеличивает риск развития артрита сустава в течение нескольких месяцев и лет после травмы. Это может повысить риск необходимости замены тазобедренного сустава в более позднем возрасте. Степень повреждения хряща в конечном итоге будет определять вероятность развития будущих проблем в суставе.

Варианты лечения

Наиболее важным лечением вывиха бедра является правильное позиционирование мяча обратно в лунку, что называется сокращением сустава. Чтобы изменить положение тазобедренного сустава, пациенту часто требуется общая анестезия.

В отличие от вывиха плеча, который многие пациенты, особенно те, у кого были повторные вывихи плеча, могут перемещаться самостоятельно, вывих бедра обычно требует значительного усилия для репозиции.В некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство, чтобы сустав вернулся в нормальное положение.

Согласно обзору медицинского центра NYU Langone, наилучшие результаты достигаются, если репозиция выполняется в течение шести часов после вывиха, с хирургическим вмешательством или без него.

Как только мяч снова окажется в лунке, ваш лечащий врач оценит наличие других травм, в том числе травм костей, хрящей и связок. В зависимости от ваших травм может потребоваться дальнейшее лечение.Сломанные кости могут нуждаться в ремонте, чтобы мяч оставался в лунке, а поврежденный хрящ, возможно, придется удалить из сустава.

Артроскопия тазобедренного сустава все чаще используется в качестве инструмента для минимизации инвазивности определенных типов процедур, выполняемых при лечении этого типа травм.

Кроме того, развитие раннего артрита тазобедренного сустава может быть обычным явлением из-за типа травмы тазобедренного сустава. Поэтому многим пациентам с вывихом бедра в конечном итоге требуется операция по замене бедра.

Операция по замене тазобедренного сустава выполняется для замены мяча и сустава поврежденного тазобедренного сустава. Эта операция может быть выполнена по многим причинам, включая травму или артрит. Это одна из самых распространенных и наиболее успешных ортопедических операций, но это серьезная хирургическая процедура, которая сопряжена с риском.

Это включает не только инфекцию и асептическое расшатывание (расшатывание сустава без инфекции), но и то самое состояние, которое в первую очередь могло привести к операции: вывих бедра.

Немецкое исследование 2014 г. также пришло к выводу, что до 17,7% всех замен тазобедренного сустава могут впоследствии выдержать вывих. Из тех, кто подвергается ревизионной (повторной) операции по замене тазобедренного сустава, 28% могут впоследствии перенести вывих.

Несмотря на статистику, большинство людей, перенесших операцию по замене тазобедренного сустава, могут вернуться к нормальному активному образу жизни без значительного дискомфорта в тазобедренном суставе.

Подвывих бедра

Связанная с этим травма называется подвывихом бедра.Подвывих сустава — это еще один способ описания того, что люди часто называют частичным вывихом. В случае тазобедренного сустава это означает, что мяч начал выходить из суставной впадины, но не вышел полностью или вывихнут.

У людей с подвывихом бедра могут быть многие из тех же осложнений, что и у людей, перенесших вывих бедра. Со временем у этих людей также могут развиться разрывы бедра, остеонекроз и артрит бедра.

Слово от Verywell

Вывих или подвывих бедра — это потенциально разрушительная травма, которая может привести как к краткосрочным, так и к долгосрочным проблемам с тазобедренным суставом.Людям, перенесшим вывих бедра, обычно требуется общая анестезия, а иногда и хирургическое вмешательство, чтобы вернуть тазобедренный сустав на место.

После вывиха бедра важно убедиться в устойчивости сустава и отсутствии других повреждений окружающей кости. В противном случае может потребоваться дополнительное хирургическое вмешательство.

Люди, получившие эти травмы, подвергаются высокому риску развития таких осложнений, как остеонекроз и артрит тазобедренного сустава.В конечном итоге может потребоваться замена тазобедренного сустава, если тазобедренный сустав был длительно поврежден.

Вывих бедра — Ортопедический институт Тусона

Вывих бедра возникает, когда шарообразная головка бедренной кости выходит из своего гнезда в тазу. Это серьезная травма, требующая немедленного лечения.

Столкновения автомобилей — частая причина вывиха бедра.Эта травма также может случиться во время спортивных соревнований.

Типы вывиха бедра

Когда человек страдает вывихом бедра, головка бедренной кости выталкивается из лунки вперед или назад.

Задний вывих
Это наиболее распространенный тип вывиха бедра, на который приходится около 90% случаев. При этом типе вывиха бедра головка бедра выталкивается из лунки в обратном направлении.

Передний вывих
Передний вывих происходит, когда головка бедренной кости выталкивается из лунки вперед.В результате бедро слегка сгибается, а нога поворачивается наружу и отходит от средней линии тела.

Сильная боль — самая частая жалоба у людей с вывихом бедра. Обычно это сопровождается затруднением движений ногой. В некоторых случаях может наблюдаться потеря чувствительности в области стоп или лодыжек. Этот симптом обычно указывает на повреждение нервов.

В большинстве случаев вывих бедра может быть легко обнаружен хирургом-ортопедом, просто посмотрев на положение ноги.Однако, даже если это очевидно, многие врачи все равно проводят тщательный медицинский осмотр, чтобы определить другие травмы.

Чтобы определить точное местоположение смещенной кости, врач может назначить визуализационные тесты, такие как рентген.

Вывих бедра требует немедленного лечения. Неуправляемый вывих бедра может привести к повреждению седалищного нерва, повторному вывиху и невозможности выполнения закрытой репозиции.

Редукция

Если нет других травм, врач может провести закрытую репозицию.Это ручная манипуляция с костными фрагментами без хирургического обнажения фрагментов. Обычно это выполняется под действием седативных препаратов.

После репозиции врач обычно запрашивает дополнительные обследования, такие как рентген и компьютерная томография (КТ), чтобы убедиться, что кости находятся в правильном положении.