Мочегонные калийсберегающие: C03D КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИЕ ДИУРЕТИКИ | ATC-классификация

Калийсберегающие диуретики — список препаратов из 01.07.03 входит в группу клинико-фармакологических указателей (КФУ) 01.07

Лучшие мочегонные препараты для похудения и улучшения веса

Как же хочется убрать лишние килограммы быстро! И кажется логичным принять мочегонную таблетку и «слить» 1,5-2 кг за пару дней! И многие делают так, особенно в преддверии какого-то важного события или открытия пляжного сезона. 

Но, давайте, разберемся, так ли все просто.

Что такое мочегонные препараты?

Мочегонные препараты являются лекарствами и применять их без прямого назначения не следует.

Мочегонные препараты (диуретики) – настоящие лекарственные препараты. У них есть четко обозначенные, подтвержденные большими исследованиями показания. Они помогают лечить сердечную недостаточность, артериальную гипертонию, болезни почек, некоторые заболевания легких. Назначение диуретиков порой спасает жизнь.

Человеку с лишним весом врачом могут быть назначены препараты этой группы, если для этого есть медицинские показания – заболевания сердца, почек. В первые дни приема будет и желаемое снижение веса за счет удаления избыточной жидкости. Ключевое слово «избыточной».

Принцип работы мочегонных препаратов – увеличение выведения жидкости через почки, стимуляция их работы. По точке приложения диуретики разделяются на классы: петлевые, калийсберегающие, тиазидные, ингибиторы карбоангидразы, осмотические.

Что за собой влечет применение мочегонных препаратов?

Ни в одном руководстве к их использованию нет такого показания к применению, как «снижение веса». При этом есть перечень побочных действий и противопоказаний, связанных с потерей как жидкости, так и солей (калия, магния, натрия).

Бесконтрольный прием диуретиков опасен осложнениями:

• головная боль;
• головокружение;
• тошнота и рвота;
• судороги;
• сердцебиение;
• боли в мышцах;
• жажда.

Описаны даже смертельные исходы при непродуманном использовании препаратов этой группы.

Несмотря на то, что человек на 2-3 состоит из воды, считать ее лишней в большинстве случаев нельзя и пытаться «выгнать» в погоне за быстрым изменением цифры на весах особенно. 

Подводя итог: все лекарственные формы мочегонных препаратов должны приниматься строго по назначению врача! 

Если есть объективная причина снижать массу тела (а мочегонные часто используют пациенты с анорексией – без необходимости терять вес), то целью будет потеря жировой ткани. А любой «водувыводящий» метод никак не затронет эту самую ткань. 

Эффективность мочегонных препаратов против избыточного веса

После приема мочегонных препаратов вес, действительно, уменьшается довольно быстро. Но также быстро возвращается снова.

Длительный прием препаратов этой группы без медицинских показаний чреват тяжелыми осложнениями. И никакое платье, в которое непременно нужно поместиться завтра, не стоит здоровья.

Волшебной таблеткой для стойкого снижения веса могут быть только адекватное питание и регулярная физическая нагрузка.

Лучшее лекарство против избытка веса — регулярные физические упражнения.

Что же делать, если признаки задержки жидкости все-таки есть: небольшая отечность кистей, лодыжек, становятся тесными к вечеру привычные туфли?

Такие явления часто встречаются в жаркую погоду, после соленой пищи, в предменструальный период.

Есть несколько естественных способов уменьшить количество жидкости в организме:

• Снизить потребление соли до 5-6г в день. Это значит, исключить сильносоленые продукты и блюда: колбасу, полуфабрикаты, готовые соусы, зрелые сыры, деликатесы, консервы, чипсы, маринованные и соленые овощи. 
• Обеспечить достаточное количество белка в рационе. Белки в организме играют важную роль в обеспечении водного равновесия. В среднем, 1г белка на 1 кг веса в день – это включение белкового продукта в каждый основной прием пищи. 
• Включать продукты, богатые калием и магнием. Эти микроэлементы предупреждают задержку воды. Фрукты, овощи, орехи и семечки, отруби – основные источники К и Mg.
• Адекватный питьевой режим – не меньше 6-8 стаканов в день. При дефиците питья возникает парадоксальная задержка жидкости, включается механизм защиты от обезвоживания и вода не выводится. 
• Не увлекаться простыми углеводами (сладости, доступные крахмалы) – если на энергетические цели потрачены не все съеденные углеводы, они откладываются в печени и мышцах в виде гликогена. А каждый его грамм связан с 3 г воды. Конечно, количество запасов гликогена ограничено 600-800г, но это уже 2-2,5 л воды.
• Физические нагрузки, ходьба, тренировки – не только использую запас гликогена (уменьшая при этом количество связанной с ним жидкости), но и улучшают кровоток и выведение воды почками. 

Чтобы не допустить накопления лишней жидкости полезно включать в диету продукты, обладающие мягким мочегонным действием. В основном он связан c солями калия, а также с другими, специфичными для каждого, компонентами, относящимся к полифенолам, антоцианам. 

Употребление каких продуктов станет профилактикой нежелательных отеков:

• все виды капусты;
• бахчевые – дыни и арбузы;
• свежие огурцы;
• зелень петрушки, укропа, кинзы, сельдерея;
• клюква и брусника;
• лимон и имбирь;
• свекла, спаржа и чеснок.

Многие натуральные продукты можно использовать для регулировки водного баланса в организме, хотя у здорового человека организм с этим справляется самостоятельно.

Как еще можно наладить водный баланс в организме

Конечно, быстрого и заметного мочегонного эффекта при употреблении в разумных количествах они не окажут, это не лекарства. Но свой вклад в сохранение водного баланса внесут. А ломтики огурца и листья капусты можно даже прикладывать к проблемным отечным зонам — голени и нижним векам. 

Относительно безопасно с мочегонной целью можно использовать различные травяные сборы. Они могут быть собраны самостоятельно или приобретены готовыми в аптеке. Научных доказательств их эффективности нет и работать они могут неодинаково у разных людей.

Мочегонным эффектом обладают:

• укроп – семена, листья, стебли;
• петрушка – листья и корни;
• ромашка – цветки;
• толокнянка – листья;
• брусника – ягоды и листья;
• хвощ полевой;
• крапива;
• череда.
• бссмертник – и много других.

Но даже в случае растительных препаратов нужно соблюдать рекомендованную дозировку, пропорции и принимать курсом не более 5-7 дней подряд. 

Если все домашние средства испробованы, а отечность сохраняется или сопровождается другими симптомами (одышка, частое мочеиспускание и др.) – обязательно обратитесь к врачу, чтобы не пропустить более серьезную причину задержки жидкости.

Особенности применения диуретиков при хронической сердечной недостаточности

Ключевые клинические признаки хронической сердечной недостаточности (ХСН) в значительной мере определяются задержкой натрия и воды в организме. Одышка, периферические и полостные отеки, увеличение печени, цианоз, прибавка массы тела, хрипы в легких — это признаки, появляющиеся в результате застоя. Прежде всего, благодаря им происходит существенное ухудшение качества жизни (КЖ) больных. Накопление жидкости происходит за счет активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), симпатоадреналовой системы, эндотелина и вазопрессина; выведению жидкости способствуют другие гормоны — оксид азота, натрийуретический пептид, брадикинин и простациклин. Диуретические препараты, основной целью применения которых является увеличение выведения почками натрия и воды, устраняют одышку и отеки, тем самым существенно улучшают КЖ пациентов с ХСН.

История применения диуретиков. Первые упоминания о диуретиках восходят еще к работам Парацельса, который в XVI в. ввел в медицинскую практику употребление каломели и хлорида ртути, эти препараты применялись вплоть до начала ХХ в., хотя и отличались очень слабым мочегонным эффектом. Только в 1920 г. случайно при лечении сифилитического больного было отмечено диуретическое действие препаратов органической ртути и в практику на многие годы введен препарат меркузал. Он позволял эффективно бороться с явлениями застоя, свойственными ХСН, но иногда вызывал симптомы ртутной интоксикации. Только во второй половине ХХ в. были разработаны современные диуретики, к числу которых относятся ингибиторы карбоангидразы, тиазидные, петлевые и калийсберегающие препараты. Однако с учетом современных знаний необходимо помнить, что патогенетическое лечение отеков у больных с ХСН без применения нейрогуморальных модуляторов (ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и др.) невозможно.

Механизмы увеличения диуреза. У больных с ХСН с выраженными застойными изменениями оптимальный диурез должен составлять около 0,5—1,0 кг/сут по ежедневно определяемой массе тела. В первые 2—3 дня допускается максимальный диурез, а позднее — не более 0,4—0,5 кг/сут, это позволяет избежать резкого снижения объема циркулирующей крови (ОЦК), что иногда может привести к возникновению азотемии. Оптимальный диурез достигается за счет использования внепочечных и почечных механизмов.

Внепочечные механизмы диуреза направлены на восстановление содержания альбумина в плазме крови путем его внутривенной инфузии, что ведет к мобилизации жидкости из периферических тканей, а это очень важно для ведения больных с ХСН с развитием синдрома сердечной кахексии. Другой механизм — это увеличение сердечного выброса и почечного кровотока за счет использования сердечных гликозидов. Третий внепочечный механизм — торможение выработки вазопрессина — менее значим при ХСН.

Почечные механизмы реализуются за счет диуретических препаратов. Причем механизм действия каждого препарата зависит от его химической структуры. По месту наибольшего приложения диуретического эффекта все существующие в настоящее время средства разделены на группы:

1. Действующие на проксимальные канальцы нефрона — это ингибиторы карбоангидразы. В основе их эффекта торможение реабсорбции натрия, хлоридов и фосфатов. Однако мочеотделение на фоне этих препаратов увеличивается незначительно, т.к. нереабсорбированный в проксимальном отделе нефрона натрий может реабсорбироваться в петле и дистальных отделах.
2. Действующие на восходящее колено петли Генле (петлевые диуретики, натрийуретики) — это производные сульфаниламида с незамещенной сульфаниламидной группой; с замещенной сульфаниламидной группой; производное феноксиацетиловой кислоты. В основе их эффекта лежит активный натрийурез, сопровождающийся серьезными потерями калия и хлора. Петлевые диуретики начинают действовать в течение 1—2 ч. после введения, продолжительность действия дозы составляет 6—8 ч., позднее наблюдается синдром отмены, который характеризуется задержкой натрия после 12—24 ч.
3. Действующие на начальную часть дистальных извитых канальцев — тиазидные и тиазидоподобные диуретики, которые обладают довольно слабым натрийуретическим эффектом. Тиазидные диуретики начинают действовать в течение 2—4 ч., продолжительность их действия составляет 12—24 ч. Эти препараты перестают действовать при скорости клубочковой фильтрации
4. Действующие на конечную часть дистальных извитых канальцев и кортикальный отдел собирательных трубочек — калийсберегающие диуретики. Они оказывают очень слабый натрийуретический эффект, но способствуют задержке калия. Традиционно калийсберегающие диуретики комбинируются с петлевыми или тиазидными.

Эффекты диуретиков условно можно разделить на три большие группы: благоприятные, неблагоприятные и нейтральные. При назначении препаратов необходимо помнить обо всех этих группах эффектов:

1. Благоприятные эффекты: вызывают натрийурез и схождение отеков при ХСН, влияют на угрожающую жизни острую декомпенсацию ХСН, улучшают КЖ больных за счет уменьшения одышки, повышения толерантности к физической нагрузке, увеличения работоспособности.
2. Нейтральные эффекты: по данным многочисленных исследований, диуретики практически не влияют на прогноз жизни больных с ХСН.
3. Неблагоприятные эффекты: Гемодинамические: уменьшение ОЦК на фоне интенсивной диуретической терапии, значительное снижение ударного объема и артериального давления (АД). Метаболические: в начале терапии снижение уровня катехоламинов, активация нейрогормонов, в частности РААС, за счет уменьшения ОЦК (снижение АД и почечной перфузии), водно-электролитные нарушения (а также связанные с ними проаритмические эффекты), изменения pH, нарушения углеводного обмена у больных сахарным диабетом, обмена мочевой кислоты у больных подагрой, обмена липидов у больных с дислипидемиями.Прочие: ототоксичность (при приеме петлевых диуретиков), гинекомастия (при приеме спиронолактона).

На сегодня в Российских рекомендациях по ведению больных ХСН (2007) приводится алгоритм использования диуретиков.

Стоит подчеркнуть, что только в последних Европейских рекомендациях по ведению больных ХСН (2005) появилось упоминание об использовании индапамида, но эффективность его в лечении данной категории больных требует дальнейшего изучения.

Алгоритм применения диуретиков при ХСН

• 1 функциональный класс — не лечить мочегонными
• 2 функциональный класс (без застоя) — не лечить мочегонными
• 2 функциональный класс (с застоем) — тиазидные диуретики, только при неэффективности можно назначать петлевые мочегонные
• 3 функциональный класс (декомпенсация) — петлевые (тиазидные) + антагонисты альдостерона в дозе 100—300 мг/сут
• 3 функциональный класс (поддерживающая терапия) — тиазидные (петлевые) + малые дозы спиронолактона + ацетазоламид (по 0,25 х 3 раза в сут в течение 3—4 дней 1 раз в 2 нед)
• 4 функциональный класс — петлевые + тиазидные (иногда сочетание двух петлевых, например, фуросемида и этакриновой кислоты) + спиронолактон + ингибиторы карбоангидразы.

Очень серьезной проблемой для клинициста является резистентность к диуретической терапии ХСН, условно ее можно разделить на два состояния:

1. толерантность к диуретикам (псевдорезистентность) — когда отмечается снижение чувствительности к препаратам и не удается достичь оптимального диуретического эффекта;
2. рефрактерность к диуретикам (истинная резистентность) — когда отмечается прогрессирующая или полная необратимая устойчивость к применению этой группы лекарств, обусловленная какой-то органической причиной (табл. 1).

Кроме того, резистентность может быть подразделена на:

1. раннюю — возникает в первые дни активной диуретической терапии за счет резкой активации нейрогормонов (ангиотензин II, альдостерон, вазопрессин, катехоламины) и возникновения гиповолемии;
2. поздняя — развивается через несколько месяцев диуретической терапии в результате гипертрофии эпителиальных клеток в ответ на постоянную повышенную абсорбцию электролитов и органического изменения эпителиоцитов почечных канальцев.

Преодоление толерантности к диуретикам (псевдорезистентности) возможно путем выяснения причины и активного воздействия на нее:

1. Наиболее часто причиной толерантности является низкая комплаентность больного в отношении соблюдения гипонатриемической диеты. Больные могут недопонимать ее значимость с одной стороны или недостаточно полно представлять перечень продуктов и блюд, в которых может иметься избыток натрия. По современным представлениям, больной с ХСН не должен получать с пищей более 5—6 г/сут поваренной соли или до 2—3 г натрия. При появлении выпота в серозные полости, прежде всего асцита, необходимо стараться еще более существенно ограничить потребление соли до 1—1,5 г при минимальном или умеренном асците и до 0,51 г/сут — при напряженном. Особенно необходимо обращать внимание на продукты «быстрого питания», которые в избытке содержат поваренную соль с целью их более продолжительного хранения (табл. 2). В то же время необходимо адекватное восполнение затрат калия (табл. 3), которые в быстро прогрессирующем темпе возникают у больных, находящихся на диуретической терапии, и являются одной из причин формирования толерантности. У недекомпенсированных больных, которые требуют умеренного ограничения натрия, могут успешно применяться специальные солевые смеси с пониженным содержанием натрия, а для остальных — калийные солевые смеси.
2. Не менее важен учет объема принимаемой жидкости. По мнению В.А. Люсова и соавт. (2006), у больных при ХСН IIA стадии суточный диурез в дни без приема диуретиков составляет в среднем 1000—1400 мл, при IIБ — 700—850 мл, а при выраженной декомпенсации у тех же больных — 500—600 мл, при III — 450—550 мл. В связи с этим в дни без приема диуретиков количество потребляемой жидкости должно быть равно количеству выделяемой мочи + примерно 400 мл, необходимых для потоотделения и дыхания. Потому расчет потребляемой жидкости должен вестись индивидуально, а в дни диуретической терапии — увеличиваться.
3. При изолированном использовании диуретиков активируются нейрогормоны, в связи с этим всегда необходимо сочетать их прием с ингибиторами этих гормонов — ИАПФ и блокаторами АТ1-рецепторов ангиотензина. На сегодняшний день на фармацевтическом рынке имеется большое число комбинированных препаратов, использование которых позволяет повысить комплаентность больного и добиться рационализации терапии. Необходимо стараться применять в сочетании с диуретиками даже крайне низкие дозы этих препаратов, что помогает преодолевать резистентность, особенно позднюю.
4. Медикаментозная терапия в ряде случаев может являться одним из факторов развития толерантности, особенно это касается приема нестероидных противовоспалительных препаратов. В исследовании E.R. Heerdink и соавт. (1998) с участием 10519 человек от 55 лет и старше было показано увеличение относительного риска госпитализаций у больных, получающих НПВП и диуретики, в 1,8 раза. Аналогичные данные по увеличению госпитализаций в 2,1 раза на фоне приема НПВП были получены в работе liage (2000), факторами риска этого являлся прием препаратов с длительным периодом полувыведения и их высокая доза. В этой же публикации продемонстрировано, что кардиологический анамнез увеличивает риск госпитализации в 10,5 раза. Таким образом, сам по себе напрашивается вывод о недопустимости применения НПВП даже на фоне диуретиков у больных с декомпенсацией ХСН. Для них необходимо искать альтернативные анальгетические препараты.
5. У больных с ХСН требуется обязательно отслеживать уровень альбуминов крови, при значениях менее 35 г/л показана адекватная коррекция. По нашим данным, полученным при наблюдении за больными с ХСН на фоне ревматических пороков сердца, адекватная коррекция нутритивной недостаточности способствует повышению чувствительности к диуретикам, уменьшению симптомов и улучшению качества жизни больных.
6. Анализ необходимости применения вазодилататоров может принести существенную пользу. Часто больным назначаются нитровазодилататоры по поводу ишемической болезни сердца, слабый диуретик с вазодилатирующим эффектом индапамид по поводу артериальной гипертонии. На фоне такой активной вазодилатирующей терапии снижается АД и нарушается почечная перфузия. Если гипотония обусловлена другими причинами, то возможно назначение стероидных гормонов (преднизолон в/в до 180—240 мг, внутрь — до 30 мг), кордиамина. В особо тяжелых ситуациях назначается в/в инфузия допамина с «почечной» скоростью 0,5—2,0 мг/кг/мин сроком до 1 сут. Такая инфузия позволяет изолированно увеличить почечную фракцию кровотока, клубочковую фильтрацию и несколько уменьшает проксимальную реабсорбцию.
7. При долговременной терапии петлевыми и/или тиазидными диуретиками развивается метаболический алкалоз, который нарушает механизмы мочеотделения, создает явление толерантности. Для его преодоления рекомендуется добавлять на короткое время ингибитор карбоангидразы ацетазоламид в средней дозе 500 мг/сут на 3—4 дня с последующим перерывом в 2—3 дня. Этот препарат подкисляет кровь, и в результате нарушения реабсорбции натрия в проксимальных отделах канальцев сохраняет высокую концентрацию этого иона в первичной моче, тем самым потенцируя эффекты тиазидных и петлевых диуретиков. Особенно показано применение этого препарата при ХСН в сочетании с легочной патологией.
8. Применение препаратов, которые улучшают почечную фильтрацию при систолическом АД более 100 мм рт.ст., — внутривенная инфузия эуфиллина, а также использование сердечных гликозидов.
9. Возможно нерациональное назначение диуретиков, когда долгое время применяется один, пусть даже и высокоэффективный препарат. Особенно это касается петлевых диуретиков, которые вызывают электролитный дисбаланс. Для его предотвращения необходимо присоединять небольшие дозы калийсберегающих диуретиков. Для потенцирования эффекта рациональным является при 3 функциональном классе ХСН использовать одновременно 2—3 диуретика разных групп, а при 4 — уже до 4 диуретиков. Это позволяет преодолевать раннюю резистентность к диуретикам. Стоит предпочитать при развитии рефрактерности более мощные диуретики.

Гипонатриемическая диета

• хлебобулочные изделия — используются хлебцы, которые выпечены без соли, бессолевое печенье и сладкие сухари. Полностью исключается из рациона обычный хлеб
• масло — можно употреблять несоленое масло и маргарин без ограничений
• пряности и приправы — можно широко использовать для улучшения вкусовых свойств пищи: лимонный сок, сок апельсина, лук, столовый уксус, чеснок, перец, горчицу, шалфей, тмин, петрушку, майоран, лавровый лист, гвоздику
• выпечка — полностью запрещаются все печеные кондитерские изделия с использованием питьевой соды, пекарного порошка (бисквитное печенье, пирожные, крекеры, торты и т.д.)
• закуски — ни в коем случае нельзя употреблять соленья, оливки, ветчину, бекон, солонину, языки, копченую рыбу (особенно сельдь), рыбные и мясные консервы, рыбный и мясной паштет, колбасу, майонез, баночные соусы и все виды сыров
• крупы — исключают все виды круп, кроме манной. Можно употреблять вареный рис без соли
• десерт — запрещается употребление мороженого. Разрешаются все виды овощей и фруктов в свежем виде или в виде блюд. Свежие фрукты можно заменить консервированными (в виде компотов). Не ограничивают сахар. Употребление конфет, пастилы, молочного шоколада запрещено
• мясо и птица — разрешается 100 г говядины или мяса домашней птицы, кролика, рыбы в день. Также можно употреблять 1 яйцо в день (или можно заменить яйцо 50 г мяса)
• молочные продукты — использование молока не более 1 стакана (250 мл) в день (при хорошей переносимости и отсутствии вздутия). Не ограничивается сметана (без добавления соды при приготовлении) или сливки.

Таким образом, рациональная диуретическая терапия у больных ХСН является одним из важнейших механизмов повышения КЖ, предотвращения повторных госпитализаций и в ряде случаев продления жизни больного.

Применение диуретиков при хронической болезни почек uMEDp

Хроническая болезнь почек (ХБП) – всемирная проблема общественного здравоохранения (1). Нарушения функции почек часто встречаются у пациентов с артериальной гипертонией (АГ), особенно в сочетании с сахарным диабетом (СД), сердечной недостаточностью (СН) и др. В настоящее время снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) рассматривается в качестве маркера неблагоприятного прогноза распространенных в популяции заболеваний, прежде всего, сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) (2).

Таблица 1. Клинические проявления увеличения объема внеклеточной жидкости

Таблица 2. Характеристика основных групп диуретиков, применяемых при ХБП

Таблица 3. Показатели фармакокинетики и режим дозирования диуретиков у пациентов с ХБП

Таблица 4. Принципы использования диуретиков у пациентов с ХБП: стартовые дозы

Таблица 5. Неблагоприятные побочные реакции при применении различных групп диуретиков

Таблица 6. Причины истощения запасов внеклеточной жидкости у пациентов с ХБП

Таблица 7. Причины гипокалиемии при ХБП

Таблица 8. Рекомендуемые интервалы мониторирования НПР после начала или изменения дозы диуретика (в зависимости от исходных показателей)

Таблица 9. Рекомендуемые интервалы мониторирования НПР после достижения целевого АД и стабильной дозы диуретика (в зависимости от исходных показателей)

В зависимости от этиологии почечного повреждения ХБП подразделяют на диабетическую ХБП и недиабетическую ХБП.

Диабетическая ХБП характеризуется более ранним возникновением альбуминурии (микроальбуминурии), АГ и более высоким риском развития ССЗ и сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Характер почечного поражения при СД 1 и 2 типа аналогичен, однако при ХБП на фоне СД 2 типа отмечается более раннее развитие гипертонии и сосудистого повреждения, чем при ХБП на фоне СД 1 типа (3). Развитие АГ у пациентов с СД 1 типа означает возникновение почечного повреждения, в то время как при СД 2 типа АГ может быть при отсутствии значимого поражения почек.

Недиабетическая ХБП включает целый ряд заболеваний: гломерулярные, за исключением СД; сосудистые, исключая реноваскулярные; тубулоинтерстициальные и поликистоз. Наибольшую роль в диагностике, а также в определении прогноза этих заболеваний играет уровень протеинурии (1).

Гломерулярные заболевания характеризуются более ранним развитием и более высоким уровнем протеинурии. Более низкие уровни протеинурии отмечаются при сосудистых и тубулоинтерстициальных заболеваниях, поликистозе.

При недиабетической ХБП также отмечается высокая распространенность АГ. В исследовании AIPRI (ACE Inhibition in Progressive Renal Insufficiency Study) она составила 92%, в исследовании REIN (Ramipril Efficacy in Nephropathy Study) – 84%, в исследовании MDRD (The Modification of Diet in Renal Disease) – 62% при тубулоинтерстициальных заболеваниях, 85% при гломерулярных, 87% при поликистозе, 100% при сосудистых заболеваниях (4, 5).

В проспективных исследованиях продемонстрирована сильная взаимосвязь между повышенным уровнем АД и высоким риском почечной недостаточности или ухудшения функционального состояния почек как при диабетической, так и при недиабетической ХБП (5, 6).

Нарушения функции почек являются важным фактором риска (ФР) развития ССО. Назначение медикаментозной терапии способно снизить риск развития ССО и почечных осложнений, замедлить прогрессирование нарушения функции почек (2).

Среди всех лекарственных препаратов, применяемых при ХБП, диуретики являются наиболее полезными в терапии большинства пациентов с ХБП. Влияние диуретиков на прогрессирование нефропатии в крупных рандомизированных исследованиях не изучалось (2). При ХБП возможно применение всех групп диуретиков (петлевые, тиазидные и тиазидоподобные, калийсберегающие). Все группы диуретиков действуют преимущественно за счет уменьшения реабсорбции натрия в почечных канальцах, однако они отличаются по механизму действия и точке приложения, а следовательно имеют специфические фармакологические свойства и особые показания к применению (7).

Принципы использования диуретиков у пациентов с ХБП сводятся к достижению целевого артериального давления (АД) и снижению сердечно-сосудистого риска (8). Выбор диуретического агента напрямую зависит от уровня СКФ и наличия необходимости в снижении объема внеклеточной жидкости. Неблагоприятные побочные реакции (НПР), ассоциированные с диуретической терапией при ХБП, аналогичны побочным эффектам, наблюдаемым в общей популяции. Единственное отличие заключается в более высокой частоте и большей их выраженности, что, наиболее вероятно, связано с применением более высоких доз диуретиков у пациентов с ХБП.

Рациональная диуретическая терапия должна быть основана на знании физиологии и фармакологии, принципов дозирования (стартовые дозы и принципы титрации дозы), принципов мониторирования функционального состояния почек и НПР (8).

Задержка натрия возникает при развитии дисбаланса между поступлением натрия и его выведением, что обуславливает увеличение объема внеклеточной жидкости (таблица 1).

Уменьшение экскреции натрия вызвано либо снижением клубочковой фильтрации натрия, либо повышенной его реабсорбцией в канальцах, либо сочетанным действием вышеуказанных механизмов.

Увеличение объема внеклеточной жидкости может вызывать компенсаторное уменьшение канальцевой реабсорбции натрия с дальнейшим восстановлением баланса натрия и развитием АГ. АГ как единственное проявление увеличения объема внеклеточной жидкости свидетельствует о недостаточном подавлении канальцевой реабсорбции. Резкое увеличение объема внеклеточной жидкости может отмечаться при очень высоком потреблении натрия или при выраженном снижении СКФ (например, при ХБП 4-5 стадии).

Истощение компенсаторных механизмов приводит к дальнейшему возрастанию объема внеклеточной жидкости и появлению клинических симптомов (см. таблицу 1). Повышенная канальцевая реабсорбция натрия отмечается при нефротическом синдроме, СН и циррозе печени. Кроме того, увеличение реабсорбции натрия могут вызвать такие лекарственные препараты, как флудрокортизон (альдостерон), эстрогенсодержащие препараты и НПВС.

Антигипертензивный эффект диуретиков основан на преимущественном уменьшении канальцевой реабсорбции натрия и соответственно увеличении его экскреции. Вышеуказанные механизмы обуславливают уменьшение объема внеклеточной жидкости и снижение АД. Эффективность диуретической терапии зависит от соблюдения немедикаментозных мер (ограничение употребления натрия), поэтому резистентность артериальной гипертонии к терапии диуретиками может быть обусловлена как неадекватной терапией, так и чрезмерным потреблением натрия.

Терапия диуретиками потенцирует действие большинства антигипертензивных препаратов. Это обусловлено тем, что большинство антигипертензивных препаратов стимулирует реабсорбцию натрия в почечных канальцах, увеличивая таким образом объем внеклеточной жидкости и ослабляя тем самым антигипертензивный эффект ЛП. Диуретики, уменьшая реабсорбцию натрия и объем внеклеточной жидкости, усиливают антигипертензивный эффект других препаратов. В то же время уменьшение объема внеклеточной жидкости активирует ренин-ангиотензиновую систему (РААС), что приводит к вазоконстрикции, нарастанию системного сосудистого сопротивления, а соответственно и к ослаблению антигипертензивного эффекта самих диуретиков. Именно поэтому наиболее эффективна для снижения АД комбинация диуретика с ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) или антагонистами рецепторов ангитензина II (АРА II). Степень снижения АД на фоне комбинированной терапии диуретиком и ИАПФ или АРА II напрямую зависит от величины диуреза. Наибольшая эффективность отмечается при назначении петлевого диуретика.

Классификация диуретиков

Выделяют три группы диуретиков: тиазидные и тиазидоподобные, петлевые, калийсберегающие. По своему действию антагонисты альдостерона могут быть отнесены к последним. Кроме того, антагонисты альдостерона действуют на минералокортикоидные рецепторы сердца и кровеносных сосудов, а также на стероидные рецепторы в других тканях. Характеристика основных групп диуретиков представлена в таблице 2.

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики можно условно разделить на два поколения. Первое поколение включает производные бензотиадиазина и фталимидина (хлорталидон), второе поколение – производные хлорбензамида (индапамид, ксипамид и др.) и квиназолинона (метолазон). Второе поколение характеризуется значительным натрий- и диуретическим действием при почечной недостаточности (9).

Тиазидные диуретики имеют многолетнюю историю эффективного снижения АД и риска ССО (10). Согласно результатам исследования ALLHAT, диуретики играют центральную роль в терапии эссенциальной артериальной гипертонии и являются предпочтительными препаратами для снижения АД и риска ССО (11). Также в исследовании ALLHAT в подгруппе пациентов с ХБП не было выявлено превосходство амлодипина и лизиноприла над хлорталидоном в предотвращении терминальной стадии ХБП у пациентов с АГ и ХБП (12).

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики следует использовать при ХБП 1-3 стадии. Метолазон – единственный представитель тиазидоподобных диуретиков, эффективный при СКФ 2 (при применении в рекомендуемых терапевтических дозах). Он характеризуется низкой биодоступностью и длительным периодом полувыведения, в связи с чем его назначают 2-3 раза в неделю.

Если на фоне терапии тиазидными диуретиками не удается достичь целевого АД или отмечается прогрессирование ХБП до 4-5 стадии, их заменяют петлевыми диуретиками. В случае адекватного контроля АД и регресса отечного синдрома, смены тиазидного диуретика петлевым не требуется.

Петлевые диуретики представлены разнообразными химическими соединениями. Все они, за исключением этакриновой кислоты, имеют в своей структуре сульфонамидную группу. Препараты действуют в восходящем (толстом) сегменте петли Генле и оказывают мощное, но относительно короткое диуретическое действие. При ХБП петлевые диуретики сохраняют свои диуретические и натрийуретические свойства (9).

Транспорт петлевых диуретиков к месту действия осуществляется в ассоциации с белками плазмы, сродство к которым у данной группы препаратов крайне велико. Именно поэтому при снижении концентрации белка и альбумина в сыворотке крови (нефротический синдром, печеночно-клеточная недостаточность), эффективность петлевых диуретиков снижается. Из-за выраженного связывания с белками плазмы клубочковая фильтрация ЛП ограничена. Однако благодаря наличию механизма активного транспорта они в достаточном количестве секретируются в проксимальном отделе канальцев и в неизмененном виде поступают к месту своего действия (7, 9, 13).

В крупных исследованиях артериальной гипертонии в общей популяции петлевые диуретики не изучались, поэтому их эффективность в снижении риска ССЗ не известна. Тем не менее, они эффективно уменьшают объем внеклеточной жидкости и во многих исследованиях у пациентов с ХБП применялись в комбинации с другими антигипертензивными препаратами. Петлевые диуретики можно применять на всех стадиях ХБП. У пациентов со специфическими состояниями, обуславливающими повышенную реабсорбцию натрия, ответ на терапию снижается в зависимости от тяжести исходного заболевания, и требуются значительно большие дозы фуросемида для достижения положительного диуреза.

Так как эффективность тиазидных диуретиков в уменьшении объема внеклеточной жидкости снижается при низких значениях СКФ, то у этой категории больных с СКФ 2 предпочтительно использование петлевых диуретиков (8). В случае резистентности к петлевым диуретикам целесообразна комбинация петлевого диуретика с метолазоном (действует в нескольких отделах почечных канальцев) (8).

Тиазидные и петлевые диуретики повышают доставку натрия к дистальным канальцам, что в свою очередь повышает экскрецию калия с мочой. Этот побочный эффект может иметь положительное значение у пациентов с ХБП, особенно получающих терапию ИАПФ или АРА II. Несмотря на это, возможно развитие гипокалиемии, что при отсутствии адекватного лечения характеризуется аналогичным потенциальным риском, что и у пациентов без ХБП.

Триамтерен, амилорид, спиронолактон и эплеренон традиционно объединяют в группу калийсберегающих диуретиков, так как они способны снижать экскрецию калия почками. Другой общей для них характеристикой является способность действовать в конечной части дистальных канальцев и системе собирательных трубочек и вызывать слабый диуретический эффект. Все они по своей структуре относятся к разным химическим соединениям.

По механизму действия калий­сберегающие диуретики можно разделить на две подгруппы: средства, блокирующие натриевые каналы эпителиальных клеток почек, и антагонисты альдостерона (7, 9).

Калийсберегающие диуретики, триамтерен и амилорид, в качестве монотерапии менее эффективны в снижении объема внеклеточной жидкости, чем тиазидные и петлевые диуретики. Как правило, они используются в дополнение к тиазидным и петлевым диуретикам для профилактики или лечения диуретик-индуцированной гипокалиемии или у пациентов с отечным синдромом. Калийсберегающие диуретики назначают больным с ХБП с большой осторожностью в связи с высоким риском развития гиперкалиемии (особенно у пациентов, принимающих ИАПФ или АРА II, и при СКФ 2). При ХБП калийсберегающие диуретики назначают, начиная с минимальных доз и постепенно титруя при частом мониторировании уровня калия. Антагонисты альдостерона действуют как калийсберегающие диуретики и могут быть использованы в тех же ситуациях, что и триамтерен с амилоридом (14).

Выбор диуретического препарата зависит от стадии ХБП и объема избыточной внеклеточной жидкости. В таблице 3 суммирована информация об отдельных представителях основных групп диуретиков.

В таблице 4 отражены принципы назначения основных групп диуретиков у пациентов с ХБП.

Резистентность к терапии диуретиками у пациентов с ХБП может быть связана с наличием состояний, обуславливающих повышенную реабсорбцию натрия в почечных канальцах, таких например, как нефротический синдром, СН, цирроз печени, терапия НПВС. Появление резистентности к диуретикам может быть следствием повышенного употребления натрия с пищей. Диагноз устанавливается путем определения суточной экскреции натрия с мочой. Уровень экскреции натрия > 100 ммоль/сут. свидетельствует о чрезмерном употреблении натрия с пищей.

Нежелательные побочные реакции

К побочным эффектам терапии диуретиками относятся артериальная гипотония, снижение СКФ, нарушения электролитного баланса (гипокалиемия, гиперкалиемия, гипонатриемия, гипомагниемия, гиперкальциурия, гипокальциурия), нарушения кислотно-основного состояния (метаболический алкалоз или ацидоз), аллергические реакции, влияние на развитие плода. Характеристика НПР диуретиков представлена в таблице 5.

Развитие большинства НПР диуретиков зависит от уровня потребления натрия с пищей. Высокий уровень поступления натрия с пищей препятствует истощению запасов внеклеточной жидкости, увеличивая тем самым экскрецию калия, магния и кальция с мочой. Наоборот, ограничение употребления натрия с пищей может сокращать вышеуказанные потери, но при этом повышается риск истощения запасов внеклеточной жидкости (15).

Артериальная гипотония и снижение СКФ являются следствием сокращения объема внеклеточной жидкости. Гипотония и/или транзиторное снижение СКФ наблюдаются как правило при первом применении диуретиков в сочетании с ИАПФ или АРА II (16). Гипотония наиболее часто наблюдается у пациентов с нефротическим синдромом, СН или циррозом печени на фоне терапии высокими дозами диуретиков. Другие причины уменьшения объема внеклеточной жидкости у пациентов с ХБП представлены в таблице 6.

Профилактика вышеуказанных НПР заключается в поэтапном увеличении дозы диуретиков и тщательном мониторировании при назначении комбинированной терапии диуретика и ИАПФ/АРА II. Терапия уже развившихся НПР состоит в снижении дозы диуретика (и/или ИАПФ/АРА II) или временной его отмене. Краткосрочное увеличение потребления натрия способствует восстановлению объема внеклеточной жидкости.

На фоне терапии диуретиками у пациентов с ХБП среди всех нарушений электролитного баланса и кисло-основного состояния наиболее часто встречаются гипокалиемия или гиперкалиемия, метаболический алкалоз, гипомагниемия, гипокальциурия или гиперкальциурия (обычно без изменения концентрации кальция в сыворотке крови). Вышеописанные состояния могут наблюдаться как по отдельности, так и сочетанно. Большинство диуретик-индуцированных нарушений электролитного баланса зависит от дозы диуретика и уровня потребления натрия. Поэтому, чем выше доза диуретика (и соответственно больше продолжительность действия), тем больше экскреция натрия и других электролитов (17).

Среди всех НПР, связанных с нарушением электролитного баланса, наибольшее значение имеет гипокалиемия. Гипокалиемия определяется при уровне калия сыворотки

Лечение гипокалиемии должно быть этиологическим с возможным устранением причины. Если гипокалиемия обусловлена диуретической терапией, то существует комплекс мер увеличения уровня калия в сыворотке крови: диета с повышенным содержанием калия, калиевые добавки, калийсберегающие диуретики.

Развитие гипокалиемии и метаболического алкалоза можно предупредить назначением калийсберегающих диуретиков и раствора хлорида калия. Однако их следует применять с осторожностью у пациентов с СКФ 2 (ХБП 3-5 стадии) ввиду повышенного риска развития гиперкалиемии.

Для мониторирования НПР важно определить уровень артериального давления, СКФ, сывороточного калия до начала диуретической терапии. Эти показатели в дальнейшем будут считаться исходным уровнем. Частота мониторирования НПР зависит именно от этих исходных показателей. Рекомендуемые интервалы мониторирования НПР на фоне диуретической терапии представлены в таблицах 8, 9.

Лечение возникших НПР в основном сводится к отмене препарата и коррекции водно-электролитных нарушений.

Заключение

Диуретики – одни из самых важных препаратов нашего лекарственного обеспечения и несмотря на свой более чем 50-летний опыт применения до сих пор широко используются в мировой клинической практике и остаются незаменимыми в лечении ряда заболеваний. Диуретики – одни из наиболее часто применяемых лекарственных препаратов у пациентов с ХБП. Они уменьшают объем внеклеточной жидкости, снижают уровень АД, потенцируют эффекты ИАПФ и АРА II, а также других антигипертензивных препаратов. Рациональное применение диуретиков у этой категории больных снижает риск развития ССЗ и замедляет прогрессирование ХБП.

Мочегонные средства — это… Что такое Мочегонные средства?

Мочегонные средства применяют при застойных явлениях в большом и малом кругах кровообращения, обусловленных сердечно-сосудистой недостаточностью, при нефритах, циррозах печени с явлениями портальной гипертензии и при других состояниях, сопровождающихся развитием отечного синдрома, т.к. эти препараты первично повышают выделение ионов натрия из организма и вторично усиливают выделение воды, способствуя тем самым уменьшению отеков. Диуретики используют также при лечении гипертонической болезни и симптоматических гипертензии. При этом салуретики (производные бензотиадиазина, оксодолин) часто комбинируют с калийсберегающими диуретиками, в частности с триамтереном, а также с антагонистом альдостерона спиронолактоном.

Сравнительная характеристика основных М.с. приводится в таблице.

Таблица

Клинико-фармакологическая характеристика основных мочегонных средств

—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————

| Названия             | Основные                            | Дозы и способы применения         | Показания к           | Противопоказания к   | Побочное и             | Формы              |

| препаратов и их   | фармакологические             |                                                     | применению          | применению              | токсическое            | выпуска и         |

| синонимы            | свойства                              |                                                     |                              |                                  | действие                | условия            |

|                            |                                            |                                                     |                              |                                  |                               | хранения          |

|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-|

| 1                          | 2                                          | 3                                                  | 4                           | 5                               | 6                            | 7                      |

|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-|

| Дихлотиазид,    | Вызывает умерен-ный          | Внутрь в разовых дозах от 0,025  | Отеки на почве      | Тяжелая почечная     | Гипокалиемия,        | Таблетки по      |

| Dichlo-thiazidum   | натрийурез и хлорурез.        | до 0,2 г; в легких случаях — по    | сердечно-              | недостаточность,      | гипохлоремичес-     | 0,025 и 0,1 г.     |

| (синонимы:          | Увеличивает экскрецию       | 0,025—0,05 г в день, в более        | сосудистой           | выраженные              | кий алкалоз,           | Хранение:         |

| гипотиазид,          | калия, магния, кальция и      | тяжелых — по 0,1 г в день.          | недостаточности,  | поражения печени,    | слабость, тошнота, | список Б; в       |

| нефрикс и др.)     | частично бикарбо-натов.      | Лицам пожилого возраста             | при циррозах         | почек, тяжелые          | рвота,                     | сухом месте     |

|                            | Диуретический эффект        | назначают в дозах 0,0125 г 1—2   | печени, почечной  | формы сахарного      | сердцебиение, в     |                         |

|                            | развивается через 1—2       | раза в день. Препарат                  | недостаточности,  | диабета и подагры     | редких случаях      |                         |

|                            | часа после приема               | используют курсами по 3—5—7   | нефропатии           |                                  | возможен               |                         |

|                            | препарата внутрь и              | дней с перерывами по 3—4 дня    | беременных,         |                                  | дерматит                |                         |

|                            | продолжается 10—12 ч.       | либо с перерывами через             | несахарном           |                                  |                               |                         |

|                            |                                            | каждые 1—2 дня. При                  | диабете,                |                                  |                               |                         |

|                            |                                            | длительном применении иногда    | гиперкальциемии   |                                  |                               |                         |

|                            |                                            | назначают по 2—3 раза в             |                              |                                  |                               |                         |

|                            |                                            | неделю. При гипертонической      |                              |                                  |                               |                         |

|                            |                                            | болезни обычно показан по           |                              |                                  |                               |                         |

|                            |                                            | 0,025— 0,05 г в день                    |                              |                                  |                               |                         |

|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-|

| Кислота             | Вызывает выраженный        | Внутрь (после еды), начиная с     | Отеки сердечного  | Те же, что у               | Гипокалиемия,        | Таблетки по      |

| этакриновая      | натрийурез, хлорурез,          | 0,05 г, при необходимости дозу    | и почечного           | дихлотиазида, а        | гипохлоремичес-     | 0,05 г; ампулы, |

| Acidum                | усиливает выделение          | увеличивают до 0,1—0,2 г.           | происхождения,    | также анурия и          | кий алкалоз,           | содержащие     |

| etacrynicum          | калия. При приеме внутрь    | Обычно препарат в указанных      | застойные             | беременность. При    | диспептические      | по 0,05 г           |

| (синоним урегит   | эффект развивается через  | дозах принимают 1 раз в день      | явления в              | циррозе печени          | расстройства,         | натриевой соли |

| и др.)                   | ¹/₂—1 ч и продолжается 6— | (утром). Внутривенно вводят по   | системе воротной  | препарат применяют  | диарея,                  | этакриновой     |

|                            | 9 ч. При внутривенном         | 0,05 г. Детям раннего возраста     | вены, острый отек | под тщательным        | головокружение,     | кислоты,           |

|                            | введении эффект                | препарат назначают только при    | легких и головного | врачебным                | слабость,               | которую            |

|                            | развивается через 15 мин и | резистентности к другим              | мозга, острая        | наблюдением            | обострение             | растворяют      |

|                            | продолжается 3—4 ч           | диуретикам                                  | почечная               |                                  | подагры, усиление  | перед               |

|                            |                                            |                                                     | недостаточность,  |                                  | ототоксического и   | употреблением |

|                            |                                            |                                                     | гипертоническая    |                                  | нефротоксического | изотоническим  |

|                            |                                            |                                                     | болезнь и              |                                  | действия                | раствором        |

|                            |                                            |                                                     | симптоматические |                                  | аминогликозидных  | хлорида            |

|                            |                                            |                                                     | гипертензии,          |                                  | антибиотиков          | натрия или        |

|                            |                                            |                                                     | профилактика        |                                  |                               | глюкозы.           |

|                            |                                            |                                                     | ишемического       |                                  |                               | Хранение: сп.   |

|                            |                                            |                                                     | поражения почек   |                                  |                               | Б                      |

|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-|

| Клопамид,         | Обладает высокой               | Внутрь, начиная с 0,04 г; при       | Те же, что у          | Те же, что у               | То же, что у            | Таблетки по      |

| (clopamidum         | натрийуретической              | необходимости дозу                     | дихлотиазида        | дихлотиазида            | дихлотиазида         | 0,02 г.               |

| (синоним              | активностью. По строению   | увеличивают до 0,06 г в день.      |                              |                                  |                               | Хранение: сп.   |

| бринальдикс)       | и действию близок к            | Поддерживающие дозы                |                              |                                  |                               | Б                      |

|                            | фуросемиду. При приеме    | составляют 0,01 г в день или       |                              |                                  |                               |                         |

|                            | внутрь эффект наступает    | 0,02 г через день. Препарат         |                              |                                  |                               |                         |

|                            | через 1—3 ч и                      | принимают 1 раз в день (утром).  |                              |                                  |                               |                         |

|                            | продолжается 8—18 ч,         | При гипертонической болезни       |                              |                                  |                               |                         |

|                            | иногда более 24ч                 | назначают по 0,01— 0,02 г           |                              |                                  |                               |                         |

|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-|

| Маннит,              | Вызывает сильный               | Внутривенно струйно (медленно)  | Предупреждение   | Нарушения                | Обезвоживание,     | Флаконы,          |

| Mannitum             | натрийуретический              | или капельно в виде 10—15%       | поражения почек   | выделительной          | сопровождаю-        | содержащие     |

| (синоним              | эффект, не усиливает         | растворов. Разовые дозы для      | при их ишемии,     | функции почек,          | щееся диспепсией  | по 30 г              |

| маннитол)            | выделение калия.                | профилактического введения       | отек мозга, острая | тяжелая                     | и галлюцинациями  | препарата или  |

|                            | Оказывает                           | составляют 0,5 г на 1 кг массы     | почечная               | недостаточность       |                               | 15% раствор в  |

|                            | дегидратирующее                | тела, лечебные дозы — 1—1,5 г   | недостаточность,  | кровообращения        |                               | ампулах по       |

|                            | действие. Диуретический     | на 1 кг массы тела. Суточная       | застойная              |                                  |                               | 200, 400 и 500   |

|                            | эффект начинается в          | доза не должна превышать 140— | глаукома,              |                                  |                               | мл. Хранение:   |

|                            | первые минуты после          | 180 г                                            | купирование          |                                  |                               | лиофилизиро-   |

|                            | начала внутривенного          |                                                     | судорожного         |                                  |                               | ванный маннит  |

|                            | введения                             |                                                     | статуса,                |                                  |                               | во флаконах     |

|                            |                                            |                                                     | форсированный     |                                  |                               | хранят в           |

|                            |                                            |                                                     | диурез при            |                                  |                               | обычных           |

|                            |                                            |                                                     | острых                  |                                  |                               | условиях,         |

|                            |                                            |                                                     | отравлениях          |                                  |                               | растворы —      |

|                            |                                            |                                                     |                              |                                  |                               | при                   |

|                            |                                            |                                                     |                              |                                  |                               | температуре     |

|                            |                                            |                                                     |                              |                                  |                               | не выше 25°      |

|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-|

| Оксодолин,        | Вызывает умеренный           | Внутрь 1 раз в день в дозах от     | Те же, что и у        | Те же, что у               | То же. что у            | Таблетки по      |

| Oxodolinum          | натрийурез и хлор-урез,       | 0,025 до 0,1 г, редко 0,2 г. При     | дихлотиазида        | дихлотиазида            | дихлотиазида         | 0,05 г.               |

| (синоним:             | усиливает выделение          | достижении эффекта переходят  |                              |                                  |                               | Хранение:         |

| гигротон,              | калия. Диуретический          | на поддерживающие дозы 0,05— |                              |                                  |                               | список Б: в       |

| хлоргалидон и      | эффект начинается через    | 0,1 г, которые назначают через    |                              |                                  |                               | сухом,              |

| др.)                      | 2—4 ч после приема внутрь | 2—3 дня                                       |                              |                                  |                               | прохладном,     |

|                            | и длится более суток           |                                                     |                              |                                  |                               | защищенном    |

|                            |                                            |                                                     |                              |                                  |                               | от света месте  |

|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-|

| Спиронолак-      | Умеренно повышает             | Внутрь в суточных дозах от         | Отечный синдром  | Острая почечная       | Гиперкалиемия,      | Таблетки по      |

| тон,                    | выведение натрия и             | 0,075 до 0,3 г, которые                 | при сердечно-       | недостаточность,      | гипонатриемия,       | 0,025 г.             |

| Spironolactonum   | уменьшает выведение         | назначают в 2—4 приема в день.  | сосудистой           | нефротическая          | тошнота,                 | Хранение: сп.   |

| (синоним              | калия. Диуретический          | При наступлении необходимого    | недостаточности,  | стадия хронического  | головокружение,    | Б                      |

| верошпирон,        | эффект развивается            | эффекта суточные дозы              | асцит на почве      | нефрита, азотемия,   | сонлисия, кожная   |                         |

| альдактон и др.)  | медленно (на 2—5-й день     | снижают до 0.075—0,025 г           | цирроза печени,    | гиперкалиемия. С      | сыпь, обратимая     |                         |

|                            | от начала лечения)              |                                                     | гиперальдостеро-  | осторожностью          | форма                    |                         |

|                            |                                            |                                                     | низм,                     | применяют при          | гинекомастии          |                         |

|                            |                                            |                                                     | нефротический      | неполной                   |                               |                         |

|                            |                                            |                                                     | синдром,               | атриовентрикулярной |                               |                         |

|                            |                                            |                                                     | гипокалиемия,       | блокаде                     |                               |                         |

|                            |                                            |                                                     | вызванная             |                                  |                               |                         |

|                            |                                            |                                                     | применением         |                                  |                               |                         |

|                            |                                            |                                                     | салуретиков,         |                                  |                               |                         |

|                            |                                            |                                                     | гипертоническая    |                                  |                               |                         |

|                            |                                            |                                                     | болезнь                 |                                  |                               |                         |

|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-|

| Триамтерен,      | Обладает умеренно             | Внутрь по 0,05—0,1—0,2 г в         | Те же, что и у        | Гиперкалиемия          | Гиперкалиемия,      | Капсулы,          |

| Triamterenum       | выраженной                         | день в 1—2 приема. При              | спиронолактона     |                                  | гиперурикемия,       | содержащие     |

| (синоним: дитак,  | натрийуретической              | одновременном применении с      |                              |                                  | гипергликемия,       | по 0,05 г           |

| птерофен и др.)   | активностью, уменьшает     | салуретиками назначают в           |                              |                                  | повышение             | триамтерена.    |

|                            | выделение калия.                | меньших дозах, например 0,025   |                              |                                  | содержания            | Хранение:         |

|                            | Диуретический эффект        | г триамтерена и 0.0125 г               |                              |                                  | мочевины в крови,  | список Б           |

|                            | начинается через 15—20     | дихлотиазида                               |                              |                                  | тошнота, рвота,      |                         |

|                            | мин после приема                |                                                     |                              |                                  | головная боль         |                         |

|                            | препарата внутрь и              |                                                     |                              |                                  |                               |                         |

|                            | продолжается 6—8 ч           |                                                     |                              |                                  |                               |                         |

|                            | (иногда до 12 ч)                   |                                                     |                              |                                  |                               |                         |

|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-|

| Фуросемид,       | Вызывает очень                   | Внутрь по 0,04 г 1 раз в день       | Внутрь по 0,04 г 1  | Тяжелая почечная     | Гипокалиемия,        | Таблетки по      |

| Furosemidum        | выраженный натрийурез,     | (утром). При недостаточном         | раз в день             | недостаточность,      | гипохлоремический | 0,04 г; ампулы  |

| (синоним: лазикс, | хлорурез, усиливает            | эффекте увеличивают дозу до     | (утром). При          | тяжелые поражения   | алкалоз,                 | по 2 мл 1%       |

| фурантрил и др.)  | выделение калия. При         | 0,08—0,12 г. Внутривенно и          | недостаточном      | печени                       | обострение             | раствора.         |

|                            | приеме внутрь эффект        | внутримышечно вводят по 0,02 г  | эффекте               |                                  | латентной               | Хранение:         |

|                            | развивается через ¹/₂—1 ч   |                                                     | увеличивают дозу |                                  | подагры, усиление  | список Б           |

|                            |                                            | 1 раз в два дня, в тяжелых           | до 0.08—0,12 г.     |                                  | ототоксического и   |                         |

|                            | и продолжается 4—8 ч, при  | случаях — по 0,02—0.04 г 1 раз   | Внутривенно и       |                                  | нефротоксического |                         |

|                            | внутривенном введении       | в день. При отеке легких              | внутримышечно     |                                  | действия                |                         |

|                            | эффект развивается через  | назначают внутривенно 0,02—     | вводят по 0,02 г 1  |                                  | аминогликозидных  |                         |

|                            | несколько минут и               | 0,06 г препарата                           | раз в два дня, в    |                                  | антибиотиков          |                         |

|                            | продолжается 1¹/₂—3 ч        |                                                     | тяжелых случаях   |                                  |                               |                         |

|                            |                                            |                                                     | — по 0,02—0.04 г  |                                  |                               |                         |

|                            |                                            |                                                     |                              |                                  |                               |                         |

|                            |                                            |                                                     | 1 раз в день. При  |                                  |                               |                         |

|                            |                                            |                                                     | отеке легких          |                                  |                               |                         |

|                            |                                            |                                                     | назначают             |                                  |                               |                         |

|                            |                                            |                                                     | внутривенно          |                                  |                               |                         |

|                            |                                            |                                                     | 0,02—0,06 г           |                                  |                               |                         |

|                            |                                            |                                                     | препарата             |                                  |                               |                         |

|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-|

| Цикломети-       | По химическому строению   | Внутрь по 0,0005 г в день, в         | Те же, что у          | Те же, что у               | Те же, что у            | Таблетки по      |

| азид,                  | и действию близок к            | тяжелых случаях — по 0,001—     | дихлотиазида        | дихлотиазида            | дихлотиазида         | 0,0005 г.           |

| Cyclomethiazidum | дихлотиазиду, но несколько | 0,0015 г в день. Увеличение         |                              |                                  |                               | Хранение:         |

| (синоним:             | активнее его.                       | дозы выше 0,002 г не                   |                              |                                  |                               | список Б           |

| циклопенти-         | Диуретический эффект        | эффективно. Детям назначают    |                              |                                  |                               |                         |

| азид, навидрекс   | развивается через 2—4 ч     | внутрь по 0,00025—0,0005 г в       |                              |                                  |                               |                         |

| и др.)                   | после приема препарата      | день или 1 раз в 2—3 дня             |                              |                                  |                               |                         |

|                            | внутрь и продолжается        |                                                     |                              |                                  |                               |                         |

|                            | 10—12 ч                              |                                                     |                              |                                  |                               |                         |

—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————