Лекарства мочегонные: Аптека Ригла – забронировать лекарства в аптеке и забрать самовывозом по низкой цене в Москва г.

    Содержание

    что это, список самых лучших лекарственных средств

    Мочегонные препараты — это лекарственные вещества, стимулирующие выведение мочи и прочей жидкости из организма. Представлены несколькими фармакологическими группами. Имеют широкий перечень показаний, чаще используются в комплексе с другими препаратами. 

    Содержание:

    Диуретики: что это такое

    Диуретики представляют собой лекарственные препараты, ускоряющие формирование мочи и ее ликвидацию из организма. 

    Подобные средства назначают преимущественно для борьбы с отечностью тканей на фоне заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек и печени, а также для лечения тяжелых патологических состояний, которые требуют быстрого снижения жидкости. 

    Все диуретические средства различаются по механизму действия мочегонного эффекта. Фармакологическое свойство препаратов заключается в воздействии на эпителий почечных канальцев, где и происходит образование мочи. 

    Помимо этого, некоторые лекарства влияют на некоторые ферментные и гормональные вещества, которые отвечают на нормальную работу почек. 

    Показания мочегонных средств

    Главными показаниям к приему мочегонных препаратов выступают следующие состояния:

    1. ​Устранение отечности клеток и тканей в результате различной степени недостаточности сердца и сосудистых заболеваний. 

    2. ​Патологии почек. 

    3. ​Нормализация высокого артериального давления. 

    4. ​Выведение из организма токсических и прочих вредных веществ вследствие отравления.

    5. ​Асцит.

    6. ​Цирроз печени. 

    7. ​Глаукома.

    8. ​Остеопороз.

    Отеки являются основным симптомом патологических состояний сердца, сосудов и нарушения функции выделительной системы. Скопление жидкости связано с задержкой высокого количества натрия. Механизм действия мочегонных препаратов именно и заключается в том, что выводит из организма натрий, тем самым устранять отечность. 

    При высоком уровне давления повышенное содержание натрия негативно влияет на тонус кровеносных сосудов, приводя к их сужению. Поэтому прием диуретиков выводит данный элемент из организма, увеличивая просвет сосудов и приводит в норму показатель АД. 

    Вследствие отравления, определенный объем токсинов и вредных соединений снижается в процессе работы почек. Однако, чтобы ускорить их выведение, больным обязательно прописывают мочегонные средства. Сначала пациентам проводят внутривенную инфузию лекарственных растворов, а после вводят диуретики, которые одновременно вместе с жидкостью ликвидируют из организма токсические вещества. 

    Противопоказания препаратов

    Применение диуретиков не всегда целесообразно. Существуют определенные состояния, которые запрещают использование подобного рода лекарственных средств. К ним относят:

    1. ​Низкий уровень калия в крови. 

    2. ​Индивидуальная непереносимость сульфанидамидных веществ. 

    3. ​Тяжелая форма недостаточности дыхательной системы. 

    4. ​Острые заболевания почек. 

    5. ​Любой тип сахарного диабета. 

    Неявным противопоказанием к приему мочегонных средств выступает желудочковая аритмия. При таком клиническом состоянии требуется коррекция терапевтической дозы и строгий контроль врача. 

    Мочегонные таблетки при отеках 

    Для борьбы с отечностью самыми действенными препаратами являются:

    1. ​Лазикс — относится к петлевым диуретикам, препятствует задержке натрия и хлора.

    2. ​Бритомар — выпускается в форме таблеток для приема внутрь. Обладает длительной терапевтической активностью. 

    3. ​Диувер — это петлевое мочегонное лекарство. Часто назначается при недостаточности сердца и сильных отеках. 

    Все лекарственные средства имеют противопоказания, поэтому принять нужно по назначению специалиста. 

    Мочегонные таблетки для похудения 

    Прием диуретиков положительно сказывается на потере веса. Это объясняется снижением лишней жидкости в организме, ускорением метаболизма и уменьшением аппетита. Однако принимать лекарства стоит осторожно, чтобы исключить побочные явления. Поэтому предварительно стоит проконсультироваться с врачом. 

    Список эффективных мочегонных препаратов для похудения:

    1. ​Фуросемид.

    2. ​Гипотиазид.

    3. ​Верошпирон.

    4. ​Фитонефрол.

    5. ​Фитолизин.

    Самые популярные диуретики

    Эффективными мочегонными препаратами в борьбе с отечностью при различных заболеваниях являются:

    1. ​Тиазиподобные средства. Оказывают прямое действие на функцию почечных канальцев. Они препятствуют обратному проникновению хлора и натрия в организм. К ним относят Метиклотиазид, Циклометиазид, Бендрофлуметиозид.

    2. ​Гипотиазид — обладает средним мочегонным эффектом. Главными показаниям к приему такого лекарства считаются отечность тканей, тяжелые патологии сердца и почек. Также препарат часто прописывают больным для снижения давления, поскольку он помогает выводить натрий и, тем самым, восстанавливает АД. Кроме того, Гипотиазид может быть назначен при формировании камней в мочевом пузыре и несахарной форме диабета. 

    3. ​Индапамид — помогает уменьшать показатель давления, улучшает тонус стенок кровеносных сосудов, увеличивая их просвет. 

    4. ​Фуросемид — наиболее эффективное лекарство из группы диуретиков. Фармакологическая активность отмечается уже спустя 10-15 минут после внутривенного вливания препарата. Он имеет широкий перечень показаний.

    Мочегонные средства — это неотъемлемая часть терапии многих заболеваний, сопровождающихся отеками и высоким давлением. Такие средства обладают высоким лечебным эффектом, но имеют противопоказания. Поэтому применять следует только по назначению врача. 


    Доктор Мясников назвал эффективный способ избавиться от отеков

    Откуда берутся отеки? Почему в организме задерживается жидкость и как эффективно бороться с ее застоем? Всю правду об отечном синдроме доктор Александр Мясников раскрыл в постоянной рубрике «Простые истины» своей еженедельной программы на канале «Россия 1».

    По словам специалиста, при выраженных симптомах нужно лечить не сами отеки, а искать их основную причину. Помимо классических – болезни почек, сердца или печени, процесс задержки жидкости может вызывать прием некоторых лекарств.

    «Это и обезболивающие лекарства, и гормональные, и те, которыми мы лечим гипертонию – всевозможные амлодипины, нифедипины, и так далее – это все лекарства, задерживающие жидкость», – подчеркивает медик.

    Именно поэтому при лечении гипертонии нередко назначают, в том числе, мочегонные препараты.

    К отекам также может привести употребление большого количества соли. По утверждению Мясникова, человек поправляется не оттого, что ел много колбасы, а потому что она соленая и задерживает жидкость.

    «Если у вас опухла одна нога, это может быть очень серьезно», – заявляет Александр Леонидович. После долгого авиаперелета, поездки на автомобиле или работы за компьютером повышается вероятность образования тромба. Чтобы определить его вероятность, доктор рекомендует измерить объем голени на обеих ногах. Разница в сантиметр – серьезный повод обратиться к врачу с целью диагностики тромба глубоких вен.

    Особенно опасной считается «стреляющая болезнь», при которой тромб может попасть в сердце, оттуда в легкие, привести к закупорке сосудов и даже инфаркту легкого. В этом случае необходимо сразу же начать антикоагуляцию с помощью разжижающих кровь препаратов, а затем все же выяснить причину. В противном случае есть риск повторения опасной для жизни ситуации.

    Удивительный факт: мочегонные могут сами вызывать отеки. Если человек проводит много времени стоя, жидкость застаивается в конечностях и «пропотевает наружу в подкожную клетчатку». В этой ситуации организм дает команду гормонам возмещать потерю и задерживать жидкость. Если при этом принять мочегонный препарат, доза гормонов будет удвоена с одной целью: вывести жидкость на прежний уровень.

    «Запомните: локальные отеки мочегонными не лечатся! Отеки под глазами, отеки одной ноги, умеренная пастозность голеней… Мы лечим только общую задержку жидкости мочегонными, и то вспомогательно. Надо знать причину!» – подводит итоги доктор Мясников.

    Еще больше интересных новостей – в нашем Instagram и Telegram-канале @smotrim_ru

    Минпромторг объяснил пропажу жизненно важного лекарства фуросемид :: Общество :: РБК

    Лекарственный препарат фуросемид входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Цену на лекарства из списка устанавливает государство. Вместе с тем фуросемид в форме ампул не входит в минимальный ассортимент лекарств для аптек, то есть аптеки не должны контролировать его наличие в ассортименте.

    Глава «Неофарм» Евгений Нифантьев подтвердил РБК факт пропажи лекарства. «Фуросемид пропал из поставок с июня, «Лазикс» (торговое наименование фуросемида. — РБК) — с февраля, в остатках их тоже нет. Генеральный директор УК «Аптечные традиции» Дмитрий Руцкой также сообщил о недостатке препарата в нескольких регионах, объяснив тем, что его нет у поставщиков. «Это достаточно старый препарат, он, конечно, самый дешевый в линейке, но у него есть альтернативы», — говорит Руцкой.

    Читайте на РБК Pro

    В начале июля в аптеках фиксировался дефицит четырех иностранных лекарственных препаратов, в их числе был также диуретик «Лазикс» производства фармкомпании Sanofi. По словам директора по корпоративным связям Sanofi в Евразии Юрия Мочалина, производство «Лазикса» закрыто.

    Кто еще производит фуросемид

    По данным Минздрава, в 2018–2020 годах на российский рынок фуросемид в ампулах поставляли сразу пять компаний, в их числе «Санофи Индия Лимитед». В августе 2019 года АО «Санофи Россия» проинформировала Росздравнадзор о прекращении ввоза «Лазикса». По данным ведомства, объем его ввоза составлял порядка 7,5% от общего объема фармрынка в 2018-2019 годах. За этот же период, сообщает Росздравнадзор, повысились объемы производства и поставок у российской фармкомпании Solopharm и белорусского Borimed на 54,5 и 84% соответственно.

    В то же время объем производства ОАО «Дальхимфарм», составлявшего в 2018–2019 годах 75,5% объема поставок на фармацевтический рынок, снизился в 2019–2020 годах на 45%, уточнили в Минздраве. «По информации «Дальхимфарм», с учетом повышения стоимости сырья и материалов производство лекарственного препарата фуросемид стало нерентабельным», — добавили в министерстве.

    Как пояснил РБК представитель Sanofi, у препарата «Лазикс» в настоящее время зарегистрировано 14 дженериков в форме раствора для внутривенного и для внутримышечного введения и 11 дженериков в форме таблеток.

    По словам исполнительного директора «Аптечной гильдии» Елены Неволиной, дефицит фуросемида в ампулах сейчас зафиксирован в аптеках как минимум четырех регионов.

    «Нам сообщили, что в Красноярском крае, Самарской области, Сахалинской области и Еврейской автономной области фуросемид в ампулах ушел из прайс-листов дистрибьюторов еще весной, то есть дефицит есть. Проблем нет только в Уфе», — заключила она. Несмотря на то что фуросемид в ампулах применяется при реанимационных мероприятиях, пациенты должны иметь возможность приобрести лекарство в аптеке, если речь идет об амбулаторных условиях лечения. «Если пациент находится в домашних условиях, то врач может выписать лекарственные препараты в ампулах — пациент или его родственники покупают препарат в аптеке, а медицинская сестра приходит и делает все процедуры», — объяснила она.

    По данным аналитической компании DSM Group, проседание по объему продаж упаковок фуросемида есть как в госпитальном, так и в розничном сегменте. В первом полугодии 2020-го в лечебные учреждения было отгружено 1,2 млн упаковок против 1,5 млн в 2019 году. В розничном сегменте дефицит также проявился: за первые полгода 2020 года через аптеки было продано лишь чуть больше 266 тыс. упаковок лекарства, тогда как год назад — 426 тыс.

    Новая программа подскажет врачам, как сочетаются различные лекарства — Российская газета

    Скоро на вооружении врачей появится компьютерная программа, подсказывающая правильные комбинации лекарств при назначении.

    Собираясь выписать рецепт, доктор «вобьет» в компьютер название лекарства, необходимого конкретному пациенту, и программа «выдаст» рекомендации с учетом всего «букета» заболеваний у человека. Новый программный продукт, говорят в Минздраве, должен быть готов уже к концу года.

    Дело хорошее. У нас действует система лечения человека «по частям», когда каждый врач-специалист отвечает за свой «участок» организма. Это приводит к тому, что хроническим больным, особенно старшего возраста, приходится принимать буквально горсти таблеток. Проводить «ревизию» в истории болезни, отслеживать всю лекарственную терапию, назначенную кардиологом, ревматологом, гастроэнтерологом, офтальмологом (и далее по списку…), следить за тем, чтобы пациент не принимал несовместимые лекарства, — это обязанность терапевта. Но на деле ситуация сложная. Во-первых, далеко не все участковые считают необходимым «вмешиваться» в назначения коллег — узких специалистов. Во-вторых, свою долю неразберихи с лекарствами, и долю немалую, вносим мы, пациенты. Не любим ходить по врачам, а чуть что — «хватаемся» за таблетки по совету родных, знакомых, соседей.

    Медикаментозная полипрагмазия (так называют специалисты избыточное назначение лекарств, когда вред от их применения превышает положительный эффект) характерна не только для России. У нас такой статистики нет, но в США, например, не скрывают, что сотни тысяч смертей в стране происходят из-за врачебных ошибок и неправильного лечения, в том числе медикаментозного.

    В прошлом году от неправильного сочетания лекарств умерла Уитни Хьюстон. Понятно, что к услугам актрисы были лучшие врачи Голливуда. И тем не менее после ее гибели выяснилось, что она принимала высокие дозы антидепрессанта ксанакс, обезболивающие ибупрофен и мидол, а также антибиотик амоксициллин. Все препараты, кстати, запрещено принимать одновременно с алкоголем, но актриса об этом не знала или пренебрегла и поплатилась жизнью.

    «Сочетания» лекарств далеко не всегда зло. Например, «воюя» с гипертонией, грамотный врач, как правило, подбирает сочетание разных гипотензивных (понижающих давление) препаратов для ежедневного применения, при необходимости дополняет схему мочегонными, «расписывает» пациенту, как вести себя и что дополнительно принимать при кризе. Разные лекарства действуют на разные причины возникновения гипертонии, и умело подобранный комплекс работает куда эффективнее одиночных препаратов.

    Другой пример «правильных» сочетаний — когда один препарат нивелирует негативные свойства другого. Поскольку известны побочные эффекты, свойственные тем или другим лекарствам, можно предотвратить эти нежелательные последствия лечения, если назначить в дополнение к основному препарат «защиты». Например, противомикробные препараты, антибиотики из-за угрозы развития дисбактериоза сочетают с нистатином или другими противогрибковыми препаратами.

    Фармакологи постоянно изучают «комбинации» и взаимодействие разнообразных препаратов. «Банк данных» о том, чем можно и чем нельзя лечить одновременно, постоянно пополняется. Одна из последних новостей: нежелателен прием пожилыми пациентами статинов и антибиотиков кларитромицина и эритромицина. Это может привести к опасным для жизни осложнениям.

    Знать это важно, поскольку статины — препараты, понижающие уровень холестерина, — сегодня широко назначаются гипертоникам.

    Получают их и пациенты старше 50 лет для профилактики ишемической болезни сердца и сосудов. Принимаются они длительными курсами. Выяснилось, что если без отмены статинов больному назначаются некоторые антибиотики (кларитромицин, эритромицин), возникает эффект повышения их концентрации в крови и такие же последствия, как при острой передозировке. У таких пациентов чаще развивался рабдомилиоз, серьезное осложнение, характеризующееся острой почечной недостаточностью и разрушением клеток мышечных волокон, в ряде случаев приведшие к смерти (данные журнала Annals of Internal Medicine).

    Конечно, сам пациент не может оценить, как правильно сочетать необходимые ему лекарства. Это дело врача. Но позаботиться о здоровье может каждый.

    1. Надо внимательно прочитать инструкцию по применению — там обязательно есть раздел о сочетаемости лекарств, ограничений и запретов по их применению.
    2. Если возникнут вопросы или сомнения — обратить на это внимание своего лечащего врача.
    3. Проконсультироваться не только по взаимодействию разных лекарств между собой. Но и по правильному приему назначенных таблеток.
    4. Нужно строго выполнять предписания врача и схему лечения. Если лекарство следует принимать за полчаса до еды, надо так и делать, не нарушая назначение.

    Вот самые «ходовые» предупреждения по сочетанию лекарств с едой:

    Антибиотики — наиболее «конфликтные» препараты. На курс лечения необходимо отказаться от алкоголя. Молоко и молочные продукты ослабляют их действие.

    Антидепрессанты — категорический запрет на алкоголь.

    Антикоагулянты (разжижают кровь) нельзя совмещать с клюквенным соком, морсом и самой клюквой. Такое сочетание может вызвать внутреннее кровотечение.

    Аспирин — распространенное мнение о том, что его нужно запивать молоком, ошибочно. Вообще, абсолютное большинство лекарств принимается с чистой водой, а не чаем или соком. При приеме аспирина от соков вообще лучше отказаться — дополнительная порция кислоты провоцируют раздражение слизистой желудка.

    Мочегонные препараты — выводят из организма калий, магний и другие полезные микроэлементы. Обычно врачи это учитывают и назначают «компенсирующие» препараты. Тем не менее не повредит диета, богатая калием и магнием: курага, шпинат, печеный картофель.

    Железосодержащие препараты — принимая их, откажитесь от кофе, чая, мучного и сладкого, молочных продуктов и орехов. Все эти продукты затрудняют усвоение железа в организме.

    Препараты, понижающие давление, нельзя сочетать с алкоголем. Алкогольные напитки нейтрализуют оказываемый препаратом эффект, что может вызвать резкий скачок давления. Можно потерять сознание.

    Диуретики (мочегонные средства) в Рузе

    Диуретики (мочегонные средства) купить в Рузе, цены, заказать лекарства с доставкой {{/if}} {{each list}} ${this} {{if isGorzdrav}}

    Удалить

    {{/if}} {{/each}} {{/if}}

    {{each products}} {{tmpl({prod:this.target}) «#productGalleryItemTemplate»}} {{/each}}

    Доступно для заказа 

    Назад

    Показать 56 товаров

    Сортировать: 

    Выгодное предложение
    Доставляем

    Береза почки 50 г

    ЕВРОПЛАНТ

    Россия

    Березы почки

    {{else}}

    Список аптек пуст

    {{/if}}

    Мочегонные таблетки при простатите

    Ключевые теги: простое средство от простатита, таблетки от простатита где купить, эффективный препарат при хроническом простатите.

    Для приготовления свечей от простатита, лечение простатита таблетками офлоксацин, простодин купить в симферополе, рифампицин свечи при простатит, рейтинг свечей для лечения простатита.

    Принцип действия

    ProstEro – это уникальный комплекс натуральных ингредиентов, который эффективно борется с простатитом, аденомой и гиперплазией простаты. Красный корень способствует усилению лимфотока, что полностью снимает воспаление в предстательной железе, а также нормализует мочеиспускание. ШАГ 1 уходит боль, рези, жжение в паху и пояснице ШАГ 2 мочеиспускание становится стабильным, нечастым, снимается воспаление ШАГ 3 восстанавливается эрекция, организм укрепляется, простатит не возвращается

    Сертификаты. Если Вам необходим сертификат качества*, обязательно укажите это при оформлении заказа в корзине (поставьте отметку «Добавить к товарам сертификат») или озвучьте данное требование оператору … Иногда людям непонятно, почему им назначили мочегонное при простатите. Ведь диуретики назначают в основном для снятия … Мочегонные таблетки Индапамид … Эффективное лечение аденомы простаты без операции возможно. Терапия наиболее успешна на ранних стадиях, но небольшая вероятность исцеления существует и при запущенных формах заболевания.


    Официальный сайт ProstEro — средство от простатита

    Состав

    Цены на мочегонные препараты в интернет-аптеке «Apteka24.ua». Купить мочегонные средства и таблетки в аптечной сети «Аптека24» во всех крупных городах Украины. … Препараты при простатите; Для лиц, с забоелваниями почек: если показатель КК достигает 10-19 мл в минуту, то можно принимать по 125 мг 1 или 2 раза в день, или один раз в два дня; Мочегонные Травы При Простатите карцинома простаты лечение гормонами таблетки для потенции недорогие простатит излечим или нет розы во .

    Результаты клинических испытаний

    Форма выпуска. Таблетки. Капсулы с особым высвобождением активного вещества (равными частями в течение суток). Мочегонные или диуретики, действительно, иногда выписываются при простатите. Обычно это связано с развитием отечных процессов или с гипертензией, но могут быть и … Копеечник забытый – травянистое многолетнее растение из рода Копеечник (Hedysarum), входящего в семейство Бобовые (Fabaceae).

    Мнение специалиста

    ProstEro облегчил работу бесплатным докторам. Я вижу своих пациентов 2 раза. Первый, когда они приходят на диагностику и второй, когда через месяц они приходят сказать “Спасибо, я здоров!”. А вот платным клиникам не повезло, с ProstEro им будет в 10 раз сложнее наживаться на простых людях.

    Передозировка. При передозировке нужно сделать промывание желудка и обратиться к врачу. При лечении воспаления предстательной железы часто используются средства растительного происхождения. Особой популярностью среди них пользуется при простатите Цистон – фитопрепарат с …

    Способ применения

    — Капли: Принимать по 15 капель 2 раза в день за 30 мин до еды. — Капсулы: Принимать внутрь по 1 капсуле 3 раза в день за 30 мин до еды. — Курс – 30 дней.

    Противопоказания к употреблению Сирдалуд. Препарат Сирдалуд нельзя применять в лечении у … 12/5/2018«Бисептол при простатите помогает избавиться от возбудителя заболевания и купировать симптоматику. … Мочегонные лекарства. … Обычно пациентам предлагается пропить таблетки в течение 21 … ДГПЖ требует комплексного подхода к лечению. Методы терапии зависят от стадии патологии:

    Как заказать?

    Заполните форму для консультации и заказа ProstEro — средство от простатита. Оператор уточнит у вас все детали и мы отправим ваш заказ. Через 1-10 дней вы получите посылку и оплатите её при получении

    Пиелонефрит. Пиелонефрит — заболевание почек воспалительной природы, при котором могут нарушаться функции образования и отделения мочи. Обезболивающие при простатите таблетки и свечи при аденоме простаты хроническом простатите Чай для повышения потенции у мужчин: китайский, зеленый, с имбирем для …

    Средства лечения простаты, какой препарат для профилактики простатита, название ректальных свечей от простатита, циклоферон в таблетках или в ампулах при простатите, простатит свечи профилактика, дикловит свечи от простатита отзывы, как поставить ректальную свечу при простатите.
    Официальный сайт ProstEro — средство от простатита

    Купить ProstEro — средство от простатита можно в таких странах как:


    Россия, Беларусь, Казахстан, Киргизия, Молдова, Узбекистан, Украина, Эстония, Латвия, Литва, Болгария, Венгрия, Германия, Греция, Испания, Италия, Кипр, Португалия, Румыния, Франция, Хорватия, Чехия, Швейцария, Азербайджан , Армения ,Турция, Австрия, Сербия, Словакия, Словения, Польша


    Просто спина болела, низ самый. Я все время за рулем, даже к врачу некогда сходить. Попал к хирургу, а он к урологу отправил. В итоге посоветовали ProstEra и массаж простаты. Уже нормально, вернулся к работе.

    Рекомендую ProstEra. Использовал три месяца, очень хорошо все. Приятный на вкус, удобная упаковка, с собой всегда в командировки брал. Сразу же кровь в сперме пропала. Боли прошли, в туалет не бегаю, уже восстанавливается сексуальная жизнь.

    Извиняюсь, не заметила на сайте сначала информацию про наложенный платеж. Тогда все в порядке точно, если оплата при получении. Пойду, оформлю себе тоже заказ.

    Лечение отеков — Американский семейный врач

    1. Экноян Г. История отеков и их лечение. Почки Int Suppl . 1997; 59: S118–26 ….

    2. Роза Б.Д. Патофизиология и этиология отеков. В кн .: Роза Б.Д., под ред. Своевременно. Уэллсли, Массачусетс: UpToDate, 2004.

    3. Rose BD. Подходите к взрослому с отеком. В кн .: Роза Б.Д., под ред. Своевременно. Уэлсли, Массачусетс: UpToDate, 2004.

    4. Эллисон Д.Х. Мочегонные препараты и лечение отеков: от клиники к скамейке и обратно. Am J Kidney Dis . 1994; 23: 623–43.

    5. Виттнер М., Ди Стефано А, Вангеманн П., Грегер Р. Как действуют петлевые диуретики? Наркотики . 1991; 41 (приложение 3): 1–13.

    6. Братер Д.К. Диуретическая терапия. N Engl J Med . 1998. 339: 387–95.

    7. Wilcox CS, Митч МЫ, Келли Р.А., Скорецкий К, Мейер Т.В., Фридман П.А., и другие. Ответ почек на фуросемид.I. Влияние приема соли и почечной компенсации. Дж. Лаборатория Клин Мед. . 1983; 102: 450–8.

    8. Дорманс ТП, Герлаг PG, Рассел Ф.Г., Смитс П. Комбинированная диуретическая терапия при тяжелой сердечной недостаточности. Наркотики . 1998. 55: 165–72.

    9. Дорман ТП, ван Мейель Дж.Дж., Герлаг PG, Тан Y, Рассел Ф.Г., Смитс П. Диуретическая эффективность высоких доз фуросемида при тяжелой сердечной недостаточности: болюсная инъекция по сравнению с непрерывной инфузией. Дж. Ам Кол Кардиол . 1996; 28: 376–82.

    10. Furst DE. Клинически важные взаимодействия нестероидных противовоспалительных препаратов с другими лекарствами. J Rheumatol Suppl . 1988. 17: 58–62.

    11. Kaissling B, Бахманн С, Криз В. Структурная адаптация дистального извитого канальца к длительному лечению фуросемидом. Am J Physiol . 1985; 248 (3 ч. 2): F374–81.

    12. Knauf H, Мучлер Э.Последовательная блокада нефронов снижает устойчивость к диуретикам при отечных состояниях. J Cardiovasc Pharmacol . 1997; 29: 367–72.

    13. De Bruyne LK. Механизмы и управление резистентностью к диуретикам при застойной сердечной недостаточности. Постградская медицина J . 2003. 79: 268–71.

    14. Консенсусные рекомендации по ведению хронической сердечной недостаточности. От имени членов консультативного совета по улучшению результатов лечения сердечной недостаточности по всей стране. Ам Дж. Кардиол . 1999; 83 (2A): 1A – 38A.

    15. Питт Б., Заннад Ф, Ремме WJ, Коди Р, Кастень А, Перес А, и другие. Влияние спиронолактона на заболеваемость и смертность у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью. Исследователи рандомизированного оценочного исследования альдактона. N Engl J Med . 1999; 341: 709–17.

    16. Пакер М. Лечение хронической сердечной недостаточности. Ланцет . 1992; 340: 92–5.

    17. Силке Б. Гемодинамическое влияние диуретической терапии при хронической сердечной недостаточности. Кардиология . 1994; 84 (приложение 2): 115–23.

    18. Мур К.П., Вонг Ф, Гинес П, Бернарди М, Охс А, Салерно F, и другие. Ведение асцита при циррозе: отчет о консенсусной конференции Международного асцитного клуба. Гепатология . 2003. 38: 258–66.

    19. Тито Л, Гинес П, Арройо V, Планас Р, Панели J, Римола А, и другие.Тотальный парацентез, связанный с внутривенным введением альбумина у пациентов с циррозом и асцитом. Гастроэнтерология . 1990; 98: 146–51.

    20. Ананд Б.С. Медикаментозное лечение осложнений цирроза печени у пожилых людей. Лекарства от старения . 2001; 18: 575–85.

    21. Гинес П, Тито Л, Арройо V, Планас Р, Панели J, Вивер Дж, и другие. Рандомизированное сравнительное исследование терапевтического парацентеза с внутривенным введением альбумина и без него при циррозе печени. Гастроэнтерология . 1988; 94: 1493–502.

    22. Россл М., Охс А, Гульберг В, Зигерштеттер V, Холл Дж, Дейберт П., и другие. Сравнение парацентеза и трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования у пациентов с асцитом. N Engl J Med . 2000; 342: 1701–7.

    23. Салерно Ф, Мерли М, Риджио О, Каззанига М, Валериано V, Поцци М, и другие.Рандомизированное контролируемое исследование TIPS в сравнении с парацентезом и альбумином при циррозе с тяжелым асцитом. Гепатология . 2004. 40: 629–35.

    24. Палмер Б.Ф., Альперн Р.Дж. Патогенез образования отеков при нефротическом синдроме. Почки Int Suppl . 1997; 59: S21–7.

    25. Де Санто НГ, Полластро РМ, Савиано С, Паскаль С, Ди Стазио V, Хириконе D, и другие. Нефротический отек. Семин Нефрол . 2001; 21: 262–8.

    26. Дуглас WS, Симпсон NB. Рекомендации по лечению хронических венозных язв на ногах. Отчет многопрофильного семинара. Британская ассоциация дерматологов и исследовательское подразделение Королевского колледжа врачей. Br J Dermatol . 1995; 132: 446–52.

    27. Cesarone MR, Белькаро Г, Эрричи Б.М., Николаидес А.Н., Герулакос Г, Ипполито Э, и другие.LONFLIT4 — Исследование тромбоза и отека глубоких вен Concorde: профилактика с помощью дорожных чулок. Ангиология . 2003. 54: 143–54.

    28. Messerli FH, Гроссман Э. Отек педали — не все антагонисты дигидропиридинового кальция одинаковы. Am J Hypertens . 2002; 15: 1019–20.

    29. Messerli FH, Опарил С, Фэн З. Сравнение эффективности и побочных эффектов комбинированной терапии ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (беназеприл) с антагонистом кальция (нифедипином или амлодипином) по сравнению с монотерапией высокими дозами антагониста кальция при системной гипертензии. Ам Дж. Кардиол . 2000; 86: 1182–7.

    30. Бассейн J, Кайхланен П., Льюис Дж., Гинзберг Д, Опарил С, Глейзер Р, и другие. Ежедневное лечение пациентов с артериальной гипертензией: плацебо-контролируемое исследование только амлодипина и беназеприла. Дж Хум Гипертенс . 2001; 15: 495–8.

    31. Роксон С.Г. Лимфедема. Ам Дж. Мед . 2001; 110: 288–95.

    32. Сегерстрем К, Бьерле П., Граффман С, Нистром А.Факторы, влияющие на частоту возникновения отека плеча после лечения рака груди. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg . 1992; 26: 223–7.

    33. Topham EJ, Мортимер PS. Хронический отек нижних конечностей. Клин Мед . 2002; 2: 28–31.

    34. Харрис С.Р., Хуги MR, Оливотто И.А., Левин М. Клинические рекомендации по уходу и лечению рака груди: 11. Лимфедема. CMAJ .2001; 164: 191–9.

    35. Macdonald JM, Sims N, Mayrovitz HN. Лимфедема, липедема и открытая рана: роль компрессионной терапии. Surg Clin North Am . 2003. 83: 639–58.

    Диуретическое средство — обзор

    ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИУРЕТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ

    Когда диуретик впервые вводится здоровому человеку, скорость выведения натрия и хлорида с мочой увеличивается. Величина увеличения определяется природой препарата, дозой, желудочно-кишечной абсорбцией, доставкой в ​​почки, попаданием в канальцевую жидкость (для диуретиков, которые действуют из просвета канальцев) и физиологическим состоянием человека.За исключением диуретиков, которые действуют преимущественно в проксимальных канальцах, таких как ингибиторы СА, максимальную натрийуретическую эффективность диуретика можно предсказать по месту его действия. Таблица 1 показывает, что петлевые диуретики могут увеличивать фракционную экскрецию Na до 30%, диуретики DCT могут увеличивать ее до 9%, а блокаторы Na-каналов могут увеличивать ее до 3% от отфильтрованной нагрузки. Поскольку ингибиторы СА усиливают выведение натрия с бикарбонатом, а не с хлоридом, и поскольку они вызывают адаптивные процессы, которые более подробно описаны в последующих разделах, максимальная натрийуретическая активность ингибиторов СА намного ниже, чем можно было бы предсказать на основании их места действия.Кривая доза-ответ диуретического действия лучше всего охарактеризована для петлевых диуретиков. В этом случае зависимость является сигмоидальной (рис. 6), когда фракционная экскреция Na отображается в зависимости от концентрации диуретика в моче (55). Большинство диуретиков действуют с поверхности просвета. Следовательно, лучшим внешним индикатором концентрации диуретика в активном участке является концентрация диуретика в моче.

    Биодоступность мочегонных препаратов широко варьируется в зависимости от класса препаратов, между разными препаратами одного класса и даже между днями недели с одним и тем же препаратом.Биодоступность петлевых диуретиков колеблется от 10% до 100% (в среднем 50% для фуросемида, 80–100% для буметанида и торсемида (таблица 2). Ограниченную биодоступность обычно можно преодолеть с помощью соответствующих дозировок, но некоторые лекарства, например фуросемид по-разному всасывается одним и тем же пациентом в разные дни, что затрудняет точное титрование (55). Хотя это соотношение предсказывает, что пероральный фуросемид должен быть вдвое слабее, чем внутривенный фуросемид, взаимосвязь не является фиксированной и зависит от клинического состояния пациента. .Например, количество Na, выделяемого в течение 24 часов, аналогично, когда фуросемид вводится нормальному человеку перорально или через вену (рис. 6). Тем не менее, общее количество фуросемида, выделяемого с мочой за тот же период, примерно вдвое меньше при пероральном введении по сравнению с внутривенным введением (52, 248). Этот парадокс является результатом того факта, что всасывание фуросемида при пероральном приеме медленнее, чем его клиренс, что приводит к кинетике «ограниченной абсорбции». Таким образом, эффективные концентрации фуросемида в сыворотке сохраняются дольше, когда лекарство вводится перорально, потому что резервуар в желудочно-кишечном тракте продолжает поставлять фуросемид в организм.Это соотношение сохраняется для здорового человека (рис. 6C), но не обязательно для пациента, страдающего отечным заболеванием. В этом случае может потребоваться более высокий уровень лекарственного средства в сыворотке, чтобы вызвать натрийурез, а более низкий уровень лекарственного средства в сыворотке, достигаемый пероральным лечением, может быть недостаточным для достижения натрийуретического порога. По этой причине принято увеличивать дозу фуросемида вдвое при переходе с внутривенной на пероральную терапию (55). Различия в биодоступности могут привести к увеличению количества госпитализаций пациентов с застойной сердечной недостаточностью, получавших фуросемид, по сравнению с таким лекарством, как торсемид, который всасывается более полно, но это еще предстоит установить в более крупных исследованиях (331).

    Третий фактор, определяющий максимальный натрийурез после приема диуретиков, — это доставка лекарства к его активному участку. Большинство диуретиков, включая петлевые диуретики, диуретики DCT и амилорид, действуют с поверхности просвета. Таким образом, чтобы быть эффективными, эти препараты должны доставляться в канальцевую жидкость посредством клубочковой фильтрации или канальцевой секреции. Хотя диуретики представляют собой небольшие молекулы, большинство из них циркулируют, прочно связавшись с белком, и достигают жидкости канальцев в основном путем секреции. Когда концентрация сывороточного альбумина очень низкая, объем распределения диуретика увеличивается (222), но этот фактор может быть не так важен в возникновении устойчивости к диуретикам, как считалось ранее (56).Тем не менее, когда концентрация сывороточного альбумина менее 2 г / л, снижение доставки диуретика в почки может играть роль в резистентности (41, 159, 181, 332).

    Петлевые диуретики и диуретики DCT представляют собой органические анионы, которые циркулируют связанными с альбумином и достигают жидкости канальцев главным образом через секреторный путь органических анионов в проксимальных канальцах (259). Недавние исследования охарактеризовали этот процесс транспорта слабого органического аниона (OA — ) (OAT). Были клонированы четыре изоформы ОАТ, которые экспрессируются в почках (459, 478).Поглощение ОАТ в перитубулярных клетках — это активный третичный процесс (Рис. 13). Энергия происходит от базолатеральной Na, K + -АТФазы, которая обеспечивает низкий уровень внутриклеточного [Na], который управляет поглощением Na, связанного с α-кетоглутаратом (αKG –), для поддержания высокого внутриклеточного уровня aKG –. Это, в свою очередь, приводит в движение базолатеральный контртранспортер OA — / AKG — . ОАТ перемещает диуретики в клетки проксимальных канальцев, где они могут быть изолированы во внутриклеточных пузырьках. Они секретируются через просветную мембрану управляемым напряжением транспортером OA — (271) и контртранспортером в обмен на ураты или OH — .(459) OAT1 экспрессируется на базолатеральной мембране сегмента S2 проксимального канальца. Недавно была создана колония мышей с дефицитом OAT1, и было показано, что у нее резко нарушена секреция почечных органических анионов и устойчивость к фуросемиду (148). Таким образом, OAT1 играет центральную роль в обеспечении секреции петлевых диуретиков проксимальными клетками. Сообщалось, что альбумин стимулирует секрецию органических анионов почками напрямую, дозозависимым образом, вплоть до максимума, когда концентрация достигает 1 г / дл (29).

    РИСУНОК 13. Механизмы секреции диуретика клетками проксимальных канальцев. Диаграмма клеток сегмента S2 проксимального канальца, показывающая секрецию анионного диуретика, включая петлевые диуретики и диуретики для дистальных извитых канальцев (DCT). Поглощение в перитубулярных клетках переносчиком органических анионов (в первую очередь OAT1, хотя OAT3 может играть меньшую роль) происходит в обмен на α-кетоглутарат. α-кетоглутарат доставляется в клетку с помощью натрийзависимого переносчика катионов NaDC3. Секреция просвета может происходить по потенциалозависимому пути или в обмен на гидроксил просвета (OH — ) или ураты.Часть просветного транспорта проходит через белок-2 с множественной лекарственной устойчивостью (MRP2)

    (от Burckhardt BC и Burckhardt G. Транспорт органических анионов через базолатеральную мембрану клеток проксимальных канальцев. Rev Physiol Biochem Pharmacol 2003; 146: 95 –158, с разрешения.) Copyright © 2003

    Эндогенные и экзогенные вещества могут конкурировать с диуретиками за секрецию в канальцевую жидкость и влиять на диуретический ответ. Уремические анионы (399), нестероидные противовоспалительные препараты (91), пробенецид (53) и пенициллины подавляют секрецию петлевых и DCT диуретиков в жидкость канальцев.В некоторых случаях это может предрасполагать к развитию резистентности к диуретикам, поскольку концентрация препарата в канальцевой жидкости не превышает порогового значения диуретика. Например, при хронической почечной недостаточности поступление диуретиков с мочой снижается (399). Это сдвигает кривую зависимости реакции от дозы диуретика вправо, и для достижения максимального эффекта требуется более высокая доза (рис. 6). Однако удивительно, что пробенецид усиливает натрийуретические эффекты хлоротиазида и фуросемида при введении здоровому человеку (53, 92).Этот эффект является результатом вызванного пробенецидом нарушения почечного диуретического клиренса, что продлевает эффективный период полувыведения, позволяя диурезу продолжаться в течение более длительного периода времени. Таким образом, если доза достаточна для достижения уровней в сыворотке, которые позволяют скорости секреции диуретика превышать диуретический порог, эффект ингибитора будет заключаться в усилении натрийуретического ответа. Напротив, у пациента, доза которого близка к диуретическому порогу, нарушение секреции может привести к достижению подпороговых уровней в канальцевой жидкости и к резистентности к диуретикам.

    Амилорид и триамтерен представляют собой органические катионы, которые достигают жидкости канальцев через секреторный путь органических катионов в проксимальных канальцах. Несмотря на то, что эта система отделена от пути транспорта органических анионов, пробенецид может ингибировать этот путь (259). Большинство данных предполагают, что органические катионы транспортируются через базолатеральную мембрану путем катион-катионного обмена. Движение катионных диуретиков из клетки в просвет происходит через органический катион-H-обменник, который функционально связан с апикальным Na-H-обменником (259).Креатинин, циметидин, триметоприм, хинидин, хинин, атропин, офлоксацин, морфин и паракват секретируются этим путем (259). Было показано, что циметидин подавляет секрецию амилорида (442).

    Четвертым фактором, который может влиять на эффективность диуретика, является связывание белков в жидкости канальцев. Диуретические препараты обычно связываются с белками плазмы, но не сразу после того, как они секретируются в жидкость канальцев. Это отражает обычно низкие концентрации белка в жидкости канальцев.Напротив, когда сывороточные белки, такие как альбумин, фильтруются в заметных количествах, диуретические препараты будут взаимодействовать с ними (494). Это белок-лекарственное взаимодействие, по-видимому, подавляет способность диуретика взаимодействовать с транспортными белками просвета. Кирхнер и его коллеги (262) показали, что добавление альбумина к жидкости, содержащей мочегонные средства, используемой для перфузии петель Генле крысам, снижает эффект петлевых диуретиков примерно на 50%. Этот эффект был специфическим для альбумина, поскольку IgG не имитировал его, эффект, который можно было предотвратить перфузией белковых ингибиторов, таких как варфарин или сульфизоксизол (261).Тем не менее, последующие исследования протеинурии у людей показывают, что этот механизм не играет важной роли в обеспечении устойчивости к диуретикам при нефрозе (2). Хотя причины расхождения результатов между моделями животных и людей неясны, кажется маловероятным, что связывание альбумина мочи с диуретиками является важным фактором устойчивости к диуретикам.

    Пациенты, получавшие мочегонные препараты для лечения отеков, проявляют некоторую резистентность к диуретикам (рис. 6). Это видно по смещению вправо и вниз на кривой доза-ответ петлевого диуретика.

    Мочегонные средства | DrugBank Online

    Эпизод 9018 9018 Аннотированный 9018 9018 9018 Аннотированный 9018 9018 9018 Аннотированный 9018 комбинация триамтерена, используемая для выработки диуреза.
    Торасемид Мочегонное средство, используемое для лечения гипертонии и отеков, связанных с сердечной недостаточностью, почечной недостаточностью или заболеванием печени.
    Триамтерен Калийсберегающий диуретик, используемый при лечении отеков и гипертонии.
    Спиронолактон Антагонист рецепторов альдостерона, используемый для лечения гипертонии, гиперальдостеронизма, отеков, вызванных различными состояниями, гирсутизма (не по назначению) и гипокалиемии.
    Амилорид Соединение пиризина, используемое для лечения гипертонии и застойной сердечной недостаточности.
    Эплеренон Антагонист рецепторов альдостерона, используемый для улучшения выживаемости пациентов с симптоматической сердечной недостаточностью и для снижения артериального давления.
    Этакриновая кислота Мочегонное средство, используемое для лечения асцита и отеков при застойной сердечной недостаточности, циррозе печени и почечной недостаточности.
    Кинетазон Используется для лечения гипертонии.
    Пиретанид Петлевой диуретик, используемый для лечения эссенциальной артериальной гипертензии и отеков сердечного, печеночного и почечного происхождения.
    Тиениловая кислота Для лечения гипертонии.
    Канреноевая кислота Антагонист альдостерона, используемый при первичном гиперальдостеронизме и других расстройствах, связанных с аберрантным уровнем альдостерона.
    Канренон Антиминералокортикоид и активный метаболит спиронолактона, используемые при лечении первичного гиперальдостеронизма и отечных состояний, вызванных вторичным гиперальдостеронизмом (например, сердечной недостаточности).
    Циклетанин Циклетанин исследуется для лечения диабета, гипокалиемии, гипонатриемии и артериальной гипертензии.
    Мефрузид Без аннотации
    Циклопентиазид Циклопентиазид — тиазидный диуретик с гипотензивными свойствами.В двойном слепом рандомизированном перекрестном исследовании циклопентиазид был эффективен в снижении диастолического артериального давления у инсулиннезависимых пациентов с сахарным диабетом с легкой гипертензией …
    Фенквизон Без аннотации
    Клопамид пероральный диуретик с антигипертензивной активностью. Как и тиазидные диуретики, он имеет ароматическое сульфонамидное основание, но не имеет двойной кольцевой структуры.
    Музолимин Без комментариев
    Ксипамид Мочегонное средство, показанное при лечении отеков.
    Метиклотиазид Мочегонное средство, используемое для лечения гипертонии и отеков, вызванных сердечной недостаточностью, почечными заболеваниями, кортикостероидами и эстрогенами.
    Циклотиазид Циклотиазид показан в качестве дополнительной терапии при отеках, связанных с застойной сердечной недостаточностью, циррозом печени и терапией кортикостероидами и эстрогенами. Он также показан при лечении гипертонии…
    Фуросемид Петлевой диуретик, используемый для лечения гипертонии и отеков при застойной сердечной недостаточности, циррозе печени, почечной недостаточности и гипертонии.
    Индапамид Тиазидный диуретик, используемый для лечения гипертонии, а также отеков, вызванных застойной сердечной недостаточностью.
    Буметанид Сульфамиловый диуретик, используемый для лечения отеков при застойной сердечной недостаточности, заболеваниях печени и почек и нефротическом синдроме.
    Гидрохлоротиазид Тиазидный диуретик, используемый для лечения отеков, связанных с рядом состояний, и гипертонии.
    Трихлорметиазид Используется для лечения отеков (в том числе связанных с сердечной недостаточностью) и гипертонии.
    Хлорталидон Диуретик, используемый для лечения гипертонии или отеков, вызванных сердечной недостаточностью, почечной недостаточностью, циррозом печени, терапией эстрогенами и другими состояниями.
    Этоксоламид Для использования при лечении язв двенадцатиперстной кишки, как мочегонное средство и при лечении глаукомы, а также может быть полезен при лечении припадков, связанных с эпилепсией.
    Бендрофлуметиазид Мочегонное средство, используемое для подавления лактации и лечения гипертонии и отеков.
    Метолазон Тиазидоподобный диуретик, используемый для лечения гипертонии.
    Метазоламид Ингибитор карбоангидразы, используемый для лечения открытоугольной глаукомы и закрытоугольной глаукомы.
    Маннитол Сахарный спирт, используемый для тестирования на астму, для снижения внутричерепного и внутриглазного давления, для измерения скорости клубочковой фильтрации и для лечения легочных симптомов, связанных с кистозным фиброзом.
    Гидрофлуметиазид Тиазидный диуретик, используемый для лечения гипертонии, а также отеков, вызванных застойной сердечной недостаточностью и циррозом печени.
    Ацетазоламид Ингибитор карбоангидразы, используемый для лечения отеков в результате сердечной недостаточности или приема лекарств, некоторых типов эпилепсии и глаукомы.
    Хлоротиазид Тиазидный диуретик, используемый для лечения гипертонии и отеков при застойной сердечной недостаточности, циррозе печени, а также при терапии кортикостероидами и эстрогенами.
    Политиазид Тиазидный диуретик, используемый для лечения гипертонии и отеков.
    Дроспиренон Прогестин, используемый в оральных противозачаточных таблетках для предотвращения беременности и других состояний.
    Уларитид Исследовано для применения / лечения застойной сердечной недостаточности.
    Азосемид Азосемид — это петлевой диуретик, используемый для лечения гипертонии, отеков и асцита.
    Цитрат калия Средство, используемое для лечения почечного канальцевого ацидоза, гипоцитратурического оксалатнокислого нефролитиаза и литиаза мочевой кислоты с кальциевыми камнями или без них.
    Эфонидипин Для лечения гипертонии.
    Изосорбид Сосудорасширяющее средство, используемое для профилактики и лечения стенокардии, вызванной ишемической болезнью сердца. Ранее он использовался для снижения внутриглазного давления.
    Ролофиллин Ролофиллин находится в стадии клинической разработки фармацевтической компанией НоваКардия для лечения застойной сердечной недостаточности.
    Спирадолин Спирадолин был исследован для фундаментальных научных исследований биполярной депрессии.
    Ибофамин Симпатомиметик, показанный для индукции мидриаза и лечения послеоперационной глазной гипотонии.
    Conivaptan Ингибитор антидиуретического гормона, используемый для повышения уровня натрия в сыворотке.
    Катион калия Калий используется для регулирования гипокалиемии в качестве основного состояния или вторичного по отношению к другим заболеваниям.
    Теобромин теобромин используется в качестве сосудорасширяющего, мочегонного и сердечного стимуляторов. Как и кофеин, он может быть полезен при усталости и ортостатической гипотензии.
    Толваптан Селективный антагонист рецептора V2 вазопрессина для замедления снижения функции почек у пациентов с риском быстро прогрессирующей аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек (ADPKD). Также используется для лечения гиперволемической и эуволемической гипонатриемии.
    Мерсалил Повышенное артериальное давление, отек [L1577, L1585].
    Метикран Метикран — мочегонное средство. Он продается в Японии под торговым названием Arresten и используется для снижения кровяного давления.
    Мебутизид Без аннотации
    Клорексолон Без аннотации
    Клофенамид
    Бромотеофиллин Бромотеофиллин используется как мочегонное средство, а также в комбинации с DB00316 он используется для облегчения временного увеличения веса воды, вздутия живота, отека и полноты, связанных с …
    Бензтиазид Для лечения высокого кровяного давления и лечения отеков.
    Дорзоламид Ингибитор карбоангидразы, используемый для лечения высокого внутриглазного давления при глазной гипертензии и открытоугольной глаукоме.
    Бринзоламид Ингибитор карбоангидразы, используемый для снижения повышенного внутриглазного давления у пациентов с глазной гипертензией или открытоугольной глаукомой.
    Диклофенамид Ингибитор карбоангидразы, используемый для лечения открытоугольной и вторичной глаукомы, а также острой закрытоугольной глаукомы в отсроченных предоперационных условиях, требующих снижения внутриглазного давления.
    Дапаглифлозин Ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2, используемый при лечении сахарного диабета 2 типа.
    Канаглифлозин Ингибитор натрий-глюкозного ко-транспортера 2 (SGLT2), используемый для лечения гипергликемии при сахарном диабете 2 типа (СД). Также используется для снижения риска серьезных сердечно-сосудистых событий у пациентов с установленным сердечно-сосудистым заболеванием и СД 2 типа.
    Калий Лекарство, используемое для лечения гипокалиемических состояний и очистки толстой кишки перед колоноскопией.
    Эртуглифлозин Ингибитор SGLT2, используемый для лечения сахарного диабета 2 типа.
    Зонисамид Сульфонамидный противосудорожный препарат, используемый для лечения парциальных припадков.
    Indisulam Исследовано для использования / лечения рака легких.
    Бутиазид Мочегонное средство, показанное при лечении отеков, вызванных застойной сердечной недостаточностью, а также заболеваниями печени и почек.
    Эмпаглифлозин Ингибитор SGLT2, используемый для лечения сахарного диабета 2 типа.
    Трипамид Без аннотации

    Оценка потенциального чрезмерного употребления диуретиков

    Ноябрь / декабрь 2013 г.

    Марк Д. Коггинс, PharmD, CGP, FASCP
    Современная гериатрическая медицина
    Vol. 6 № 6 стр. 5

    Мочегонные препараты обычно используются для лечения множества состояний, широко распространенных среди пожилых людей, включая гипертонию, сердечную недостаточность и отеки (легочные и систематические).Широко рекламируемые в медицинской литературе, они часто считаются препаратами первой линии в руководствах по лечению гипертонии из-за их хорошо задокументированной пользы в снижении артериального давления, снижении сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, а также снижении частоты инсультов и сердечной недостаточности.1

    Недавнее исследование, опубликованное в JAMDA , увеличило дискуссии о потенциальном злоупотреблении диуретиками у пожилых людей, которые подвергаются значительно большему риску побочных эффектов, связанных с диуретиками.Автор исследования, Мартин Велинг, директор клинической фармакологии в Центре геронтофармакологии Мангейма при Гейдельбергском университете в Германии, предполагает, что низкая стоимость этих лекарств наряду с неверным толкованием рекомендаций по лечению и неспособностью адекватно снизить риски мочегонных средств у пациентов. пожилых людей, привело к опасному неправильному обращению и чрезмерному употреблению этих лекарств, синдрому чрезмерного употребления, который он называет morbus diureticus ,2

    Категории и механизм действия диуретиков
    Диуретики увеличивают диурез и натрийурез, подавляя реабсорбцию натрия в различных сегментах почек.Повышенный диурез и фильтрация лишней воды из крови уменьшает объем крови, который должно перекачивать сердце, а также снижает кровяное давление.

    Все диуретики индуцируют синтез простагландинов в почках, что увеличивает почечный кровоток и перераспределение коркового кровотока почек.3

    Петлевые диуретики
    Петлевые диуретики, наиболее сильные диуретики, блокируют транспорт хлорида натрия в восходящей ветви почки, которая регулирует значительную часть реабсорбции натрия.Поскольку они обладают более коротким действием, чем тиазиды, они более подходят для лечения отеков, чем более длительная терапия гипертонии.

    Тиазидные диуретики
    Тиазидные диуретики, которые чаще всего используются, как отдельно, так и в комбинации с другими лекарствами, подавляют переносчик хлорида натрия в дистальных канальцах. Они менее эффективны в обеспечении диуреза и натрийуреза, чем петлевые диуретики.

    Калийсберегающие диуретики
    Калийсберегающие диуретики, обладая относительно слабым действием на натрий, противодействуют альдостерону в дистальных частях нефрона, от поздних дистальных канальцев до собирательного канала.Они не вызывают гипокалиемии и часто используются вместе с другими диуретиками для предотвращения гипокалиемии.

    Подтверждающие доказательства использования диуретиков
    Программа «Систолическая гипертензия у пожилых» продемонстрировала, что использование хлорталидона у пожилых пациентов снижает количество инсультов на 36%, сердечно-сосудистых событий на 32% и смертность от всех причин на 13%. В исследовании «Антигипертензивное и липидоснижающее лечение для предотвращения сердечного приступа» хлорталидон превзошел альфа-блокатор доксазозин в профилактике инсульта и более эффективен, чем ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) лизиноприл в профилактике инсульта у чернокожих пациентов.1

    В исследовании защиты от повторного инсульта периндоприлом у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, получавших периндоприл, ингибитор АПФ вместе с диуретиком индапамидом, был снижен риск инсульта на 43% по сравнению с плацебо, в то время как у пациентов, получавших только периндоприл, риск инсульта снизился только на 5%. . В другом исследовании у пациентов с инсультом или транзиторной ишемической атакой в ​​анамнезе риск инсульта снизился на 31%. В исследовании «Гипертония у очень пожилых людей» индапамид снижал частоту сердечной недостаточности на 64% у пожилых людей с гипертонией.1

    Большое метааналитическое исследование с участием более 48000 пациентов показало, что диуретическая терапия снижает риск инсультов на 51%, в то время как бета-адреноблокаторы снижают риск только на 29%. 1

    Тиазидные диуретики эффективны в предотвращении развития сердечной недостаточности у пациентов с артериальной гипертензией, при этом один крупный метаанализ 18 долгосрочных плацебо-контролируемых рандомизированных исследований показал, что терапия высокими дозами диуретиков снижает риск сердечной недостаточности на 83%. , а диуретики в низких дозах снижали риск на 42%.1

    Риск и возможность неправильного использования диуретиков
    Правильное использование диуретиков может дать огромные преимущества; однако медицинские работники должны уделять больше внимания мониторингу побочных эффектов, использованию самых низких эффективных доз, снижению вероятности взаимодействия лекарств и мониторингу лабораторных результатов, чтобы свести к минимуму серьезные события до того, как они произойдут. Эти усилия даже более важны для пожилых пациентов, которые предрасположены к усилению побочных эффектов и взаимодействий с лекарствами из-за полипрагмазии, обычно наблюдаемой у пожилых пациентов.

    Как отметил Велинг, неспособность медицинских работников интерпретировать преимущества мочегонных препаратов без учета значительных рисков, связанных с этими препаратами, может привести к серьезным негативным последствиям, которые могут превышать пользу. Кроме того, обзор побочных реакций на лекарства, приводящих к госпитализации, показывает, что диуретики входят в пятерку ведущих классов лекарств, и у этих препаратов один из самых низких показателей приверженности к лечению гипертонической болезни первого ряда, отчасти из-за повышенного позыва к мочеиспусканию.2

    Опасные метаболические изменения могут произойти при использовании диуретиков, если их не диагностировать и не лечить. В одном исследовании, например, гипонатриемия наблюдалась у 17% пациентов.2 Риск гипонатриемии, по-видимому, особенно распространен у пожилых пациентов женского пола.1 Гипонатриемия может привести к спутанности сознания, делирию и необратимым повреждениям головного мозга, которые могут способствовать возрастному возрасту. слабоумие.2 Использование низких и средних доз диуретиков вместе с инструкциями пациентам по ограничению потребления жидкости может помочь свести к минимуму этот риск.1 Однако ограничение жидкости также может подвергнуть пациентов большему риску обезвоживания.4

    Диуретики также могут вызывать гипокалиемию, которая может вызвать сердечную аритмию и внезапную смерть.2 Слабость мышц, связанная с гипокалиемией, может увеличить риск падения для пожилых людей. Некоторым пациентам может потребоваться добавка калия в виде добавок или увеличения потребления продуктов с высоким содержанием калия, таких как томатный сок, апельсиновый сок, чернослив и бананы.

    Тиазидные диуретики обладают наибольшим потенциалом повышения уровня глюкозы в крови, что вызывает большее беспокойство у пациентов с диабетом или предрасположенных к нему.1,2 Тиазиды также могут повышать уровень общего холестерина, триглицеридов и холестерина ЛПНП. Низкие дозы тиазидных диуретиков и петлевых диуретиков могут повышать уровень мочевой кислоты, что может усугубить подагру у некоторых пациентов.1

    Пациенты с сердечной недостаточностью, получающие терапию диуретиками, часто передозируют, когда им прописывают поддерживающую дозу в два-три раза выше, чем требуется, после того, как достигнута острая компенсация после обострения сердечной недостаточности.Пациенты с тяжелой сердечной или почечной недостаточностью часто являются подходящими кандидатами для комбинированной петлевой и тиазидной терапии; однако пациентам с менее тяжелым заболеванием комбинация может не потребоваться. Диуретики могут непреднамеренно сочетаться, если практикующие врачи не могут тщательно оценить режим лечения пациента, поскольку многие гипотензивные средства, такие как ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензина, могут включать гидрохлоротиазид2

    Хотя использование высоких доз диуретиков по сравнению с низкими дозами было связано с улучшением смертности, исследования, изучающие эту взаимосвязь, не сосредотачиваются на рассмотрении возможных других рисков, связанных с более высокими дозами диуретиков, включая непереносимость ингибиторов АПФ, снижение функции почек. , и потенциальная венозная тромбоэмболия.2

    Лекарственные взаимодействия с диуретиками также вызывают беспокойство. Поскольку эффективность диуретиков зависит от их способности индуцировать синтез простагландинов в почках, использование НПВП, таких как ибупрофен или напроксен, может блокировать действие простагландинов на почки, что приводит к снижению диуретической эффективности.2,4

    Было показано, что комбинация НПВП с диуретиками вдвое увеличивает риск госпитализации пациентов с сердечной недостаточностью.Если НПВП назначаются с комбинированными антигипертензивными препаратами, такими как ингибиторы АПФ и БРАС, содержащие диуретик, то эти пациенты подвержены риску тройного эффекта уамми, который описывает значительное увеличение вреда, который может возникнуть в результате комбинированного применения НПВП, ингибиторов АПФ или ангиотензина. блокаторы рецепторов и диуретики у лиц из группы высокого риска. Летальность около 10% связана с почечной недостаточностью, возникающей из-за этого сочетания.4

    Рекомендации
    Чтобы снизить риск и чрезмерное употребление диуретиков, медицинским работникам рекомендуется регулярно оценивать состояние пациентов, получающих диуретики.Периодически следует проводить лабораторный мониторинг электролитного дисбаланса и повышения креатинина (связанного с острым повреждением почек). Пациентов с хронической сердечной недостаточностью следует каждые три-шесть месяцев обследовать на предмет возможности перехода от петлевой терапии к тиазидным диуретикам. Следует оценить дозировку диуретика, чтобы убедиться, что она снижена до соответствующих уровней поддерживающей дозы. Мониторинг обезвоживания и возможных лекарственных взаимодействий должен быть постоянным, и пациенты должны знать о связанном повышенном риске приема диуретиков вместе с некоторыми другими лекарствами, такими как НПВП, особенно в свете их широкой доступности без рецепта.1-4

    — Марк Д. Коггинс, PharmD, CGP, FASCP, является директором фармацевтических служб более чем 300 центров квалифицированного медсестринского ухода, которыми управляет Golden Living, и членом совета Американского общества фармацевтов-консультантов. Он был отмечен Комиссией по сертификации в гериатрической фармации премией 2010 года за выдающиеся достижения в гериатрической фармацевтической практике.

    Ссылки
    1. Гроссман Э., Вердеккья П., Шамисс А., Анджели Ф., Ребольди Г.Мочегонное лечение гипертонии. Уход за диабетом . 2011; 34 Приложение 2: S313-S319.

    2. Wehling M. Morbus diureticus у пожилых людей: эпидемическое злоупотребление широко применяемой группой лекарств. J Am Med Dir Assoc . 2013; 14 (6): 437-442.

    3. Klabunde RE. Диуретики: общая фармакология. Веб-сайт Концепции сердечно-сосудистой фармакологии. http://www.cvpharmacology.com/diuretic/diuretics.htm. Обновлено 29 октября 2012 г.По состоянию на 21 сентября 2013 г.

    4. Коггинс М. Медикаментозное поражение почек. Колодец старения . 2013: 6 (1): 8-9.

    Побочные эффекты, связанные с диуретиками, и лекарственные взаимодействия 3,4


    Класс

    Неблагоприятные побочные эффекты

    Лекарственные взаимодействия

    Тиазиды

    Азотемия, обезвоживание с повышенным риском гиповолемии и гипотензии, гипокалиемия, гипонатриемия, гипергликемия, гиперлипидемия, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гиперурикемия (в низких дозах), метаболический ацидоз

    • Дигоксин: повышенный риск токсичности дигоксина

    • НПВП: снижение диуретического эффекта, повышенный риск госпитализации с хронической сердечной недостаточностью, острое повреждение почек

    • Бета-адреноблокаторы: потенцирование гипергликемии и гиперлипидемии

    • Кортикостероиды: повышенный риск гипокалиемии

    Петля

    Азотемия, обезвоживание с повышенным риском гиповолемии и гипотензии, дозозависимая ототоксичность, гипокалиемия, гипомагниемия, гипонатриемия, гиперурикемия, метаболический алкалоз

    • Дигоксин: повышенный риск токсичности дигоксина

    • НПВП: снижение диуретического эффекта, повышенный риск госпитализации с хронической сердечной недостаточностью, острое повреждение почек

    • Кортикостероиды: повышенный риск гипокалиемии

    • Аминогликозиды: повышенный риск ототоксичности и нефротоксичности

    Калийсберегающий

    Проблемы с желудком, включая возможную язвенную болезнь; гинекомастия; гиперкалиемия; метаболический ацидоз

    • Ингибиторы АПФ: повышенный риск гиперкалиемии

    • НПВП: снижение диуретического эффекта

    Мочегонное средство типа

    Названия диуретиков

    Тиазид

    • Комбинации хлорталидона и хлорталидона
    • Комбинации гидрохлоротиазида (HCTZ) и HCTZ
    • Индапамид (лозол)

    Петля

    • Буметанид (Бумекс)
    • Фуросемид (Лазикс)
    • Торсемид (Демадекс)

    Калийсберегающий

    • Комбинации амилорида и амилорида
    • Комбинации спиронолактон (альдактон) и спиронолактона
    • Комбинации триамтерена и триамтерена (диазид, максзид)

    Хиназолин (тиазидоподобный)

    • Метолазон (Зароксилин)

    Проект сравнения диуретиков

    — Просмотр полного текста

    вилль, Фейетт VA 9100 Медицинский центр, Мемфис, TN
    Birmingham VA Medical Center, Birmingham, AL
    Бирмингем, Алабама, США, 35233
    Контактное лицо: Джейд Фиотто, MPH 857-364-4885 Джейд[email protected]
    Система здравоохранения Аляски, штат Вирджиния, Анкоридж, AK
    Анкоридж, Аляска, США, 99504
    Контактное лицо: Элисон Маджкут, MS 857-364-4885 [email protected]
    Система здравоохранения для ветеранов Озаркс, штат Арканзас,
    Файетвилл, Арканзас, США, 72703
    Контактное лицо: Джейд Фиотто 857-364-4885
    Центральный Арканзас VHS Джон Л.Больница для ветеранов Мемориала Макклеллана, Литл-Рок, AR
    Литл-Рок, Арканзас, США, 72205-5484
    Контактное лицо: Элисон Маджкут, MS [email protected]
    VA Central California Health Care System, Fresno, CA
    Фресно, Калифорния, США, 93703
    Контактное лицо: Элисон Л. Клинт 857-364-4885 Элисон[email protected]
    VA Long Beach Healthcare System, Long Beach, CA
    Лонг-Бич, Калифорния, США,
    Контактное лицо: Джейд Фиотто, магистр здравоохранения [email protected]
    VA Palo Alto Health Care System, Palo Alto, CA
    Пало-Альто, Калифорния, США, 94304-1290
    Контактное лицо: Элисон Л. Клинт 857-364-4885 Элисон[email protected]
    VA Greater Los Angeles Healthcare System, West Los Angeles, CA
    Западный Лос-Анджелес, Калифорния, США,

    Контактное лицо: Джейд Фиотто, магистр здравоохранения [email protected]
    Региональный медицинский центр штата Вирджиния Роки-Маунтин, Аврора, Колорадо
    Аврора, Колорадо, США, 80045
    Контактное лицо: Элисон Л. Клинт, MS Элисон[email protected]
    Медицинский центр Гранд-Джанкшн, штат Вирджиния, Гранд-Джанкшен, штат Колорадо,
    Гранд-Джанкшн, Колорадо, США, 81501
    Контактное лицо: Элисон Маджкут, MS [email protected]
    VA Коннектикут Система здравоохранения West Haven Campus, West Haven, CT
    West Haven, Connecticut, United States, 06516
    Контактное лицо: Jade Fiotto, MPH 857-364-4885
    Wilmington VA Medical Center, Wilmington, DE
    Уилмингтон, Делавэр, США, 19805
    Контактное лицо: Элисон Маджкут, MS 857-364-4885
    Вашингтонский медицинский центр VA, Вашингтон, округ Колумбия
    Вашингтон, округ Колумбия, США, 20422
    Контактное лицо: Джейд Фиотто 857-364-4885
    Bay Pines VA Healthcare System, Pay Pines, FL
    Бэй Пайнс, Флорида, США, 33744
    Обращаться: Джейд Фиотто, MPH 857-364-4885 Джейд[email protected]
    Система здравоохранения ветеранов Северной Флориды / Южной Джорджии, Гейнсвилл, Флорида
    Гейнсвилл, Флорида, США, 32608
    Контактное лицо: Джейд Фиотто, MPH 857-364-4885 [email protected]
    VA Система здравоохранения островов Тихого океана, Гонолулу, HI
    Гонолулу, Гавайи, США, 96819-1522
    Контактное лицо: Элисон Л. Клинт 857-364-4885 Элисон[email protected]
    Медицинский центр Бойсе, штат Вирджиния, Бойсе, ID
    Бойсе, Айдахо, США, 83702
    VA Illiana Health Care System, Danville, IL
    Данвилл, Иллинойс, США, 61832
    Контактное лицо: Алисон Маджкут, MS 857-364-4885 Элисон[email protected]
    Больница Эдварда Хайнса младшего VA, Hines, IL
    Хайнс, Иллинойс, США, 60141-5000
    Контактное лицо: Джейд Фиотто [email protected]
    Федеральный центр здравоохранения капитана Джеймса А. Ловелла, Северный Чикаго, Иллинойс
    Северный Чикаго, Иллинойс, США, 60064
    Контактное лицо: Элисон Л. Клинт, MS Элисон[email protected]
    Медицинский центр Ричарда Л. Рудебуша, штат Вирджиния, Индианаполис, IN
    Индианаполис, Индиана, США, 46202-2884
    Контактное лицо: Элисон Л. Клинт, MS [email protected]
    VA Central Iowa Health Care System, Des Moines, IA
    Де-Мойн, Айова, США, 50310-5774
    Контактное лицо: Элисон Маджкут, MS Элисон[email protected]
    Iowa City VA Health Care System, Iowa City, IA
    Айова-Сити, Айова, США, 52246-2208
    Контактное лицо: Элисон Маджкут, MS [email protected]
    Медицинский центр штата Вирджиния, Огаста, ME
    Тогус, Мэн, США, 04330
    Контактное лицо: Джейд Фиотто Джейд[email protected]
    Служба исследований и разработок в области реабилитации, Балтимор, Мэриленд
    Балтимор, Мэриленд, США, 21202
    Контактное лицо: Джейд Фиотто 857-364-4885
    Больница ветеранов Мемориала Эдит Норс Роджерс, Бедфорд, Массачусетс
    Бедфорд, Массачусетс, США, 01730
    Контактное лицо: Джейд Фиоттор 857-364-4885
    VA Boston Healthcare System Jamaica Plain Campus, Jamaica Plain, MA
    Бостон, Массачусетс, США, 02130
    Контактное лицо: Джейд Фиотто, MPH 857-364-6948 [email protected]
    Медицинский центр Aleda E. Lutz VA, Saginaw, MI
    Сагино, Мичиган, США, 48602
    Контактное лицо: Элисон Л. Клинт, MS [email protected]
    Миннеаполис, VA Health Care System, Minneapolis, MN
    Миннеаполис, Миннесота, США, 55417
    Контактное лицо: Ариф Ишани, MD MS 612-467-3279 [email protected]
    Контактное лицо: Райан Э. Фергюсон, BS (617) 232-9500 доб. 5257 [email protected]
    Руководитель исследования: Ариф Ишани, доктор медицины
    Вспомогательный исследователь : Frank A. Lederle, MD
    Minneapolis VA Health Care System, Миннеаполис, Миннесота
    Миннеаполис, Миннесота, США, 55417
    Контактное лицо: Джейд Фиотто Джейд[email protected]
    Система здравоохранения Сент-Клауд VA, Сент-Клауд, Миннесота
    Saint Cloud, Minnesota, United States, 56303
    Контактное лицо: Jade Fiotto, MPH 857-364-4885 [email protected]
    VA Система здравоохранения ветеранов побережья Мексиканского залива, Билокси, штат Массачусетс
    Билокси, Миссисипи, США, 39531
    Контактное лицо: Элисон Маджкут, MS 857-364-4885 Элисон[email protected]
    Медицинский центр Канзас-Сити, штат Вирджиния, Канзас-Сити, Миссури
    Канзас-Сити, штат Миссури, США, 64128
    Контактное лицо: Элисон Л. Клинт 857-364-4885 [email protected]
    Медицинский центр Сент-Луис, штат Вирджиния, Отделение Джона Кокрана, Сент-Луис , МО
    Сент-Луис, штат Миссури, США, 63106
    Контактное лицо: Джейд Фиотто Джейд[email protected]
    Omaha VA Nebraska — Western Iowa Health Care System, Omaha, NE
    Омаха, Небраска, США, 68105-1873
    Контактное лицо: Элисон Маджкут, MS [email protected]
    Медицинский центр Манчестера, штат Вирджиния, Манчестер, NH
    Манчестер, Нью-Гэмпшир, США, 03104
    Контактное лицо: Джейд Фиотто Джейд[email protected]
    Система здравоохранения штата Нью-Мексико, Альбукерке, Нью-Мексико,
    Альбукерке, Нью-Мексико, США, 87108-5153
    Контактное лицо: Элисон Маджкут, MS 857-364-4885 [email protected]
    Олбани, Вирджиния, Медицинский центр Самуэль С. Страттон, Олбани, штат Нью-Йорк,
    Олбани, Нью-Йорк, США, 12208
    Манхэттенский кампус системы здравоохранения VA NY Harbour, New York, NY
    New York, New York, United States, 10010
    Контактное лицо: Jade Fiotto 857-364-4885
    Syracuse VA Medical Center, Syracuse, NY
    Сиракузы, Нью-Йорк, США, 13210
    Контактное лицо: Элисон Л. Маджкут, MS Элисон[email protected]
    Durham VA Medical Center, Дарем, Северная Каролина
    Дарем, Северная Каролина, США, 27705
    Контактное лицо: Джейд Фиотто [email protected]
    Fargo VA Healthcare System, Фарго, Северная Дакота
    Фарго, Северная Дакота, США, 58102
    Медицинский центр Цинциннати, штат Вирджиния, Цинциннати, Огайо
    Цинциннати, Огайо, США, 45220
    Контактное лицо: Элисон Маджкут, MS Элисон[email protected]
    Louis Stokes VA Medical Center, Кливленд, Огайо
    Кливленд, Огайо, США, 44106
    Контактное лицо: Джейд Фиотто, MPH 857-364-6948 [email protected]
    Дейтонский медицинский центр VA, Дейтон, Огайо
    Дейтон, Огайо, США, 45428
    Контактное лицо: Элисон Маджкут, MS 857-364-4885
    Джексон К.Медицинский центр Монтгомери, штат Вирджиния, Маскоги, OK
    Маскоги, Оклахома, США, 74401
    Контактное лицо: Элисон Маджкут, MS 857-364-4885 [email protected]
    VA Portland Health Care System, Portland, OR
    Портленд, Орегон, США, 97239
    Контактное лицо: Джейд Фиотто, магистр нефрита[email protected]
    VA Roseburg Healthcare System, Roseburg, OR
    Roseburg, Oregon, United States, 97471
    Контактное лицо: Alison Majkut, MS 857-364-4885
    Реабилитационный центр и клиники Южного Орегона VA, White City, OR
    White City, Орегон, США, 97503
    Coatesville VA Medical Center, Coatesville, PA
    Coatesville, Пенсильвания, США, 19320
    Контактное лицо: Элисон Л. Клинт 857-364-4885 Элисон[email protected]
    Капрал Майкл Дж. Кресенц, VA Медицинский центр, Филадельфия, Пенсильвания
    Филадельфия, Пенсильвания, США, 19104
    Контактное лицо: Элисон Маджкут, MS 857-364-4885
    VA Pittsburgh Healthcare System University Drive Division, Pittsburgh, PA
    Питтсбург, Пенсильвания, США, 15240
    Контактное лицо: Элисон Маджкут, MS 857-364-4885 Элисон[email protected]
    Медицинский центр Wilkes-Barre VA, Wilkes-Barre, PA
    Wilkes-Barre, Пенсильвания, США, 18711
    Контактное лицо: Элисон Маджкут, MS 857-364-4885
    Медицинский центр Ральфа Джонсона VA, Чарльстон, Южная Каролина
    Чарлстон, Южная Каролина, США, 29401-5799
    Контактное лицо: Элисон Маджкут, MS 857-364-4885 Элисон[email protected]
    Вт. Медицинский центр Дженнингс Брайан Дорн, штат Вирджиния, Колумбия, SC
    Колумбия, Южная Каролина, США, 29209
    Контактное лицо: Элисон Л. Клинт 857-364-4885 [email protected]
    VA Black Hills Health Care System Fort Meade Campus, Fort Meade , SD
    Fort Meade, Южная Дакота, США, 57741
    Контактное лицо: Элисон Маджкут, MS Элисон[email protected]
    Memphis VA Medical Center, Мемфис, TN
    Мемфис, Теннесси, США, 38104
    Контактное лицо: Элисон Л. Маджкут 857-364-4885 [email protected]
    Руководитель исследования: Уильям Кушман, Мэриленд
    Мемфис, Теннесси, США, 38104
    Контактное лицо: Элисон Маджкут, MS 857-364-4885 Элисон[email protected]
    Система здравоохранения долины Теннесси Кампус Нашвилля, Нашвилл, TN
    Нашвилл, Теннесси, США, 37212-2637
    Контактное лицо: Элисон Маджкут, MS [email protected]
    VA North Texas Health Care System Даллас Медицинский центр VA, Даллас, Техас
    Даллас, Техас, США, 75216
    Контактное лицо: Элисон Маджкут, MS 857-364-4885 Элисон[email protected]
    Медицинский центр Майкла Э. Дебейки, штат Вирджиния, Хьюстон, Техас
    Хьюстон, Техас, США, 77030
    Контактное лицо: Элисон Л. Маджкут, MS 857-364-4885 [email protected]
    Система здравоохранения Южного Техаса, Сан-Антонио, Техас
    Сан-Антонио, Техас, США, 78229
    Контактное лицо: Элисон Клинт, MS 857-364-4885
    Медицинский центр Уайт-Ривер-Джанкшн, VA, Уайт-Ривер-Джанкшн, VT
    Уайт-Ривер-Джанкшн, Вермонт, США, 05009-0001
    Контактное лицо: Джейд Фиотто нефрит[email protected]
    Hampton VA Medical Center, Hampton, VA
    Хэмптон, Вирджиния, США, 23667
    Контактное лицо: Элисон Маджкут, MS 857-364-4885
    Медицинский центр Хантингтона, штат Вирджиния, Хантингтон, WV
    Хантингтон, Западная Вирджиния, США, 25704
    Контактное лицо: Элисон Л. Клинт 857-364-4885 Элисон[email protected]
    Больница для ветеранов памяти Уильяма С. Миддлтона, Мэдисон, Висконсин
    Мэдисон, Висконсин, США, 53705
    Контактное лицо: Элисон Л. Клинт 857-364-4885
    Клемент Дж. Заблоки, VA Медицинский центр, Милуоки, Висконсин
    Милуоки, Висконсин, США, 53295-1000
    Контактное лицо: Джейд Фиотто 857-364-4885
    Tomah VA Medical Center, Tomah, WI
    Tomah, Wisconsin, United States, 54660
    Контактное лицо: Элисон Маджкут, MS 857-364-4885
    Sheridan VA Medical Center, Sheridan, WY
    Шеридан, Вайоминг, США, 82801
    Контактное лицо: Элисон Маджкут, MS 857-364-4885
    VA Caribbean Healthcare System, San Juan, PR
    Сан-Хуан, Пуэрто-Рико, 00921
    Контактное лицо: Элисон Маджкут, MS 857-364-4885 Элисон[email protected]

    Диуретическая терапия при сердечной недостаточности — современные подходы

    Аннотация

    У пациентов с сердечной недостаточностью (СН) часто используются диуретики для облегчения застойных симптомов СН. Несмотря на то, что они широко используются, данные об их способности регулировать заболеваемость и смертность, связанные с сердечной недостаточностью, ограничены. Эффективность диуретика может быть ограничена неблагоприятной нейрогормональной активацией и симптомами, подобными «застою».Диуретики — чрезвычайно полезный и разнообразный класс средств для лечения гиперволемических состояний. В этом обзоре обобщены основные характеристики диуретиков, включая механизм их действия, показания и побочные эффекты при сердечной недостаточности.

    Раскрытие информации: Авторы не заявляют о конфликте интересов.

    Образец цитирования: European Cardiology Review 2015; 10 (1): 42–7

    Для корреспонденции: Гавино Касу, кардиологическое отделение, больница Сан-Франческо Нуоро, Via Mannironi 1, 08100 Nuoro, Италия.E: [email protected]

    Благодарности: авторы хотят поблагодарить доктора Паолу Берн за полезные обсуждения во время написания этой статьи.

    Открытый доступ:

    Авторские права на эту работу принадлежат Radcliffe Medical Media. Только статьи, четко обозначенные логотипом CC BY-NC, публикуются с лицензией Creative Commons by Attribution License.Опция CC BY-NC не была доступна для журналов Radcliffe до 1 января 2019 года. Статьи с пометкой «Открытый доступ», но не с пометкой «CC BY-NC» становятся свободно доступными на момент публикации, но подпадают под действие стандартного закона об авторском праве в отношении воспроизведения. и распространение. Для повторного использования этого контента требуется разрешение.

    Сердечная недостаточность (СН) — это синдром, определяемый неспособностью сердца доставлять кислород со скоростью, соизмеримой с потребностями метаболизирующих тканей, несмотря на нормальное давление наполнения (или только за счет повышенного давления наполнения), 1 вторичный по отношению к аномалия сердечной структуры или функции.

    HF является наиболее частой причиной госпитализации пациентов старше 65 лет.2. Основными проявлениями синдрома являются симптомы, вызванные закупоркой сосудов, такие как одышка, вздутие живота, образование отека и симптомы, возникающие в результате низкой системной перфузии. Синдром сердечной недостаточности имеет важное экономическое значение, и в исследовании ADHERE признаки и симптомы заложенности носа были наиболее частой причиной госпитализации1. Застой часто развивается постепенно перед госпитализацией, и у многих пациентов может быть повышенное давление наполнения левого желудочка (ЛЖ) даже при застойных явлениях ( одышка, вздутие яремных вен или отек) 3 отсутствует.Диуретическая терапия, и особенно петлевые диуретики, являются обычным способом лечения заложенности, особенно у пациентов с перегрузкой объемом 4. Наиболее часто применяемыми диуретиками при СН являются петлевые диуретики, тиазиды и калийсберегающие диуретики.

    В этом обзоре рассматриваются классы диуретиков, их роль в случаях СН с перегрузкой объемом и современные подходы к лечению этой сложной подгруппы пациентов.

    Класс диуретиков

    Петлевые диуретики

    Петлевые диуретики обратимо ингибируют ко-транспортер Na + ⁄2Cl-⁄K + толстой восходящей петли Генле, где реабсорбируется одна треть отфильтрованного натрия.Это вызывает снижение реабсорбции натрия и хлоридов и повышение диуреза.5

    Петлевые диуретики также усиливают синтез простагландинов, вызывающих расширение почек и вен. Это объясняет некоторые сердечные эффекты, такие как снижение давления легочного клина.6 Однако важно понимать, что диуретическое действие петлевых диуретиков может быть уменьшено при одновременном применении нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). возможно потому, что это подавляет синтез простагландинов в почках.Петлевые диуретики включают фуросемид, буметанид, торсемид и этакриновую кислоту.

    В то время как биодоступность перорального фуросемида колеблется от 40 до 80%, биодоступность торасемида и буметанида превышает 80%; поэтому эти две молекулы могут быть более эффективными при лечении пациентов, страдающих HF.7

    Хорошо известным последствием петлевой диуретической терапии является истощение других электролитов, таких как калий, магний, кальций и хлорид (см. Таблицу 1).

    Резюме диуретических препаратов, используемых при сердечной недостаточности

    Тиазидные диуретики и метолазон

    Бензотиазидные диуретики подавляют транспортер хлорида натрия в дистальной части восходящей конечности и в первой части дистального канальца.Они предотвращают максимальное разбавление мочи, тем самым увеличивая клиренс свободной воды и выведение натрия и хлоридов через эпителий почечных канальцев. Повышенная доставка натрия в собирательные каналы усиливает обмен натрия с калием и, как следствие, истощение запасов калия.

    Они менее эффективны у пациентов со сниженной клубочковой фильтрацией, поскольку оказывают мочегонное действие со стороны просвета нефрона. Хотя они менее эффективны, чем петлевые диуретики, они могут работать совместно с ними, когда достигается последовательная сегментарная блокада нефронов.

    Тиазиды также снижают сопротивление периферических сосудов с помощью механизма, который в настоящее время не совсем понятен, что приводит к снижению артериального давления.

    Метолазон не тиазид, но действует аналогичным образом. Метолазон более эффективен, чем гидрохлоротиазид, и сохраняет свою эффективность даже при резком снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

    Калийсберегающие диуретики

    Калийсберегающие диуретики, используемые для лечения СН, представляют собой антагонисты рецепторов альдостерона спиронолактон и эплеренон.Они действуют на кортикальный собирательный проток, в частности, уменьшая абсорбцию натрия и воды и увеличивая выведение ионов водорода и калия, и их действие опосредуется антагонизмом действия минеральных кортикоидов. Только 3% отфильтрованного натрия реабсорбируется в собирательном канале, поэтому препараты этого класса не обладают заметным диуретическим действием. Однако они часто используются в сочетании с другими более эффективными диуретиками для коррекции или предотвращения дефицита калия.Они также значительно эффективны в снижении пагубного воздействия альдостерона на сердечно-сосудистую систему. Спиронолактон является неселективным антагонистом рецепторов альдостерона, и поэтому эндокринные побочные эффекты (такие как гинекомастия) при его использовании довольно часто встречаются. Эплерон обладает большей селективностью в отношении рецепторов минеральных кортикоидов и имеет меньше побочных эффектов.9

    Диуретики при хронической сердечной недостаточности

    Диуретики используются для достижения и поддержания эуволемии («сухой вес» пациента) с минимально возможной дозой.Это означает, что доза должна быть скорректирована, особенно после восстановления сухой массы тела, чтобы избежать риска обезвоживания, которое приводит к гипотонии и почечной дисфункции.10 Важно, чтобы лечение диуретиками всегда сопровождалось блокировкой нейрогормональной системы. , чтобы замедлить развитие болезни.

    В целом, из-за их большей эффективности петлевые диуретики, такие как фуросемид, являются основой диуретической терапии при СН. Действительно, петлевые диуретики производят более интенсивный и более короткий диурез, чем тиазиды, что приводит к более мягкому и продолжительному диурезу.Однако они менее эффективны у пациентов со сниженной функцией почек.10 Как правило, дозы петлевых диуретиков должны быть как можно более низкими для поддержания эуволемического состояния. Ограничение количества натрия и воды, ежедневный контроль веса и отказ от НПВП имеют решающее значение для предотвращения задержки соли и воды.

    Обычно используемые петлевые диуретики действуют только в течение короткого времени, поэтому обычные схемы терапии требуют введения дважды в день, чтобы избежать задержки натрия после восстановления после диуретика.

    Фуросемид является наиболее распространенным петлевым диуретиком для перорального применения, но пациенты с резистентностью к пероральной терапии фуросемидом могут получить пользу от испытаний петлевых диуретиков второго поколения (буметанид и торасемид). Они могут быть более эффективными из-за их повышенной пероральной биодоступности и активности. Более длительный период полувыведения торасемида может ограничивать ранее описанный феномен рикошета.11 В проспективном исследовании TORasemide при хронической сердечной недостаточности (TORIC) использование торасемида было связано с более низкой смертностью, чем фуросемид, у пациентов с сердечной недостаточностью.Кроме того, сообщалось, что торасемид ослабляет ремоделирование ЛЖ у пациентов с застойной сердечной недостаточностью (ЗСН) в большей степени, чем фуросемид.12 Также сообщалось, что торасемид ослабляет ремоделирование ЛЖ у пациентов с сердечной недостаточностью в большей степени, чем фуросемид. не определяют, какой диуретик следует предпочесть, недостаточно веских доказательств, чтобы рекомендовать торасемид и буметанид перед фуросемидом при СН.

    Тщательный мониторинг и добавление электролитов, особенно калия и магния, являются важнейшим аспектом терапии петлевыми диуретиками.

    Рандомизированные клинические испытания показали, что калийсберегающие диуретики способны снизить как количество госпитализаций, так и смертность у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, хотя они менее полезны, чем петлевые диуретики в случаях острой декомпенсированной сердечной недостаточности.14 Уровни альдостерона повышены у пациентов с острой декомпенсацией. сердечная недостаточность (ADHF), несмотря на использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина и бета-адреноблокаторов. В этих условиях повышение уровня альдостерона может способствовать кардиоренальной дисфункции, увеличивая риск смерти и желудочковых аритмий.15,16

    Исследования показали преимущества использования антагонистов альдостерона при СН с использованием недиуретических доз антагонистов рецепторов минеральных кортикоидов. Целью было полное подавление оси ангиотензин-альдостерон. В исследовании Emphasis-HF, двойном слепом исследовании с участием пациентов с хронической сердечной недостаточностью и низкой фракцией выброса (ФВ), антагонистом альдостерона эплереноном по сравнению с плацебо было показано значительное снижение смертности от всех причин, госпитализаций по поводу сердечной недостаточности и первичного исхода. (смерть от сердечно-сосудистых заболеваний или госпитализация по поводу сердечной недостаточности).17

    По этим причинам их применение настоятельно рекомендуется пациентам с сердечной недостаточностью. Их большая полезность, как уже упоминалось, заключается не в их диуретических свойствах, а в их способности противодействовать многим вредным эффектам гиперальдостеронизма на сердечно-сосудистую систему. В литературе мало исследований, описывающих эффективность высоких доз антагонистов альдостерона при ОДН для преодоления заложенности. В исследовательском исследовании с участием пациентов с ОДГН высокие дозы антагонистов минеральных кортикоидных рецепторов (более подробно, около 100 мг спиронолактона) были безопасны и также были связаны с более ранним разрешением застойных признаков и с более выраженным N-концом прогормона головного мозга. восстановление натрийуретического пептида (NT-proBNP).18

    Калийсберегающие диуретики имеют тот недостаток, что их использование приводит к более высокой частоте гиперкалиемии. Однако в сочетании с петлевыми диуретиками, как это часто бывает в клинической практике, этот побочный эффект значительно уменьшается.

    После преодоления острой фазы СН в отдельных подгруппах можно будет предпринять попытку отмены диуретиков. Наличие в анамнезе артериальной гипертензии, исходная доза фуросемида> 40 мг / день и низкий ФВЛЖ (<27%) были независимыми предикторами возобновления приема диуретиков.19

    Устойчивость к диуретикам

    Устойчивость к диуретикам — обычная проблема у пациентов с сердечной недостаточностью. Удаление излишка жидкости обычно достигается за счет комбинации ограничения соли и петлевых диуретиков, но в некоторых случаях застойные явления сохраняются, несмотря на адекватную терапию диуретиками. Это называется резистентностью к диуретикам. Распространенность резистентности к диуретикам в популяции с сердечной недостаточностью неизвестна из-за гетерогенности исследуемых групп, частой сопутствующей патологии, различных схем лечения, а также из-за различных определений, используемых в различных клинических исследованиях.В ретроспективном анализе 1153 пациентов с поздней стадией сердечной недостаточности у 402 пациентов была резистентность к диуретикам (определенная в этом исследовании как потребность в фуросемиде> 80 мг или буметаниде> 2 мг в день) .20 Резистентность к диуретикам была независимо связана с общей смертностью, внезапной смертью и помпой. отказ от смерти. Петлевые диуретики — это «пороговые препараты». HF сдвигает кривую доза-ответ для петлевых диуретиков вниз и вправо. Таким образом, необходима более высокая начальная доза петлевых диуретиков для достижения того же уровня экскреции натрия.21

    Сдвиг кривой доза-ответ при СН указывает на недостаточное дозирование как частую причину отсутствия диуретического ответа (см. Рисунок 1) .21,22 Величина натрийуреза после определенной дозы диуретиков со временем снижается, даже в норме. предметы. Это так называемый «феномен торможения», который является результатом как гемодинамических изменений в клубочках, так и адаптивных изменений в дистальных отделах нефрона. В плодотворном исследовании на крысах, проведенном Kaissling, лечение фуросемидом было связано с гипертрофией клеток в дистальном извитом канальце, соединительном канальце и кортикальном собирательном канальце.23 Эти структурные изменения после лечения фуросемидом предполагают увеличение активной трансцеллюлярной транспортной способности этого сегмента.24 Частичным объяснением этих анатомических изменений может быть повышенная стимуляция, опосредованная ренин-ангиотензиновой и симпатической нервной системами. 23 Резкое повышение резистентности к диуретикам. у пациентов с сердечной недостаточностью может быть связано с одновременным приемом НПВП или чрезмерным потреблением натрия. Это может привести к ухудшению функции почек и развитию кардиоренального синдрома.25

    Схема кривой доза-ответ петлевых диуретиков у пациентов с сердечной недостаточностью по сравнению с контролем

    Снижение ответа на терапию диуретиками — обычная проблема у пациентов с сердечной недостаточностью, и хотя многие исследования пытались дать точное клиническое определение устойчивости к диуретикам, другие пытались найти решение клинических проблем, которые это вызывает.Вероятно, наиболее часто используемым и воспроизводимым маркером сердечнососудистой недостаточности является масса тела. В результате в рекомендациях по HF рекомендуется ежедневный мониторинг массы тела для выявления предсимптоматической фазы у пациентов с риском развития острой декомпенсированной HF10. .26 Этот индекс был получен путем сравнения введенной дозы диуретика со снижением массы тела и был предназначен для измерения его эффективности.Он показал значительную корреляцию с соответствующими клиническими переменными, а также выявил корреляцию с нежелательными явлениями.

    В другом исследовании Testani et al. протестировали метрический индекс диуретической эффективности, который был определен как чистая потеря жидкости на миллиграмм петлевого диуретика, тем самым продемонстрировав, что низкая диуретическая эффективность во время деконгестивной терапии предвещает худшие долгосрочные результаты у пациентов, госпитализированных с декомпенсированной сердечной недостаточностью.27

    После исключения корректируемых переменных и блокировки нейроэндокринной системы возможный путь преодоления резистентности к диуретикам заключается в использовании инфузионной терапии, чтобы избежать ограничений пероральной биодоступности.Для пациентов, невосприимчивых к увеличению доз внутривенных диуретиков, варианты включают использование непрерывной инфузии, а не периодических болюсов. Эта стратегия была протестирована в исследовании DOSE 28, но не было отмечено значительных различий между двумя группами лечения.

    Другой подход заключается в одновременном применении двух классов диуретиков, петлевых диуретиков в сочетании с тиазидоподобными диуретиками, таким образом выполняя последовательную нефроновую блокаду.29 Успех этой комбинированной стратегии объясняется различными механизмами: помогает более длительный период полувыведения тиазидных диуретиков. для противодействия восстановлению постдиуретического эффекта (см. рис. 2).30 Диуретики тиазидного типа подавляют реабсорбцию натрия в дистальных отделах нефрона и в первую очередь приносят пользу пациентам с гипертрофией и гиперфункцией дистального нефрона из-за постоянного лечения петлевыми диуретиками. Действительно, ингибирование транспорта NaCl по дистальному канальцу противодействует реабсорбции из-за гиперфункции клеток в дистальном канальце. Кроме того, они заметно увеличивают фракционную экскрецию натрия, что необходимо для достижения нейтрального или отрицательного баланса натрия, если СКФ снижена.31

    Механизм резистентности к диуретикам

    Многочисленные тиазидоподобные диуретики были оценены в сочетании с петлевыми диуретиками с аналогичными результатами в целом, и нет четких доказательств того, что какой-либо один тиазидоподобный диуретик превосходит другой, что предполагает классовый эффект.Было высказано предположение, что метолазон превосходит другие тиазидоподобные диуретики у пациентов с запущенным заболеванием почек, но другие тиазидоподобные диуретики также увеличивают ответ на петлевые диуретики даже у пациентов с почечной недостаточностью на поздней стадии. Совсем недавно в небольшом ретроспективном одноцентровом когортном исследовании сравнивались два наиболее часто используемых тиазидоподобных диуретика (метолазон для приема внутрь и хлоротиазид для внутривенного введения) в качестве дополнительной терапии к петлевым диуретикам, и не было обнаружено статистически значимых различий в эффективности или безопасности. .32 В некоторых европейских странах метолазон и хлоротиазид недоступны, и наиболее часто используемыми тиазидоподобными диуретиками для лечения ОДГН являются гидрохлоротиазид и хлорталидон. Период полувыведения хорталидона (48–72 часа) больше, чем у гидрохлоротиазида (6–12 часов), что может увеличить риск нежелательных явлений у пациентов, госпитализированных по поводу ОДГН. Более того, прямые исследования, сравнивающие их для лечения гипертонии, описали повышенный риск гипонатриемии при применении хорталидона.33

    По этим причинам гидрохлоротиазид или метолазон могут быть диуретиками выбора для лечения ОДГН.Основная проблема при использовании последовательной блокировки нефронов — чрезмерное истощение воды и электролитов. Хроническое употребление тиазидных диуретиков является прогностическим фактором ухудшения функции почек при хронической сердечной недостаточности, и это вызывает беспокойство, учитывая неблагоприятный прогноз, связанный с ухудшением функции почек у этих пациентов. Нарушение функции почек при терапии диуретиками может быть результатом прямых изменений клубочковой гемодинамики из-за механизмов нейрогормональной и внутрипочечной обратной связи или явного истощения объема.Чтобы решить эти общие проблемы, нам нужно дождаться результатов текущих клинических испытаний (между ними, «Безопасность и эффективность комбинации петлевых диуретиков с диуретиками тиазидного типа у пациентов с декомпенсированной сердечной недостаточностью», будет сравниваться стратегия последовательной блокады с помощью надстройки. гидрохлоротиазид по сравнению с терапией только петлевыми диуретиками). В результате вышеизложенного в настоящее время непросто применить последовательную блокаду нефронов в амбулаторных условиях34.

    Диуретическая терапия при острой декомпенсированной сердечной недостаточности

    Перегрузка жидкостью — главный патофизиологический механизм, лежащий в основе как эпизодов острой декомпенсации СН, так и развития синдрома.Петлевые диуретики остаются краеугольным камнем в фармакологическом лечении ADHF и назначаются примерно 90% пациентов, госпитализированных по поводу HF.1 Эти препараты обычно используются в качестве начальной терапии при ADHF из-за их способности значительно улучшать симптомы. И наоборот, из-за более низкого натрийуретического эффекта тиазидные диуретики используются нечасто и ограничиваются случаями резистентности к диуретикам. То же самое и с калийсберегающими диуретиками, которые используются только в случаях рефрактерного отека или сопутствующей гипокалиемии.

    Одной из основных проблем клиницистов является влияние чрезмерной терапии диуретиками на внутриартериальный объем и, следовательно, на возможное пагубное воздействие на функцию почек. Несколько исследований действительно продемонстрировали, что существует корреляция между дозами диуретиков и ухудшением прогноза у пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью (35). Однако определенной причинно-следственной связи между терапией диуретиками, их дозировкой и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний не установлено.Действительно, практически невозможно провести различие между множеством сопутствующих факторов, потому что более тяжелые пациенты часто имеют более выраженную заложенность носа и поэтому получают более высокие дозы диуретиков. Патофизиологическая основа многих из этих опасений заключается в том, что эти препараты, вызывающие истощение внутрисосудистого объема, могут увеличивать гиперактивацию нейроэндокринной системы, что приводит к пагубным последствиям.36,37

    В настоящее время, несмотря на многочисленные исследования диуретической терапии в ADHF, единственная уверенность в том, что такие методы лечения могут облегчить симптомы пациента и уменьшить заложенность сосудов.Остается неясным, какой должен быть предпочтительный петлевой диуретик, какая должна быть подходящая комбинация, какова оптимальная дозировка и какова должна быть клиническая цель. Текущие рекомендации Американского колледжа кардиологии и Американской кардиологической ассоциации предполагают, что «диуретики следует вводить в дозах, достаточных для достижения оптимального объема и снятия заложенности, не вызывая чрезмерно быстрого уменьшения внутрисосудистого объема» 38

    .

    Новые подходы

    Хотя у большинства пациентов симптомы заложенности носа контролируются терапией петлевыми диуретиками, в редких случаях необходимы другие дополнительные методы лечения.Это связано с прогрессированием заболевания или ухудшением функции почек.

    Другие решения были протестированы в дополнение к вышеупомянутой комбинированной терапии (последовательная блокада нефронов). Некоторые испытания продемонстрировали положительные эффекты от включения гипертонического солевого раствора (HSS) со стандартной терапией петлевыми диуретиками.39 В большом исследовании с участием 1771 пациента исследование SMAC-HF, введение HSS в больнице в сочетании с умеренным ограничением натрия сокращает время госпитализации. и повышенный диурез.Однако долгосрочное наблюдение показало, что умеренное ограничение соли было связано с лучшим прогнозом, чем диета с низким содержанием натрия40. Потенциальные преимущества этой терапии заключаются в более быстром восстановлении внутриартериального объема. Это снижает нейроэндокринную стимуляцию и улучшает перфузию клубочков, тем самым противодействуя общим механизмам, лежащим в основе перегрузки жидкостью в различных клинических сценариях.36 Несмотря на это, это было неслепое исследование, и использование HSS не рекомендуется в текущих руководствах.Прежде чем этот подход можно будет рекомендовать для клинического использования, необходимо провести более масштабные проспективные и слепые исследования.

    HF с сопутствующей тяжелой гипонатриемией имеет особое клиническое значение из-за его конкретных прогностических и терапевтических последствий.41 Таким пациентам может быть полезно лечение антагонистом аргинина вазопрессина (ваптанами). Этот класс препаратов может быть полезен в нескольких случаях устойчивости к диуретикам из-за их специфических механизмов действия42. Несмотря на это и другие анекдотические сообщения, после результатов исследования эффективности антагонизма вазопрессина в исследовании исходов сердечной недостаточности с толваптаном (Эверест), Толваптан сегодня одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США только для лечения клинически значимой гиперволемической и эуволемической гипонатриемии (уровень натрия в сыворотке менее 125 мэкв / л).Сюда входят пациенты с сердечной недостаточностью и синдромом несоответствующей секреции антидиуретического гормона.

    Действительно, в международном многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании ЭВЕРЕСТ на популяции госпитализированных пациентов с хронической сердечной недостаточностью не было различий в общем клиническом статусе этих двух групп, хотя в группе толваптана не было значительно уменьшилась одышка в 1-й день и уменьшилась масса тела и отек через 7 дней. Примечательно, что пациенты в группе толваптана значительно снизили использование петлевых диуретиков по сравнению с группой плацебо.Несмотря на эти первоначальные результаты, долгосрочное исследование первичных результатов не показало значительной разницы в общей смертности.43 В будущем было бы интересно разработать конкретное клиническое испытание по применению ваптанов у пациентов, у которых развилась резистентность к диуретикам.

    Другим вариантом, который может использоваться у наиболее сложных пациентов, является использование диуретиков в сочетании с терапией ультрафильтрацией (УФ). UF перемещает воду и растворенные вещества малого и среднего веса через полупроницаемую мембрану, чтобы уменьшить объемную перегрузку.

    Первые интересные, но противоречивые данные получены из исследования «Ультрафильтрация по сравнению с внутривенными диуретиками для пациентов, госпитализированных по поводу острой декомпенсированной сердечной недостаточности» (UNLOAD). В этом исследовании лечение UF привело к значительно меньшему количеству повторных госпитализаций из-за HF в течение 90-дневного периода наблюдения.44 К сожалению, исследование подверглось резкой критике из-за использованных низких доз диуретиков и, как следствие, снижения клинической воспроизводимости. В недавнем исследовании Cardiorenal Rescue Study при острой декомпенсированной сердечной недостаточности (CARRESS-HF) было проведено исследование, предназначенное для сравнения эффекта УФ и ступенчатой ​​фармакологической терапии на функцию почек и потерю веса у пациентов с сердечной недостаточностью, у которых наблюдается ухудшение функции почек и постоянная гиперемия. У пациентов с УФ в группе УФ отмечалось значительно большее повышение уровня креатинина в сыворотке и большее количество побочных эффектов, включая кровотечение и сосудистые осложнения, а также прогрессирующую почечную дисфункцию.Более того, не было значительных различий в исходах, включая смертность и повторную госпитализацию, через 60 дней.45 Однако последние американские рекомендации предполагают, что УФ можно рассматривать для использования после того, как все диуретические стратегии потерпели неудачу.38 Потребуются дальнейшие исследования, чтобы оценить, какие Должна быть точная роль УФ в ведении пациентов с ОДН.

    Выводы

    HF остается наиболее частой причиной госпитализации пациентов старше 65 лет, и основными симптомами являются заложенность сосудов.Перегрузка жидкостью — главный патофизиологический механизм, лежащий в основе как острой декомпенсации СН, так и прогрессирования синдрома. Хотя существует много споров о возможных негативных эффектах диуретической терапии из-за уменьшения внутриартериального объема с нейроэндокринной гиперактивацией, не было установлено определенной причинно-следственной связи между терапией диуретиками, их дозировкой и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний.

    Хотя существует три основных класса диуретиков (петлевые диуретики, тиазидные диуретики с метолазоном и калийсберегающие диуретики), петлевые диуретики используются наиболее часто, поскольку они обладают наиболее сильным натрийуретическим действием.Напротив, несмотря на слабый диуретический эффект, калийсберегающие диуретики показали значительную эффективность в улучшении долгосрочного прогноза у пациентов с симптоматической сердечной недостаточностью.

    В настоящее время основная роль тиазидоподобных диуретиков при ХСН состоит в том, чтобы попытаться преодолеть резистентность к диуретикам, тем самым выполняя последовательную блокаду нефронов при применении в сочетании с петлевыми диуретиками.

    Несмотря на различные попытки, из-за множества сопутствующих факторов и крайней гетерогенности исследуемой популяции, рандомизированные испытания не смогли найти каких-либо существенных различий в оптимальных дозах и способах введения петлевых диуретиков при острой сердечной недостаточности.

    Потребуется больше данных перед клиническим применением антагониста аргинина вазопрессина, поскольку результаты рандомизированных исследований не показали ожидаемых преимуществ. То же самое и с УФ — до тех пор, пока не будут получены более убедительные клинические данные, его использование будет ограничено отдельными случаями в соответствии с действующими руководящими принципами.

    Исследование новых основанных на физиологии подходов, разработанных для компенсации основных факторов, определяющих задержку воды, могло бы улучшить ведение пациентов, страдающих ХСН.До тех пор диуретическая терапия будет оставаться краеугольным камнем при ХСН.

    дилемм при дозировании лекарств от сердечной недостаточности: титрование диуретиков при хронической сердечной недостаточности

    Введение

    Достижения в области медикаментозной терапии сердечной недостаточности за последние несколько десятилетий улучшили прогноз пациентов с этим заболеванием. Несмотря на это, сердечная недостаточность остается серьезным бременем для медицинской системы, поскольку частота госпитализаций с сердечной недостаточностью продолжает расти. 1 Диуретики были основой терапии сердечной недостаточности для облегчения застойных явлений и улучшения симптомов. Несмотря на широкое использование диуретиков, отсутствуют инструкции по их оптимальному титрованию при хроническом применении. Руководства поддерживают использование диуретиков в самой низкой клинически эффективной дозе, но не определяют диуретическую стратегию, выходящую за рамки этого. 2 Здесь мы рассматриваем диуретики, доступные для использования при сердечной недостаточности, потенциальные механизмы резистентности к диуретикам и способы решения этой проблемы в амбулаторных условиях, а также анализируем инструменты, которые были разработаны с целью помочь в использовании диуретиков для лечения пациентов с хроническими заболеваниями. сердечная недостаточность.

    Петлевые диуретики

    Петлевые диуретики остаются предпочтительным диуретиком для лечения пациентов с сердечной недостаточностью. 3 Фуросемид, торсемид и буметанид — это препараты, широко доступные для клинического применения, из которых фуросемид является преобладающим средством. Все три петлевых диуретика доступны в пероральной форме и сначала всасываются в желудочно-кишечном тракте. После всасывания большая часть диуретика становится связанной с белками в сосудистом пространстве, что, в свою очередь, требует, чтобы лекарство транспортировалось в нефрон переносчиками органических анионов. 4 Петлевые диуретики затем перемещаются в восходящую петлю Генле и ингибируют котранспортер Na + / 2Cl / K +, блокируя реабсорбцию натрия и хлорида, что приводит к натрийурезу. Петлевые диуретики также вызывают синтез простагландинов в почках, что приводит к расслаблению гладких мышц почек и периферических сосудов и расширению вен. 5 Кривая «доза-ответ» имеет сигмовидную форму, демонстрируя, что концентрация лекарственного средства должна достигнуть диуретического порога, чтобы иметь эффект, и дальнейший диурез выше этого порога достигается за счет увеличения частоты приема, а не за счет увеличения концентрации лекарственного средства. 5

    Петлевые диуретики имеют ключевые фармакокинетические различия (, таблица 1, ). Биодоступность торсемида и буметанида при пероральном приеме составляет 80–100%, а у фуросемида — 10–100%. 6 Прием пищи также влияет на фармакокинетику, поскольку он может снизить максимальную концентрацию петлевых диуретиков наполовину и увеличить время достижения максимальной концентрации в сыворотке крови на 30–60 минут. 7–9 Влияние приема пищи на нарушение абсорбции диуретиков сильнее при приеме фуросемида и буметанида, тогда как биодоступность торсемида относительно не изменяется при приеме пищи.Общая скорость абсорбции также отрицательно сказывается, когда у пациента возникает застой. 10,11 Было показано, что у пациентов с хронической почечной недостаточностью фуросемид имеет различную дозовую реакцию по сравнению с более стабильным дозовым эффектом буметадина из-за изменения метаболизма фуросемида у пациентов с заболеванием почек. 12 В оральных формах период полувыведения фуросемида составляет 2 часа, буметанида — 1 час, а у торсемида — самый продолжительный период полураспада, равный 3.5 ч. 13 Фуросемид — это наиболее распространенный петлевой диуретик, который назначают, но его биодоступность может сильно варьироваться между похожими пациентами, а также у одного и того же пациента во время различных болезненных состояний. Это может быть связано с фармакологическими факторами, присущими фуросемиду, а также с генетическими различиями между людьми. 14,15

    Несмотря на переменную биодоступность, фуросемид обычно является первым петлевым диуретиком, назначаемым пациентам с сердечной недостаточностью.Однако существует немного исследований с адекватной мощностью или разработкой, оценивающих сравнительную эффективность этих петлевых диуретиков. Исследование торсемида при хронической сердечной недостаточности — крупнейшее на сегодняшний день исследование, в котором фуросемид сравнивается с торсемидом. 16 Исследование показало, что после среднего периода наблюдения в течение 9 месяцев у 1377 пациентов в группе торсемида наблюдалось снижение риска общей смертности, снижение сердечной смертности и улучшение функционального статуса. К сожалению, это исследование было нерандомизированной проспективной когортой, поскольку это был постмаркетинговый надзор за безопасностью с удивительно низким использованием бета-блокаторов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. 16 Торсемид при хронической сердечной недостаточности также был открытым исследованием, поэтому сравнение торсемида и фуросемида было небезупречным. Другие более мелкие исследования подтверждают преимущества торсемида перед фуросемидом, предполагая меньшее количество дней госпитализации, связанных с сердечной недостаточностью, но отсутствие различий в количестве госпитализаций из-за сердечной недостаточности. 17,18 Некоторые из этих вероятных преимуществ могут быть результатом антагонистических свойств торсемида к альдостерону. 19,20 С практической точки зрения торсемид назначается пациентам, которые продемонстрировали некоторую диуретическую резистентность к фуросемиду.Однако остаются сомнения относительно его влияния на клинические исходы. Буматенид, с другой стороны, еще менее изучен, и его влияние на клинические исходы по сравнению с фуросемидом все еще неясно. 21

    Петлевой диуретик, резистентность

    Пониженный ответ на петлевые диуретики или резистентность к диуретикам может привести к неблагоприятному клиническому течению и увеличению продолжительности пребывания в больнице. Устойчивость к диуретикам встречается часто: данные проспективного рандомизированного исследования выживаемости амлодипина показывают, что до 25% участников проявляли резистентность к диуретикам, определяемую как абсолютная доза диуретика выше средней популяции. 3 Это распространенный клинический сценарий, требующий увеличения дозы диуретика для снятия заложенности. Другой показатель резистентности к диуретикам — это эффективность диуретика, которая представляет собой чистую потерю жидкости на 1 мг диуретика. Это может быть более точное измерение резистентности к диуретикам, чем абсолютная доза диуретика, и низкая диуретическая эффективность имеет более сильную связь со смертностью, чем абсолютная доза диуретика. 22

    Хотя петлевые диуретики не продемонстрировали преимущества в отношении смертности при сердечной недостаточности, доказательства устойчивости к диуретикам имеют плохой прогноз с более высокой прогнозируемой смертностью и повышенным риском повторной госпитализации по поводу сердечной недостаточности. 22–25 Механизмы, объясняющие устойчивость к диуретикам, многофакторны. В застойном состоянии аспекты отека стенки кишечника, снижение внутреннего кровотока и снижение перистальтики кишечника из-за повышенного симпатического состояния — все это приводит к задержке времени до максимального пика и снижению пиковой концентрации лекарственного средства. 10 У пациентов с почечной недостаточностью другие органические кислоты, такие как азот мочевины крови, могут конкурировать с петлевыми диуретиками за транспортировку переносчиками органических анионов, при этом меньшее количество лекарственного средства достигает места действия.Это снижение концентрации лекарственного средства приводит к невозможности достижения пороговой концентрации диуретика, необходимой для того, чтобы лекарство было эффективным.

    Дальнейшие изменения в обработке натрия в ответ на петлевые диуретики также вносят вклад в резистентность к диуретикам. В периоды снижения уровня лекарственного средства между дозами диуретика наблюдается восстановление реабсорбции натрия, что было названо «постдиуретическим эффектом». 26 «Феномен торможения» был также описан после длительного приема диуретиков в связи с адаптацией почек.Гипертрофия клеток в дистальных извитых канальцах, вдали от места действия петлевых диуретиков, приводит к повышению эффективности реабсорбции натрия и снижает эффект петлевых диуретиков. 25 И, наконец, другие препараты могут способствовать развитию устойчивости к диуретикам. Нестероидные противовоспалительные препараты являются распространенными безрецептурными лекарствами, о которых клиницисты должны спрашивать своих пациентов, поскольку пациенты обычно считают их доброкачественными из-за их доступности, но они могут способствовать устойчивости к диуретикам, а также повышенному риску госпитализации. 27

    Устойчивость к диуретикам и снижение реакции на петлевые диуретики, к сожалению, не редкость в клинической практике. В рекомендациях не указывается, какой петлевой диуретик использовать, а следует использовать минимальную возможную дозу для достижения желаемого эффекта. 2 Поскольку все чаще возникают подозрения на резистентность к диуретикам из-за снижения реакции на стабильную дозу петлевых диуретиков, доза диуретика может быть увеличена для достижения сравнительно эффективного натрийуреза. Другой вариант в настоящее время также может заключаться в переходе с одного петлевого диуретика на другой в надежде, что лучшая фармакокинетика петлевых диуретиков может достичь желаемого эффекта.Переход с фуросемида на торсемид является обычным явлением из-за более постоянной биодоступности торсемида, а более длительный период полувыведения торсемида может потенциально противодействовать «постдиуретическому» эффекту, наблюдаемому при приеме фуросемида.

    Амбулаторные петлевые диуретики для внутривенного введения

    Еще одна растущая практика, используемая для противодействия резистентности к увеличивающимся пероральным дозам петлевых диуретиков, — это введение петлевых диуретиков внутривенно в амбулаторных условиях. Эта стратегия использовалась несколькими центрами для сокращения госпитализаций, в частности, для тех пациентов, которым для достижения эуволемии потребуется всего одна или две дозы внутривенного мочегонного средства.Предварительно сообщаемый опыт продемонстрировал, что это безопасный и эффективный способ избавиться от гемодинамически стабильных пациентов и потенциально снизить количество госпитализаций по поводу сердечной недостаточности и общие расходы на здравоохранение. 28–30 Таким образом, эти амбулаторные отделения сердечной недостаточности могут быть полезны для лечения тех стабильных пациентов, у которых, по-видимому, наблюдается резистентность к диуретикам, которую невозможно преодолеть пероральными дозами, и которые просто нуждаются в некотором уменьшении застойных явлений, чтобы снова отреагировать на пероральные дозы. Кроме того, эти центры также предоставляют еще одну возможность привлечь многопрофильную бригаду по уходу, поскольку за этими пациентами наблюдают в течение нескольких часов, пока им вводят внутривенные диуретики.

    Тиазидные диуретики

    Когда более высокие дозы петлевых диуретиков или заменяющих петлевых диуретиков не приводят к адекватному уменьшению отека, добавление непетлевых диуретиков является дополнительной стратегией, обычно называемой «последовательной блокадой нефронов». Тиазидные диуретики и метолазон часто используются с петлевыми диуретиками для достижения этой последовательной блокады, поскольку тиазидные диуретики ингибируют котранспортер Na + Cl– в дистальных извитых канальцах. Это может противодействовать реабсорбции натрия, которая происходит при повышенной нагрузке натрия, доставляемой в дистальные извитые канальцы после введения петлевых диуретиков, а также противодействовать повышенной способности транспорта натрия или «феномену торможения», который возникает при хроническом применении петлевых диуретиков.Хотя использование петлевых и тиазидных диуретиков является обычной клинической практикой, большинство данных об использовании этого комбинированного диуретика ограничено небольшими наблюдательными исследованиями или тематическими исследованиями. 31 Несмотря на это, данные этих исследований подтверждают использование комбинированной диуретической терапии у пациентов, принимающих петлевые диуретики в высоких дозах и демонстрирующих резистентность к диуретикам. 31 Обычными диуретиками, используемыми для усиления петлевых диуретиков, являются метолазон, гидрохлоротиазид, хлоротиазид и бендрофлуметиазид.Метолазон обычно используется для комбинированной терапии, но до сих пор ни одно исследование не продемонстрировало, что одно лекарство тиазидного типа превосходит другое в увеличении диуреза, и это, по-видимому, классовый эффект. 31,32 Эта стратегия имеет риски, поскольку более устойчивый диурез с комбинированной терапией диуретиками может привести к электролитным нарушениям, включая гипокалиемию и, реже, гипонатриемию и гипохлоремию. Увеличение оттока также может ухудшить функцию почек при развитии гиповолемии.В связи с этим при использовании этой стратегии первостепенное значение имеет частый мониторинг электролитов и функции почек. При начале комбинированной терапии в амбулаторных условиях следует начинать с низкой дозы метолазона, такой как 2,5 мг (или эквивалентной дозы другого диуретика тиазидного типа), два-три раза в неделю, и необходимо тщательное наблюдение для оценки ответа и наблюдения за нежелательными явлениями. . 31 Как и в случае петлевых диуретиков, концентрация тиазидных диуретиков должна быть достаточной для преодоления порогового значения эффективности.После первоначальной дозы тиазидного диуретика, если не наблюдается увеличения диуретического ответа, требуется более высокая доза тиазидного диуретика. Хотя общепринятой клинической практикой является введение диуретика тиазидного типа по крайней мере за 30 минут до петлевого диуретика, доказательств в отношении этой практики недостаточно, поскольку в большинстве исследований диуретики применялись одновременно. 31

    Антагонисты рецепторов минералокортикоидов

    Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (MRA), такие как спиронолактон и эплеренон, являются распространенными лекарствами, используемыми при хронической сердечной недостаточности для уменьшения неблагоприятных клинических исходов. 33–35 Однако дозы, обычно используемые и изучаемые в этих знаковых исследованиях, обладают минимальным диуретическим эффектом, а их прогностические преимущества, вероятно, являются следствием их нейрогормонального антагонизма. Напротив, небольшие исследования показали, что использование доз в диапазоне 100–200 мг спиронолактона в день может повысить диуретический эффект у тех, кто, как считается, имеет резистентность к диуретикам, и улучшить симптомы заложенности. 36–38 Нейрогормональные препараты, нацеленные на альдостерон, в сочетании с терапией натрийурезом — сердечная недостаточность, в котором сравнивали спиронолактон в дозе 100 мг с плацебо у госпитализированных пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью и не обнаружили различий в их первичных конечных точках между уровнями натрийуретического пептида NT pro B типа или их вторичный результат в виде облегчения одышки, клинической застойности, чистого диуреза или потери веса между стандартным лечением и высокими дозами спиронолактона. 39 Следует отметить, что не было различий в исходах безопасности, связанных с частотой гиперкалиемии или отклонениями от исходных оценок скорости клубочковой фильтрации между группами плацебо и высокими дозами спиронолактона через 96 часов. Хотя это исследование продемонстрировало, что высокие дозы спиронолактона достаточно хорошо переносятся, использование высоких доз MRA для лечения устойчивости к диуретикам остается неясным. Хотя это случается редко, развитие гиперкалиемии по-прежнему серьезно рассматривается при использовании МРА. Оценки показывают, что частота случаев у пациентов с сердечной недостаточностью, использующих MRA, колеблется от 5 до 15%. 40–42

    Антагонисты вазопрессина

    Антагонисты вазопрессина также рассматривались для применения у пациентов с резистентностью к диуретикам. Препараты этого класса блокируют действие вазопрессина на рецептор аквапорина V2 в кортикальном собирательном канале, что приводит к увеличению выведения свободной воды или «акварезу». В исследовании «Эффективность антагонизма вазопрессина« Сердечная недостаточность: исходы »с толваптаном» исследователи оценили добавление толваптана 30 мг в день к внутривенным петлевым диуретикам у госпитализированных пациентов с сердечной недостаточностью.В группе толваптана наблюдалось увеличение снижения веса и снижение массы тела при выписке, но не было доказательств долгосрочного улучшения показателей заболеваемости или смертности. 43 Когда толваптан был назначен в дополнение к хронической петлевой диуретической терапии амбулаторным пациентам с сердечной недостаточностью, на ранней стадии наблюдалась дозозависимая потеря веса, но это не привело к долгосрочному улучшению застойных явлений при продолжении терапии. 44,45 В результате этих неутешительных результатов в сочетании с двумя недавними нулевыми клиническими испытаниями, пытающимися разъяснить использование толваптана как части дополнительной стратегии лечения острой декомпенсированной сердечной недостаточности, роль толваптана в рутинном ведении пациентов заторов остается под вопросом. 46,47

    Стратегии определения дозировки диуретиков

    Сердечная недостаточность — основная причина госпитализаций в США и Европе; с 2001 по 2009 год более 1 миллиона пациентов были госпитализированы с сердечной недостаточностью в качестве основного диагноза, что составляет 1-2% всех госпитализаций. 48 Это, в дополнение к высокому уровню повторной госпитализации после сердечной недостаточности, представляет собой серьезное бремя для системы здравоохранения. Оптимизация диуретической терапии у пациентов с сердечной недостаточностью — сложная задача.Неудивительно, что увеличилось количество исследований, направленных на изучение дополнительных инструментов, которые помогут клиницистам контролировать и корректировать диуретики, а также другие методы лечения, чтобы избежать застойных явлений и предотвратить последующую госпитализацию. Здесь мы рассматриваем несколько последних достижений, таких как амбулаторный гемодинамический мониторинг, как инвазивный, так и неинвазивный, и появление подкожного фуросемида в качестве потенциального варианта для пациентов в будущем.

    Многие пациенты с сердечной недостаточностью имеют имплантируемые кардиовертеры, и эти устройства позволяют собирать дополнительные клинические данные, такие как вариабельность сердечного ритма, активность пациента и аритмии.Эти устройства также могут рассчитывать внутригрудное сопротивление, которое является характеристикой электрического тока, который может проходить от корпуса устройства к электроду правого желудочка. 49 По мере увеличения легочной недостаточности устройство определяет падение электрического импеданса. Неудивительно, что существует обратная корреляция между внутригрудным импедансом как с давлением заклинивания легочных капилляров, так и с чистой потерей жидкости во время острой госпитализации. 49 Эта информация, в дополнение к другим параметрам, измеренным с помощью устройства, может идентифицировать пациентов с риском сердечной недостаточности, госпитализаций по сердечной недостаточности или 30-дневных повторных госпитализаций после выписки.Однако вопрос о том, может ли импеданс грудной клетки определять титрование диуретиков и / или ударные дозы при других методах лечения сердечной недостаточности, все еще не имеет явного влияния на повторные госпитализации или клинические исходы. 50–53

    Устройства для измерения прямого давления в легочной артерии дали многообещающие результаты в лечении сердечной недостаточности. Устройство CardioMEMSTM от St Jude Medical (Атланта, Джорджия, США) помещается в легочную артерию во время катетеризации правых отделов сердца и позволяет измерять давление в легочной артерии.Датчик сердца CardioMEMSTM позволяет контролировать давление для улучшения результатов у пациентов с сердечной недостаточностью III класса (CHAMPION) по NYHA. В этом исследовании клиницисты имели доступ к результатам давления в легочной артерии экспериментальной группы, но не к результатам давления контрольной группы. 54 Пациенты в группе лечения имели снижение относительного риска первичной конечной точки госпитализаций с сердечной недостаточностью на 28% через 6 месяцев, а в течение всего периода исследования в 15 месяцев наблюдалось снижение относительного риска госпитализаций по сердечной недостаточности на 37% в лечебная группа. 54 Одно предостережение при интерпретации этих результатов состоит в том, что группа лечения имела дополнительный клинический контакт и поддержку из-за имплантированного устройства, которое могло иметь смешанный эффект на клинический исход. 55 Постмаркетинговые исследования эффективности продолжаются, чтобы проверить, приводят ли преимущества устройства CardioMEMSTM к улучшению ухода за пациентами в реальном мире. 56 Например, недавнее ретроспективное когортное исследование показало снижение количества госпитализаций по поводу сердечной недостаточности в течение 6 месяцев после имплантации CardioMEMS по сравнению с 6 месяцами до имплантации, что подтверждает результаты исследования CHAMPION по использованию устройства в дополнение к стандарт заботы. 57 Однако на данный момент терапевтическая роль устройства CardioMEMS продолжает развиваться.

    В отличие от инвазивных имплантируемых мониторов, были разработаны неинвазивные системы для оценки легочной недостаточности и предотвращения острой декомпенсации. Технология на основе электромагнитной энергии (Remote Dielectric Sensing, ReDSTM) неинвазивно измеряет диэлектрические свойства тканей с помощью электромагнитных сигналов малой мощности. Это выполняется неинвазивно, так как пациенты носят жилет в течение нескольких минут, в течение которых это измерение записывается, чтобы дать представление о содержании жидкости в легких, метод, который был подтвержден в предыдущих исследованиях с использованием компьютерной томографии грудной клетки в качестве компаратора. 58 Недавнее небольшое исследование с участием 50 пациентов показывает, что у пациентов, недавно выписанных по поводу декомпенсированной сердечной недостаточности, амбулаторное лечение под контролем прибора ReDSTM, по-видимому, снижает частоту повторной госпитализации сердечной недостаточности. 59 Продолжается более крупное многоцентровое исследование для дальнейшего подтверждения этих предварительных результатов. 60 Неинвазивный мониторинг импеданса легких также исследуется в качестве суррогата для мониторинга отека легких. Недавнее рандомизированное контрольное исследование среднего размера, проведенное в двух центрах, продемонстрировало, что пациенты, которые получали лечение сердечной недостаточности на основе измерений импеданса легких во время амбулаторных посещений в течение более 1 года, имели меньшее количество госпитализаций по поводу сердечной недостаточности. 61 Эти устройства, если они доказали свою эффективность в улучшении клинических исходов, потенциально могут служить еще одним инструментом, доступным для клиницистов для наблюдения за пациентами в амбулаторных условиях и предоставления дополнительных объективных данных для помощи в подборе диуретиков. Тем не менее, неинвазивные оценки, будь то измерение электрического импеданса, импеданса легких или диэлектрических свойств, при обычном уходе, все же показали, что улучшают тяжелые клинические исходы у пациентов с сердечной недостаточностью. Тем не менее, эти методы предоставляют дополнительную информацию, которая может помочь в стратегиях хронического снятия застойных явлений.

    Хотя фуросемид используется в течение десятилетий, использование нового способа введения путем подкожной инъекции может быть жизнеспособной альтернативой для пациентов с застойной сердечной недостаточностью. В одной ранней серии случаев подкожное введение фуросемида сравнивалось с плацебо-инъекцией физиологического раствора, при этом группа, получавшая подкожный фуросемид, демонстрировала большее количество выделяемой мочи и более высокую концентрацию натрия в моче. 62 Группа подкожного введения фуросемида продемонстрировала 30-минутное начало диуреза и продолжительность повышенного диуреза 3–4 часа.В настоящее время это использование не по прямому назначению, и ограниченные опубликованные данные относятся к небольшим тематическим исследованиям и использованию в паллиативной помощи. 63–65 Инфузор sc2Wear ™, разработанный scParmaceuticals ™ (Берлингтон, Массачусетс, США), представляет собой небольшую помпу, которая прикрепляется к телу с помощью клея и обеспечивает подкожные инъекции лекарств. В настоящее время изучается возможность введения фуросемида подкожно пациентам, поступившим по поводу острой декомпенсированной сердечной недостаточности. 66 В исследовании будет сравниваться стратегия ранней выписки с подкожным введением фуросемида по сравнению с обычным лечением в группе пациентов, которые стабилизировались, но нуждаются в дальнейшем снятии застойных явлений с помощью внутривенных диуретиков.В результате подкожное введение фуросемида может быть еще одним вариантом в амбулаторных условиях для пациентов, которые становятся менее восприимчивыми к возрастающим дозам пероральных диуретиков.

    Заключение

    Диуретики играют ключевую роль в лечении сердечной недостаточности, уменьшая застойные явления и симптомы. Это затрудняется развитием резистентности к диуретикам, которая иногда непреодолима при обычной практике увеличения доз диуретиков или изменения петлевых диуретиков. Часто применяется комбинированная терапия, причем наиболее часто используются диуретики тиазидного типа.

    alexxlab

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

    2019 © Все права защищены. Карта сайта