Грыжа межпозвонковых дисков поясничного отдела: симптомы, признаки и причины, диагностика и лечение

Содержание

Грыжа поясничного отдела —

Грыжа поясничного отдела также носит и другое название – разрыв межпозвонковых дисков поясничного отдела. Одной из наиболее важных причин увеличения числа пациентов, страдающих грыжей поясничного отдела, является сокращение физической активности, наступающее  параллельно с развитием технологии. Разрыв межпозвонковых дисков поясничного отдела является одним из наиболее распространенных заболеваний, которое может привести к полной потере работоспособности. Поясничный отдел состоит 5 позвонков, каждый из которых пронумерован от L1 до L5. Проведенные исследования показали, что 80% людей на каком-либо этапе своей жизни жалуется на боли в спине. Наиболее распространенной причиной боли является грыжа поясничного отдела.Большая часть массы тела приходится на поясничные позвонки. Поэтому, грыжа чаще всего встречается именно в поясничной области. У 95% пациентов грыжа поясничного отдела чаще всего проявляется в области, расположенной между позвонками, пронумерованными как  L4-5 и L5-S1. По истечению одного месяца по мере уменьшения интенсивности боли или отсутствия, в связи с этим, жалоб 90% больных, не проходят какого-либо курса лечения и даже не обращаются за помощью к специалистам. На протяжении всего цикла жизни у 5% пациентов, имеющих жалобы на боли в области поясницы, имеется вероятность возникновения грыжи поясничного отдела.

К факторам риска возникновения грыжи поясничного отдела можно перечислить молодой и средний возраст, мужской пол, наследственная предрасположенность, факторы окружающей среды, перенесенные ранее травмы и табакокурение. С  возрастом вместе с увеличением часто повторяющихся болей поясничного отдела  значительно реже наблюдаются возникновения грыжи межпозвоночных дисков поясничного отдела. Причиной этого является деформация структуры межпозвонковых дисков и потеря жидкости.В целом, факторы окружающей среды можно обобщить, как чрезмерные механические нагрузки, малоподвижный образ жизни, а также воздействие повторяющихся вибрационных нагрузок.

Наиболее распространенной жалобой при грыже поясничного отдела является боль. Пациенты жалуются на медленно возникающую, продолжающуюся или же внезапную боль, которая наступает при выполнении каких-либо спонтанных движений или после получения  травмы. Вызывающие ограничения  движений в поясничном отделе больных, эти болевые ощущения начинают проходить в течение 2 — 3 недели после прохождения больными специального курса лечения или же после их пребывания в покое и при соблюдении ими постельного режима. Хоть и редко, но все же боль может возникать и в самой пояснице или ногах. К постоянно продолжающейся боли в области поясницы может добавиться и боль в ногах. Многие пациенты описывают боль в ногах, как ощущение «ползания мурашек» по ногам или же онемение пальцев, или же боль, распространяющаяся по всей поверхности ноги. Усиление боли происходит при тяжелых физических нагрузках, резких движениях, кашле, чихании, тужении, поднятии тяжестей, при этом, ее интенсивность уменьшается при соблюдении постельного режима.

Второй симптом, сопровождающий боль при грыже поясничного отдела, представляет собой частое онемение в ногах. Онемение возникает в областях, где оказывается давление на нервные корешки. Меньше всего возникает жалоб, связанных со слабостью. На поздних стадиях грыжи поясничного отдела может наступать потеря рефлексов.

Один из наиболее предпочтительных методов, используемых при диагностике грыжи поясничного отдела, является магнитно-резонансная визуализация (МР). Для диагностирования тех больных, кто испытывает страх в закрытых помещениях и у пациентов с подозрением патологии костной структуры, может быть поясничного отдела позвоночника предпочтительным является использование метода диагностирования КТ (компьютерная томография) межпозвонковых дисков. Пациентам с подозрением на вывих, смещение или перелом межпозвонковых дисков может быть применена непосредственно рентгенография.

 

Применяемые при лечении грыжи межпозвоночных дисков, методы можно условно разделить на две части:

 

• 1- Консервативное лечение

• 2 – Хирургическое вмешательство

 

Боль, вызванная поясничной грыжей межпозвонковых дисков поясничного отдела, у большинства пациентов проходит естественным образом в течение нескольких месяцев. Это свидетельствует о необходимости на первом этапе курса лечения применения консервативных методов лечения. Длительность консервативного лечения  должна составлять не менее 6 недель, при этом, продолжение такого лечения не должно превышать более 6 месяцев. В течение данного курса лечения пациенту прописывается постельный режим, назначаются анальгетики и миорелаксанты, то после чего, проводятся пассивные физические упражнения, которые постепенно усложняясь, переходят в выполнение специальной программы упражнений и физической нагрузки.

Одним из других способов, применяемых пациентами с грыжей поясничного отдела,  заключается в использовании пациентами специального корсета. В связи с тем, что корсеты вызывают мышечную слабость, в настоящее время не рекомендуется их  использование.

Если у пациентов возникает прогрессирующая слабость или же если не эффективно воздействие консервативного лечения, а также при проявлении периодических болей, при рецидивирующей неврологической недостаточности, при наличии грыжи на внутренней части узких каналов или же, если грыжа отрицательно влияет общественную жизнь пациента, в таком случае необходимо прибегнуть к хирургическим методам лечения. В случае, если пациент страдает недержанием мочи или кала, или же обладает такими симптомами, как затруднение движений лодыжки или же при проявлении подобных симптомов, необходимо выполнение хирургического вмешательства в течение 24-х часов.

 

Хирургические методы

 

• Стандартная поясничная дискэктомия

 

• Поясничная микро дискэктомия.

 

• Артроскопическое микро дискэктомия.

 

Источники

Публикации Ассоциации нейрохирургов Турции, Книга «Основы нейрохирургии».

симптомы, лечение и операции, профилактика – Отделение вертебрологии ЦКБ РАН

Среди всех отделов позвоночника поясничный чаще всего подвергается образованию грыжи. Это связано с повышенной нагрузкой на область поясницы. Около 70% всех пациентов, который обращаются к врачу по поводу проблем позвоночника, страдают пояснично-позвоночной грыжей.

Как устроен диск поясничного отдела

Отдел составляют пять позвонков, которые соединяются между собой промежуточными дисками. Элементы выполняют очень важные функции – амортизируют нагрузку, приходящуюся на позвоночный столб, и распределяют ее равномерно для снижения напряжения на остальные отделы. Диск – это фиброзное кольцо с ядром, состоящим из желеобразной субстанции.

Механизм образования межпозвоночной грыжи

Позвоночник рассчитан на нагрузки. Он поддерживает и стабилизирует тело в стоячем положении, обеспечивает полноценную свободу движений. При поднятии тяжестей, неудобном расположении тела, сильных и стрессовых нагрузках он принимает на себя основное усилие. Особенно сильно проявляется нагрузка при поднятии тяжелых предметов на вытянутых руках. Самая сильная нагрузка и, соответственно, износ, приходится именно на область поясницы. Когда в организме начинаются возрастные или патологические изменения, ткани меняют структуру и больше не могут выполнять функции амортизации полноценно. Под силовым воздействием они могут деформироваться, крошиться, что нарушает функции позвоночника и может нарушать работу всего организма.

Как появляется грыжа

Образование выпячивания проходит в несколько этапов:

  • Протрузия. Начало патологических изменений. Фиброзное кольцо становится менее упругим, может смещаться и деформироваться.
  • Частично выпадение участка диска. Это второй этап, на котором может происходить разрушение тканей. За этим процессом неизбежно следует смещение гелеобразного ядра диска.
  • Пролапс. Ядро выходит из кольца диска и начинает воздействовать на нервные окончания, расположенные рядом.
  • Секвестрация. Процесс, при котором полужидкая субстанция из ядра проникает в полость позвоночного столба. Это сопровождается аллергическими реакциями, нервные соединения и кровоток в тканях нарушаются. Из-за постоянного давления в той зоне, которая на это не рассчитана, возникает потеря чувствительности и угроза паралича.

Если обращение за помощью происходит вовремя, когда в процесс не вовлечены нервы и спинной мозг, применяется консервативное лечение и пациент может полностью излечиться.

Как проявляется грыжа

В самом начале развития патологического процесса пациент не ощущает серьезных болей, симптомы немногочисленны. Чем больше выпячиваются ткани – тем сильнее это ощущает пациент. Есть три группы симптомов при межпозвоночной грыже:

  • Главным признаком межпозвоночной грыжи является боль. Поначалу не резкая, может быть ноющей, проходить при смене положения тела. Чем серьезнее стадия процесса – тем сильнее боль. Появляются прострелы, пациенту больно поворачивать корпус, ощущения усиливаются при физических нагрузках.
  • Позвоночный синдром. Постоянная боль вызывает спазмы мышц поясницы. Пациент не может двигаться полноценно, вынужден наклонять корпус для того, чтобы снять часть нагрузки и уменьшить боль.
  • Повреждение и отмирание корешков нервов из-за постоянного сдавливания. Компрессия, которая возникает из-за выпячивания тканей, постоянно воздействует на нервные волокна. От этого нарушается кровоток, их функции, а позже и вовсе происходит отмирание. Появлениями такого процесса становятся: слабость, пониженный тонус, потеря чувствительности, появление асимметрии тела, снижение чувствительности и тонуса кожи.

Если выпячивание произошло в заднюю сторону, любая физическая работа с высокой вероятностью вызывает сильное сдавливание и паралич.

Проявления в зависимости от расположения грыжи

Особенности грыжи определяются местом ее расположения. В этой зоне ущемляются корешки нервов и возникает характерная клиническая картина. Нерв, защимляемый при образовании поясничного выпячивания позвоночника, проходит по внутренней поверхности ноги от бедра до лодыжки. Боль не обязательно локализуется по всей длине, может отражаться в ногу, стопу, ягодицу, внешнюю сторону бедра. Болеть может и поясница в одной точке. С развитием ситуации боль может перемещаться ниже – к голени, пятке и пальцам ног. По интенсивности это может быть постоянная ноющая боль или прострелы, возникающие при движении.

В основном болевые ощущения становятся интенсивнее при длительной ходьбе, стоянии, поворотах корпуса, наклонах. Также больно поднимать ногу, делать ряд упражнений, а также ездить в транспорте по неровной дороге.

В начале развития грыжи боль можно снять в положении лежа, согнув одну ногу у грудной клетке. Это поможет снять напряжение и давление на нервные окончания. В более сложной ситуации такой метод не поможет. Движения сковываются, их амплитуда сильно сокращается, нога устает.

В основном сдавливание спинного мозга пациент ощущает как покалывание, жжение, онемение. Это притупляет боль. Основной симптом, на который специалист обратит внимание при осмотре, это напряженность мышц с боковой стороны спины, болезненная при надавливании.

Постановка диагноза

Диагноз ставится после осмотра, обследования пациента. В первую очередь проводится инструментальная диагностика, помогающая определить в норме ли рефлексы сухожилий. Пациенту предлагают поднять выпрямленную ногу. Также проводятся тесты на чувствительность к вибрации, способность чувствовать температуру и боль. Если грыжа есть, будут определенные проявления:

  • Врач определит нарушение чувствительности.
  • У пациента будет изменена биомеханика движений.
  • Рефлексы сухожилий будут отклоняться от нормальных.

Также для диагностики выпячивания проводится КТ или МРТ диагностика позвоночника. Эти исследования помогут не только визуализировать грыжу, но и определить состояние окружающих тканей, диагностировать сужение позвоночного канала, если оно имеется. При наличии показаний может быть назначена контрастная миелография. После обследования можно определить степень патологических изменений и назначить адекватное лечение. Если нервы не задеты, пациент жалуется только на боль, применяется консервативная терапия.

Чем опасна грыжа поясничного отдела

Любая грыжа приносит не только боль, но и серьезный риск нарушения работы организма и паралича. Позвоночное выпячивание в области поясницы имеет целый ряд опасных сопутствующих проявлений:

  • Нарушается кровообращение в малом тазу, за счет чего органы не получают должного питания. Это провоцирует проблемы с выделительной системой, нарушения работы внутренних половых органов.
  • Искривляется позвоночник за счет тонуса мышц. Это вызывает сдавливание внутренних органов и может провоцировать другие патологии, не связанные с позвоночником напрямую.
  • Снижается чувствительность, наблюдается онемение, ограничение подвижности тела.
  • Появляются прострелы – сильная резкая боль при физической нагрузке или движении.
  • Могут исчезнуть коленные рефлексы, измениться подвижность щиколотки и стопы.
  • Самое тяжелое последствие – паралич.

Консервативное лечение грыжи

Применяется, если грыжа не сдавливает нервы и спинной мозг. Основные пункты:

  • Прием противовоспалительных, снимающих боль препаратов.
  • Проведение новокаиновых или гормональных блокад.
  • Использование миорелаксантов, витаминов.
  • Прохождение курса массажа, посещение сеансов мануальной терапии.
  • Занятия ЛФК, процедуры растяжения и расслабления мышц.
  • Воздействие физиотерапевтическими методами.

Операция

Радикальное вмешательство используется в случае, когда необходимо освободить спинной мозг и нервы от давления выпяченных тканей. Наиболее популярными являются методы:

  • Эндоскопия – операция через надрез в области позвоночника с использованием зонда. Через небольшое отверстие вводится камера и инструменты, смещенные ткани удаляются.
  • Эндопротезирование диска. Поврежденные элементы удаляются. На их место устанавливается протезирующая конструкция.
  • Чрескожная дискэктомия. Доступ осуществляется через прокол, деформированное ядро удаляется, и заменяется специальным составом.
  • Лазерная реконструкция – грыжа удаляется путем выпаривания влаги из тканей.

Профилактические меры

Грыжу позвоночника можно предотвратить. Для этого есть несколько простых правил:

  • Контроль питания и веса. Лишний вес повышает нагрузку на позвоночник.
  • Отказ от вредных привычек.
  • Регулярные физически нагрузки – утренняя зарядка, разминка при сидячей работе.
  • Сон на жестком матрасе, правильный выбор подушки.
  • Профилактические осмотры у врача, своевременное обращение за медицинской помощью при появлении тревожных симптомов.

Обратившись вовремя к невропатологу ЦКБ РАН, можно избежать осложнений и вернуться к нормальному образу жизни в кратчайший срок.

Грыжа межпозвоночного диска: причины, симптомы и лечение

Боль в спине — частый спутник людей, ведущих малоподвижный образ жизни. Но если не посетить врача вовремя, то даже из-за привычного сколиоза может возникнуть осложнение — грыжа межпозвоночного диска. От подобного заболевания избавиться будет уже намного труднее.

Что такое межпозвоночная грыжа?

Межпозвоночные диски снижают давления между позвонками. Грыжей называют процесс, при котором их ядра выпячивается в позвоночный канал. Это происходит из-за разрушения фиброзного кольца: в норме оно окружает диск и равномерно распределяет давление. Если оно разрушается с одной стороны, то ядро межпозвоночного диска выходит наружу.

Боль при этом наступает из-за защемления нервных корешков около позвонка. А из-за связи нервных волокон со спинным мозгом боль не концентрируется в повреждённом участке спины, а может перейти также на руку или ногу.

Симптомы заболевания

Грыжа межпозвоночного диска может развиться на любом участке позвоночника. На локализацию укажет стреляющая или тянущая боль в месте разрушения хряща. Участок может увеличиваться и начинать болеть сильнее при движениях. Кроме этого, на грыжу указывают следующие симптомы:

  • ноющая боль в конечностях, плечах или грудной клетке;
  • снижение подвижности позвоночника;
  • сниженная чувствительность и слабость в мышцах в ногах или руках;
  • неврологические расстройства: головные боли, бессонница, изменение артериального давления, слабость, головокружение;
  • расстройства функций мочеполовой системы и кишечника.

Что именно проявится из симптомов — зависит от того, где располагается грыжа. Боль в плечах, онемение и слабость рук — знак повреждения шейного отдела. При разрушении межпозвоночного диска в пояснице начнутся проблемы с кишечником и органами малого таза. Онемение и боли при этом будут распространяться на бёдра, стопы или ноги полностью.

Из-за чего развивается грыжа межпозвоночного диска?

Дегенеративные процессы межпозвонковых дисков, как и многие другие болезни позвоночника, вызваны нашим неестественным для природы положением скелета. Больше всего подвержен процессу разрушения пояснично-крестцовый отдел: на него сверху давит вся масса человека.

Конечно, если вы счастливый обладатель отличного здоровья и спортивного телосложения, а также ведёте активный образ жизни, бояться вам нечего. Но если у вас уже находили заболевания позвоночника (например, остеохондроз), у вас слабо развиты мышцы спины или вы недавно получили травму, то будущая вероятность грыжи весьма высока.

Кроме этого, разрушению фиброзных колец способствует лишний вес. Позвонки и так испытывают огромное давление, и в случае превышения нормы массы тела они могут просто не выдержать высокой нагрузки. Также на развитие грыжи влияют такие факторы, как ослабленность организма из-за пожилого возраста, аутоимунные заболевания и нарушенный обмен веществ. Всё это влияет на прочность хрящей и костей в позвоночнике.

Способы диагностики

Болезнями позвоночника, в том числе и грыжами, занимаются ортопед и невролог. Также вы можете встретиться и с другими специалистами: нейрохирург будет вести операцию, если она окажется необходима. А при консервативном лечении вас направят к физиотерапевтам, массажисту и специалисту по ЛФК.

Визуальный осмотр мало что может дать в диагностировании грыжи. Конечно, врач расспросит вас о симптомах, но некоторые из них совпадают с другими болезнями. Так как боль в грудной клетке и онемение конечностей могут вызвать заболевания внутренних органов или головного мозга, сначала вас направят на рентген позвоночника. По его результатам можно понять, имеется проблема в позвонках или схожие симптомы были вызваны совершенно другими заболеваниями.

Если на рентгене подтвердилась деформация межпозвонкового диска, то для осмотра спинного мозга и близлежащих нервов вас направят на более точные исследования:

  • МРТ позвоночника считается лучшим видом диагностики, так как на снимке будут видны мягкие ткани, нервные корешки и структура спинного мозга,
  • КТ позвоночника куда чаще применяют при подозрении на травмы. КТ проводится быстрее МРТ, но у него есть противопоказания.

Как можно вылечить грыжу?

Небольшие выступы в межпозвоночных дисках лечатся консервативно. Вам могут порекомендовать различные препараты:

  • обезболивающие помогут справиться с дискомфортом и неприятными ощущениями,
  • противовоспалительные остановят патологические процессы,
  • витаминно-минеральные комплексы способствуют укреплению хрящевой и костной ткани.

Лучшим лечением начальной формы грыжи считается физиотерапия: массаж, электрофорез, мануальная терапия. Отлично себя показали занятия лечебной физкультурой, а также профилактическое применение корсета и бандажа для ограничения подвижности.

Если терапия в течение нескольких месяцев не принесла улучшений, то при любой стадии болезни проводят операцию. Если заболевание не было запущено, то реабилитация не займёт много времени.

Профилактика и рекомендации

Как и у других дегенеративных заболеваний позвоночника, главная профилактика грыж — здоровый подвижный образ жизни. При дискомфорте и слабых болях не стесняйтесь обращаться к врачам. Любое повреждение спины может привести к разрушению позвонков и межпозвоночных дисков.

При уже диагностированной грыже, наоборот, следует заботиться о своей спине и не нагружать её сверх меры. Юношей с грыжей позвоночника, как правило, освобождают от службы в армии. А женщинам, желающим завести детей, советуют носить специальные поддерживающие корсеты. Если вы уже прошли лечение и теперь только поддерживаете здоровое состояние, то придётся умеренно ограничить подвижность и быть осторожней с поднятием тяжестей. Даже если вы чувствуете себя хорошо, следует строго выполнять рекомендации лечащего врача, чтобы избежать осложнений, срочного оперативного вмешательства и долгой реабилитации после.

Грыжа поясничного отдела

Что такое грыжа поясничного отдела?

Межпозвонковый диск состоит из пульпозного ядра и окружающей его плотной эластичной оболочки — фиброзного кольца. Разрыв фиброзного кольца и выпячивание через него части пульпозного ядра называется грыжей диска.

Особенности грыжи поясничного отдела

Поясница — самый перегруженный отдел позвоночника. Но, даже на этом фоне два последних диска выделяются особо. Ведь на них, кроме вертикальной нагрузки, приходится основной объём наклонов, сгибаний и вращений в пояснице. Эта особенность и предопределяет наибольший риск возникновения грыж в этом месте. Больше нагрузка — выше износ. Поэтому, как показывает практика, грыжи поясничного отдела чаще всего возникают между 4-м и 5-м позвонками (грыжа диска L4–L5), а также между пятым поясничным позвонком и крестцом (грыжа диска L5–S1).


Поясничный отдел позвоночника состоит из пяти позвонков, между которыми расположены межпозвонковые диски. Счёт позвонков и дисков идёт сверху вниз. Обозначаются поясничные позвонки латинской буквой «L» — от латинского слова «Lumbus» — поясница и цифрой порядкового номера от 1 до 5 — L1, L2, L3, L4, L5. Диски обозначаются по-другому. Чёрточка как бы указывает, между какими позвонками расположен диск: L1–L2, L2–L3, L3–L4, L4–L5, L5–S1. «S» означает «Sacrum» — крестец. В зависимости от того, какой диск поражён и в какую сторону выпячивается грыжа — назад или в бок, будут зависеть симптомы грыжи поясничного отдела.

Симптомы грыжи поясничного отдела

Наличие грыжи отражается как на самом позвоночнике, так на нервах и сосудах. Поэтому симптомы грыжи поясничного отдела принято делить по группам — на позвоночные и внепозвоночные. Внепозвоночные, в свою очередь, делят на рефлекторные и корешковые. Поскольку группа симптомов называется «синдром», можно сказать, что все симптомы грыжи поясничного отдела объединяют в три синдрома: позвоночный, рефлекторный и корешковый.

Позвоночный синдром проявляется:

  • Нарушением конфигурации позвоночника (искривлением).
  • Напряжением мышц поясницы;
  • Нарушением подвижности поясницы;
  • Локальной болезненностью поясницы;

Эти симптомы грыжи поясничного отдела обусловлены повышением тонуса околопозвоночных мышц. Что, в свою очередь, приводит к перекосу туловища и временному сколиозу. При этом уменьшается объём движений — пациенту трудно ходить, вставать и садиться.

Физические нагрузки, длительное неудобное положение, переохлаждение, стресс — факторы обострения симптомов грыжи поясничного отдела.

Рефлекторный синдром. Его основой считается боль в пояснице или в ноге. Она может быть постоянной или усиливаться после физической нагрузки или от неловкого движения. Возникают сбои в работе кишечника, мочевого пузыря и других внутренних органов. Страдает половая функция. Из-за боли нарушается сон. Отмечаются перепады настроения, раздражительность и быстрая утомляемость. Иногда возникает депрессия. Нарушается чувствительность нижних конечностей — онемение, «мурашки», прокалывание или жжение. Повышается потоотделение. Случаются прострелы. Изменяется походка и координация.

Корешковый синдром — возникает из-за воздействия грыжи на нервы, выходящие из позвоночника.

Из позвоночника выходит множество нервов. Они называются спинномозговые нервы. Каждый такой нерв постепенно разветвляется и следует в определённую область тела с чётко обозначенными границами. Такая область называется зоной сегментарной иннервации. Каждый позвонок, диск, нерв и зона имеют нумерацию, строго соответствующую друг другу. Если нерв подвергнется воздействию, то симптомы проявятся в зоне сегментарной иннервации, соответствующей данному нерву, а не где попало — в произвольном месте.

Запомните! Корешковый синдром — это ключевой признак грыжи диска. Если на МРТ обнаружили грыжу диска, но при этом отсутствует корешковый синдром, значит, обнаруженная грыжа не воздействует на нерв и не является причиной боли. Такие грыжи называются «немыми», в отличие от клинически значимых грыж.

В таких случаях боль вызвана вовсе не грыжей, а какими-то иными заболеваниями, которые могут протекать параллельно с обнаруженной грыжей. И тогда бессмысленно воевать с грыжей. Чтобы устранить боль, нужно выявить и устранить эти «иные» заболевания. Но парадокс в том, что мы видим только то, что знаем. Следовательно, если врач не знает, что существуют заболевания, схожие по симптомам с грыжей, то как же он сможет их устранить? А ведь нередко случается, что и грыжа вызывает боль, и к ней ещё присоединяется «иное» заболевание, которое тоже вносит свою лепту. И тогда боль становится совершенно невыносимой, а симптомы переплетаются клубком.

Чтобы устранить боль, нужно хорошо разбираться в этих хитросплетениях. Теперь понимаете, насколько важно найти опытного и знающего доктора?! Ведь именно от врача, а не от снимков МРТ, будут зависеть и точный диагноз, и результаты лечения!


При выборе клиники — главное — попасть к опытному и знающему врачу.

К корешковым симптомам остеохондроза поясничного отдела относятся:

  • Снижение или выпадение рефлексов;
  • Мышечная слабость;
  • Нарушение чувствительности;
  • Корешковая боль.

Локализация корешковых симптомов грыжи поясничного отдела

Зоны иннервации поясничных сегментов

Грыжи верхних поясничных дисков L1–L2 и L2–L3 встречаются крайне редко, а на нерв воздействуют ещё реже.

Грыжа диска L3–L4 воздействует на спинномозговой нерв L4. Основные признаки: слабость коленного рефлекса. Боль, онемение и снижение чувствительности беспокоят по передней поверхности бедра. 

Грыжа диска L4–L5 воздействует на спинномозговой нерв L5. Основные признаки: слабость в мышцах, поднимающих большой палец и стопу. Пациенту трудно удержаться, стоя на пятке. Боль, онемение и снижение чувствительности беспокоят от поясницы в ягодицу и бедро «по лампасу», далее через голень, постепенно переходя на её переднюю часть и заканчиваясь в первых трёх пальцах стопы.

Грыжа диска L5–S1 воздействует на спинномозговой нерв S1. Основные признаки: слабость в икроножных мышцах. Пациенту трудно удержаться, стоя на носках. Боль, онемение и снижение чувствительности выявляется от ягодицы, далее по задней поверхности бедра и голени, переходя на боковую поверхность стопы и мизинец.


Корешковый синдром — главный клинический признак грыжи диска. Отсутствие корешкового синдрома при наличии грыжи говорит о том, что обнаруженная грыжа — «немая».

Как понять, что боль вызвана грыжей?

Нерв выходит из позвоночника рядом с диском. Далее нерв следует в определённую зону тела, которую иннервирует. Каждый диск, нерв и зона имеют обозначения, соответствующие друг другу. Если немного упростить, можно сказать, что каждой грыже соответствует определённая зона, где и проявляются симптомы грыжи поясничного отдела. То есть, чтобы понять, является ли грыжа, обнаруженная на МРТ, причиной боли или у данной боли есть иные причины, нужно проверить симптомы в той зоне, которая соответствует обнаруженной грыже. Если всё совпадает, то да — боль вызвана грыжей диска. А если нет — тогда врач должен анализировать ситуацию дальше и продолжать искать то заболевание, которое вызвало данную боль, а не подгонять диагноз под выявленную на МРТ грыжу.

Важно знать!

Грыжи поясничного отдела часто сочетаются с миофасциальным синдромом. Это может существенно видоизменить картину болезни.

Причины грыжи поясничного отдела

Необходимо понять, что причины грыжи поясничного отдела не прекращаются в момент её появления, а продолжают существовать вместе с грыжей. Это можно представить, как родителей и ребёнка. Они его зачали и родили, но на этом их жизнь не закончена — они продолжают жить дальше и способны рожать снова. Так и причины — продолжая существовать, способны сформировать ещё не одну новую грыжу, а также увеличить размеры имеющейся. Однако не всё так безысходно. У медицины есть возможность устранять или, по крайней мере, минимизировать действие некоторых причин. И этого вполне достаточно, чтобы справляться с имеющимися грыжами и не допустить появления новых.  

Причины грыжи поясничного отдела можно разделить на две группы: главные и дополнительные.

Главные — это дистрофия, дисплазия и дисбаланс мышц. 

Дополнительные — это сколиоз, перегрузки, травмы и микротравмы.

Подробно про причины грыжи поясничного отдела читайте в статье «Причины грыжи диска».

Статистика утверждает: боль из-за грыжи чаще возникает в среднем возрасте. В молодом или старшем возрасте, даже при наличии грыжи на МРТ, стоит проанализировать другие возможные причины боли, например, миофасциальный синдром. Его проявления часто путают с проявлениями грыжи.

Лечение грыжи поясничного отдела

Первое, что нужно сделать при возникновении боли — снизить до минимума нагрузки и, конечно, обратиться к врачу. Вопрос — к какому?

Главным видом безоперационного лечения грыжи поясничного отдела является мануальная терапия. Остальные виды лечения — массаж, медикаменты, физио и ЛФК — являются вспомогательными. Это как выбор лекарства при воспалении лёгких — без антибиотика не обойтись. Так и при грыже поясничного отдела главное — это мануальная терапия.

В клинике «Спина Здорова» мы используем все методы лечения грыжи поясничного отдела, которые имеются в распоряжении мягкой мануальной терапии:

  • Постизометрическая релаксация;
  • Фасилитация;
  • Ингибиция;
  • Рекойл;
  • Артикуляции;
  • Глубокий тканевой массаж;
  • Миофасциальный релиз.

Квалификация врачей клиники «Спина Здорова» позволяет свободно использовать эти и другие методы для лечения грыжи поясничного отдела. К тому же, в каждом конкретном случае, мы сочетаем их, учитывая эффект синергии.

Синергия — это не просто нагромождение разных воздействий, это правильная последовательность в сочетании методов. Синергия приводит к дополнительному качеству лечения. Пример из жизни — наши руки. Сколько требуется времени, чтобы застегнуть пуговицу? Секунды?! А если это делать одной рукой, можете и за минуту не управиться. То есть действовать двумя руками не вдвое быстрее, чем одной, а многократно быстрее. А послушать одну и ту же музыку в исполнении отдельных инструментов или всем оркестром вместе — есть разница? В этом и заключается эффект синергии — она даёт возможность делать всё значительно мощнее, результативнее и быстрее, но при этом — бережнее. Это касается и лечения в клинике «Спина Здорова».

Лечение лекарственными препаратами. При лечении грыжи поясничного отдела используют медикаменты различного спектра действия. Это препараты, снимающие отёк глубоких тканей, воспаление и боль. Препараты, улучшающие кровообращение. Кроме того, используют препараты, способствующие восстановлению поврежденной хрящевой ткани диска и зажатых нервов — хондропротекторы и витамины группы В. Прием медикаментов, в комплексе с другими методами лечения, при необходимости, прописывает врач мануальный терапевт.

Массаж. Как известно, существует массаж для удовольствия и массаж для лечения. Массаж для удовольствия делают в СПА-салонах, а массаж для лечения — в медицинских клиниках. В клинике «Спина здорова» медицинский массаж выполняется в ходе сеанса мягкой мануальной терапии. Повысить эффективность мануального лечения и нормализовать обменные процессы — всё это может лечебный массаж!

Физиотерапия. Существует много физиотерапевтических методов, помогающих мануальной терапии в лечении грыжи поясничного отдела, например, лечение ультразвуком, электрофорезом, лазером и др. Конкретную рекомендацию даст лечащий врач мануальны терапевт.

Лечебная физкультура при лечении грыжи поясничного отдела подразумевает проведение регулярной гимнастики для укрепления мышц. Главное — выполнять правильные упражнения без резких движений. Во время лечения в клинике «Спина Здорова», врач порекомендует вам необходимые упражнения. Оптимальным вариантом являются занятия пилатесом.

Профилактика грыжи поясничного отдела

Чтобы избежать рецидивов, нужно, для начала, избавиться от заболевания полностью. А дальше — снижайте факторы риска. Создавайте себе удобные условия для сна и работы. Следите за своим весом и правильным питанием. Поддерживайте свою физическую активность. Но, главное — не пренебрегайте своим здоровьем и не экономьте на нём. Не пускайте дело на самотёк. После выздоровления старайтесь делать хотя бы по одному поддерживающему сеансу мягкой мануальной терапии один раз в три-шесть месяцев — это поможет существенно снизить факторы риска. Не забывайте, запущенная грыжа поясничного отдела грозит операцией. Помните: ваше здоровье, в первую очередь, нужно вам!

Преимущества лечения грыжи поясничного отдела в клинике «Спина здорова»
  • Гарантия полноценного и квалифицированного лечения. Слово «полноценное» является ключевым в нашей работе.

  • Каждый случай мы рассматриваем индивидуально и всесторонне — никакого формализма.

  • Эффект синергии.

  • Гарантия честного отношения и честной цены.

  • Расположение в двух шагах от метро в самом центре Москвы.

Протрузия и грыжа диска поясничного отдела позвоночника — Метод Козявкина

Позвоночник человека состоит из позвонков, между которыми расположены межпозвоночные диски. Они дают возможность позвоночнику двигаться и обеспечивают его амортизацию, смягчая нагрузку. Диск состоит из жесткого внешнего фиброзного кольца и мягкого внутреннего пульпозного ядра.

При наличии определенных условий сначала изменяется структура фиброзного кольца (дегенерация диска), впоследствии появляется выпячивание межпозвоночного диска без разрыва фиброзного кольца (протрузия). Когда возникает грыжа межпозвонкового диска, происходит разрыв фиброзного кольца и небольшая часть пульпозного ядра выталкивается наружу.

При заднем ее размещении она может сжимать оболочку, покрывающую спинной мозг (дуральный мешок) и возникают боли в пояснице. При задне-боковом размещении грыжи, она может сжимать нервный корешок, который расположен рядом. Так возникают боли в паху, ягодице, ноге, изменения в мочеиспускании, дефекации и тому подобное. Не все грыжи требуют лечения, так как часто они не сжимают дуральный мешок и нервный корешок, а если и сжимают, то не всегда так, чтобы вызвать серьезные жалобы.

Несмотря на прочность, межпозвоночные диски имеют некоторые слабые места. В межпозвонковых дисках отсутствуют кровеносные сосуды. Питание диска осуществляется за счет диффузии (пропитки) из окружающих тканей. При этом питательные вещества более активно поступают в диск только в момент движений позвоночника.

Современный образ жизни человека не обеспечивает необходимой двигательной активности (например, офисная работа), что ведет к ухудшению питания межпозвоночных дисков и, как следствие, снижение их прочности и разрыву. Не менее деструктивный эффект на межпозвоночный диск создает и тяжелый физический труд, особенно, связанный с поднятием тяжестей и работой в неудобной позе (например, работа в поле в согнутом положении).

Разрыв фиброзного кольца и формирование грыжи межпозвонкового диска может произойти даже при травмировании диска при чрезмерной однократной физической нагрузке (например, при поднятии тяжелого предмета, особенно вперед).

В последние годы все больше внимания уделяется генетической слабости позвоночника. В частности, после многочисленных исследований, проведенных с участием близнецов, которые ведут совершенно разный образ жизни, доказано, что на 60-70% дегенеративные изменения в позвоночнике зависят именно от генетики. Особенно это актуально в случаях, когда мы наблюдаем грыжи межпозвонковых дисков у подростков и молодых людей.

К другим факторам риска возникновения грыжи межпозвоночного диска относятся:

  •      Курение. Курение табака увеличивает риск возникновения грыж межпозвонковых дисков, поскольку снижается уровень кислорода в крови, что приводит к недостатку жизненно важных питательных веществ в тканях организма.
  •     • Вес. Избыточный вес вызывает дополнительные нагрузки на диски в нижней части спины. Иногда бывает невозможно избавиться от боли в спине не приведя вес в норму.
  •     • Рост. У высоких людей повышенный риск возникновения грыжи межпозвонкового диска. Высокими считаются мужчины выше 180 см и женщины выше 170 см.

 

При возникновении боли в ноге и пояснице для ее облегчения вам иногда может потребоваться несколько дней постельного режима. Однако, не стоит оставаться в постели более 2-3 дней, так как это может привести к ослаблению мышц позвоночника и усилению боли.

В первые недели после возникновения боли не рекомендуется выполнять какие-либо специальные упражнения, заниматься фитнесом, аэробикой, бегом, шейпингом и тому подобное. Для поддержания физической формы в это время можно рекомендовать плавание, умеренную ходьбу.

Если вы почувствовали нарастание боли при любой физической активности, немедленно прекратите ее. Среди лекарственных препаратов временно улучшить состояние могут нестероидные противовоспалительные препараты, такие как диклофенак, ибупрофен, мелоксикам, целебрекс, напроксен, ацетаминофен и др. Однако, принимая их, нельзя превышать рекомендованную суточную дозу и общую продолжительность приема (10 — 15 дней).

Также следует осторожно принимать эти препараты людям, имеющим заболевания желудка и кишечника (гастрит, язва).

Решающими в диагностике заболеваний позвоночника являются такие методы обследования, как:

  • •   Магнитно-резонансная томография (МРТ). Для создания изображений вашего тела используется магнитное поле. Это исследование применяется для подтверждения локализации грыжи межпозвоночного диска и определения пораженных нервов и других структур. МРТ является золотым стандартом диагностики грыж межпозвонковых дисков.
  • •   Компьютерная томография (КТ). Лучше, чем МРТ показывает состояние костей, однако плохо показывает состояние мягких тканей.

 

Следует помнить, что в некоторых случаях грыжа межпозвонкового диска может быть серьезной проблемой и при несвоевременном лечении вызвать необратимые поражения нервных структур, что в свою очередь может привести к слабости в конечностях, нарушению работы тазовых органов или даже к параличу.

Симптомы, указывающие на серьезность поражения нервных корешков:

  •        Боль в ноге, особенно, когда распространяется ниже колена — характерный симптом грыжи межпозвонкового диска. Часто сопровождается ощущением «мурашек» и онемением ноги.
  •        Боль в пояснице (часто возникает за несколько недель или месяцев до появления боли в ноге), боли усиливаются при сидении, кашле, чихании, попытке нагнуться вперед и при поворотах на бок во время сна.

 

Если у вас появляется хотя бы один из следующих симптомов нужно немедленно обратиться к нейрохирургу:

  • • вы теряете контроль над мочеиспусканием;
  • • вы теряете контроль над дефекацией;
  • • вы чувствуете онемение в области промежности;
  • • у вас появилась cлабость движений в ноге (стопе, колене)
  • • у вас появляются симптомы паралича

 

Важно помнить, что при описанных выше симптомах обращаться за медицинской помощью нужно в течение первых 24 часов, так как затягивание времени может привести к необратимости утраченных функций (контроль над тазовыми органами, способность ходить).

Одним из комплексных и эффективных методов лечения протрузий и грыж диска является Система интенсивной нейрофизиологической реабилитации (Метод профессора Козявкина ).

Для оценки возможности проходить курс лечения по нашей системе нужно:

  1. выслать данные неврологического статуса и обследований (МРТ, КТ).
  2. записаться на консультацию к врачу клиники (необходимо наличие МРТ, КТ)

Грыжа межпозвонкового диска любой локализации

Грыжа межпозвонкового диска  – это следствие дегенеративных изменений позвоночника в шейном, грудном и поясничном отделах (остеохондроза позвоночника).  Межпозвонковый диск в процессе дегенеративных его изменений или под воздействием травмы может смещаться за пределы своей естественной локализации.
Незначительные смещения принято называть протрузией диска, более выраженные – грыжей межпозвонкового диска.
Характерным признаком грыжи диска является корешковая симптоматика, в запущенных случаях – парезы, параличи, нарушение функций тазовых органов.

Дегенеративные процессы в позвоночнике, приводящие к появлению грыж межпозвонковых дисков, развиваются преимущественно у людей с соответствующей наследственной предрасположенностью, выявляемой у 48% населения. Примерно с 18-35 лет начинаются старение позвоночника и реактивные изменения в результате дистрофического процесса, возникающего в межпозвонковом диске. Так как диск плохо кровоснабжается, его питание осуществляется путем диффузии питательных веществ из связок, которые окружают диск по периферии и кровоснабжаемой кости, покрытой хрящом. С возрастом уменьшается уровень диффузии к пульпозному ядру, что влияет на синтез коллагена и протеогликанов, и приводит к высушиванию диска. По мере того, как диск высушивается, уменьшается его устойчивость к механическим воздействиям. Внутри фиброзного кольца и фасеточных суставов образуются трещины. Этот процесс развивается под влиянием гормональных сдвигов и патологической импульсации из различных тканей, а основную роль в формировании заболевания играют статические и динамические нагрузки.

 Пульпозное ядро сначала разбухает, затем высыхает, диск уплощается, и фиброзное кольцо начинает выпячиваться. В дистрофически измененных коллагеновых волокнах фиброзного кольца появляются трещины и разрывы. Через эти трещины просачивается пульпозное ядро, которое за пределами фиброзного кольца образует грыжи межпозвонкового диска. Если это образование теряет связь с диском, то становится его секвестром. В случае проникновение дискового вещества в тело позвонка образуется так называемый «узелок Шморля»

Различают медиальные, парамедианные и латеральные грыжи. Медиальными называются грыжи, которые располагаются кпереди от задней продольной связки. Парамедиальные грыжи образуются частично за задней продольной связкой, частично вне нее. Латеральные грыжи находятся вне задней продольной связки. Через трещины в фиброзном кольце в зону пульпозного ядра начинают прорастать сосуды, и в ядре начинается процесс фиброза и обызвествления, что в конечном итоге приводит к разболтанности позвоночно-двигательного сегмента.

Дегенеративному процессу в дисках под влиянием статико-динамической перегрузки позвоночно-двигательного сегмента способствуют приобретенные и врожденные особенности позвоночника. Уменьшение числа дисков также ведет к их перегрузке (сакрализация L5, врожденный синостоз, травма соседнего диска, компрессионные переломы прилежащих позвонков и др.). К дистрофическим процессам в диске приводят также эндокринные нарушения, так например при гипотиреозе нарушается синтез коллагена, в котором участвует тироксин.
Кроме собственно позвоночника, опорность, статику и биомеханику позвоночного сегмента определяют окружающие его мышцы. Мышечно-тоническое напряжение, возникающее вследствие патологической импульсации из пораженного позвоночного сегмента, со временем становится стойким. В мышцах появляются болезненные затвердения, узелки и плотные тяжи. Развиваются дистрофические процессы в слабокровоснабжаемых местах прикреплений сухожилий и других фиброзных тканей к костным выступам (так называемый нейроостеофиброз, являющийся также результатом мышечно-тонического напряжения).
У лиц с недостаточно симметричной иннервацией, обладающих сниженной ловкостью, несовершенным прогнозированием моторных ситуаций, легко наступает дискоординация в работе мышц позвоночного сегмента и всего позвоночника. Это происходит при резком повороте, подъеме тяжести, беременности, в послеродовом периоде и др. При неожиданной нагрузке в позвоночном сегменте легко происходят сдвиг его элементов, выпячивание и выпадение диска .

Для лечения грыж межпозвонковых дисков в отделении хирургии позвоночника РНЦХ им. акад Б.В. Петровского РАМН, как правило, используется микрохирургическая дискэктомия по Каспару — мировой «золотой стандарт» хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков. Идея данной операции в малой инвазивности при сохранении широких возможностей для её осуществления.  Доступ производится через кожный разрез, размер которого не превышает 3-4 сантиметров, костные структуры позвоночника не резецируются, что позволяет сохранить опорность и стабильность оперированного сегмента. Все манипуляции в позвоночном канале производятся под контролем операционного микроскопа, что гарантирует безопасность операции. Длительность строгого постельного режима — сутки с момента операции. Охранительный режим составляет 6 недель с момента операции — по его окончании пациенты возвращаются к нормальной жизни без каких либо ограничений. В некоторых случаях, при небольших выпячиваниях межпозвонковых дисков в клинике применяются такие малоинвазивные хирургические методы как пункционная эндоскопическая микродискэктомия, лазерная вапоризация межпозвонкового диска. 

Диагностика:

  • консультация невролога, хирурга-вертебролога;
  • весь спектр лабораторных исследований;
  • МРТ позвоночника;
  • электромиография.

Хирургическое лечение:

  • микрохирургическое удаление грыжи диска;
  • стабилизация позвоночника с помощью металлоконструкций.

Реабилитация.

Межпозвоночная грыжа — лечение и симптомы, диагностика грыжи межпозвоночного диска в Москве, Клинический Госпиталь на Яузе

03.11.2021

Статья проверена мануальным терапевтом, неврологом, рефлексотерапевтом, вертебрологом Гудель Р.С., носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста.
Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.

В последнее время грыжа межпозвоночного диска стала достаточно распространенным заболеванием, которое может серьезно повлиять на жизнеспособность человека. Очень часто болезнь сопровождается защемлением нерва, связывающего один из внутренних органов с позвоночником, что приводит к нарушению его функций. Лечение межпозвоночной грыжи следует доверить узкоспециализированному специалисту из области неврологии.

Симптомы межпозвоночной грыжи

Симптоматика заболевания позвоночника имеет достаточно яркие проявления. Грыжа приводит к истончению межпозвонковых дисков, что вызывает характерное трение позвонков между собой. Такие изменения причиняют человеку нестерпимую боль.

Образовавшаяся грыжа начинает давить на нервные окончания, приводя к спазмам и онемению частей тела. Симптомы, как правило, меняются в зависимости от зоны локализации образования:

  • грудной отдел – затруднение дыхания, появление болей в области сердца;
  • шейный отдел – головные боли, головокружения, онемение верхних конечностей, перепады артериального давления;
  • пояснично-крестцовый отдел – поясничные боли, онемение паховой области и пальцев нижних конечностей.

Записаться к неврологу

«Сама по себе грыжа «не рассасывается». Лечиться нужно обязательно. Если терапия проходит под наблюдением опытного врача в специализированном центре, то болевой синдром быстро убирается, и прекращаются дегенеративно-дистрофические изменения. На начальных стадиях заболевания для полного излечения понадобится 1-2 года.
Мы делаем все возможное, чтобы пациенты справились с болезнью без операции. Но если боли не утихают на протяжении нескольких дней, тогда без хирургического вмешательства не обойтись».

Акопджанов Георгий Левонович,
нейрохирург, врач высшей квалификационной категории

Причины заболевания

При изменениях положения тела межпозвоночные диски сжимаются и выталкивают кольцо наружу. Если диски находятся в здоровом состоянии, структурные изменения не наблюдаются. При развитии межпозвоночной грыжи происходит смещение пульпозного ядра диска и растяжение фиброзного кольца (протрузия).

Это первая стадия развития межпозвоночной грыжи. Если вовремя не показаться врачу, дальнейшие нагрузки приводят к разрыву фиброзного кольца и выпадению ядра. После этого заболевание вступает в свою разрушающую фазу. Начинаются сильные боли, иногда наблюдаются неврологические осложнения в области конечностей, возможен паралич.

Причины, влияющие на развитие патологии:

  • характерные травмы спины;
  • лишние килограммы;
  • остеохондроз;
  • неудачное резкое движение;
  • чрезмерные нагрузки на позвоночник;
  • болезни, связанные с разрушением костной или хрящевой ткани;
  • искривленный позвоночник.

Существуют определенные группы людей, у которых удваивается риск развития межпозвоночной грыжи любой части позвоночника, в частности, крестцового отдела. Это возрастная категория от 25 до 50 лет, водители дальнобойщики, которые вынуждены проводить за рулем большое количество времени, работники офисов, при длительной работе за компьютером.

Давление на диски позвоночника в сидячем положении гораздо сильнее, чем при ходьбе. При ограниченной подвижности затрудняется кровообращение мышечной системы, а это приводит к потере запасов жидкости в ядре.

Записаться на консультацию

Постановка диагноза

Диагностика межпозвоночной грыжи имеет ведущее значение для выбора схемы лечения и проводится с помощью следующих методов:

  • МРТ позвоночника. «Золотой стандарт» для выявления патологических изменений мышц, связок и нервных структур.
  • КТ позвоночника. Позволяет оценивать состояние костей и мягких тканей.

УЗИ при межпозвоночных грыжах не является основным способом диагностики болезней позвоночника. Рентген назначается только для определения травматического или нетравматического характера имеющихся нарушений.

Лечение в Клиническом госпитале на Яузе

Грыжа межпозвоночного отдела лечится, как правило, хирургически. На начальных этапах прогрессирования заболевания используется консервативная (безоперационная) терапия. Медикаментозное лечение может продлиться несколько месяцев, но весь курс дает неплохие результаты. Своевременное принятие мер исключит необратимое разрушение структуры позвоночника и позволит избежать осложнений (недержание мочи и стула, расстройство чувствительности участков тела, паралич).

Лечение межпозвоночной грыжи с помощью медикаментозной терапии предполагает применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Обязательно при лечении должны назначаться миорелаксанты, хондропротекторы и ряд витаминов. При резком обострении процесса патологии, для которого характерны острые боли, врач прописывает блокады (гормональные средства противовоспалительного и анальгезирующего характера).

В совокупности с медикаментозным курсом могут быть назначены физиотерапевтические процедуры, массаж, иглорефлексотерапия и лечебная физкультура. Лечение ультразвуком и электрическими импульсами дает возможность снять болевой синдром и улучшает процессы восстановления тканей.

Операция по удалению межпозвоночной грыжи хирургическим способом – это радикальный подход для устранения причин болевого синдрома и неврологических отклонений. Основные способы хирургического вмешательства: вертебропластика, эндоскопия, чрескожная дискэктомия, лазерная вапоризация.

Хирургическое лечение межпозвоночной грыжи проводится при наличии следующих показаний:

  • некупируемый болевой синдром;
  • нарастание неврологического дефицита;
  • нарушение функций органов малого таза;
  • онемение участков тела, снижение потенции.

Стоимость лечения межпозвоночной грыжи в Москве в Клиническом госпитале на Яузе зависит от степени прогрессирования заболевания, наличия/отсутствия осложнений. Уточняйте цены по телефону, указанному на сайте.

Записаться на приём

Меры профилактики

Межпозвоночная грыжа – результат неправильных нагрузок на позвоночник. Условия нормального функционирования позвоночника – это сохранение его подвижности и силы окружающих его мышц (мышечного корсета).

Для сохранения спины здоровой, пациентам рекомендуется:

  1. Совершать ежедневные прогулки в удобной обуви.
  2. Делать регулярно гимнастику для укрепления спинных мышц.
  3. Правильно и сбалансировано питаться, чтобы сохранить оптимальный вес.
  4. Спать на правильном ортопедическом матрасе (средняя, высокая степень жесткости).
  5. Соблюдать оптимальный режим труда и отдыха.

Источники

  1. https://cyberleninka.ru/article/n/gryzha-diska-pozvonochnika-diagnostika-i-lechenie/viewer
  2. http://www.neurosklif.ru/diseases/spine/disc-herniation

Литература:

  1. Парфенов В.А. Нервные болезни. Общая неврология: учеб. для студентов // Первый Московский гос. мед. ун-т им. И. М. Сеченова. 2014.

  2. Яхно Н.Н., Штульмана Д.Р., Мельничука П.В.Заболевания нервной системы. Руководство для врачей // Москва. 2003.

Поясничная грыжа межпозвоночного диска: что нужно знать

Спинальные диски играют решающую роль в нижней части спины, выступая в качестве амортизаторов между позвонками, поддерживая верхнюю часть тела и обеспечивая широкий диапазон движений во всех направлениях.

Если в диске грыжаются грыжи и просачивается часть внутреннего материала, диск может быстро перейти от облегчения повседневной жизни к ухудшению состояния нерва, вызывая боль в спине и, возможно, боль и нервные симптомы в ноге.

См. Что такое грыжа межпозвоночного диска, защемленный нерв, выпуклый диск…?

Видео о поясничной грыже межпозвоночного диска Сохранить

Поясничная грыжа межпозвоночного диска чаще всего поражает людей в возрасте от 35 до 50.
Смотреть:
Поясничная грыжа межпозвоночного диска Видео

Симптомы грыжи диска обычно возникают без видимой причины. Или они могут возникать, когда человек поднимает что-то тяжелое и / или поворачивает поясницу, движения, которые создают дополнительную нагрузку на диски.

Поясничная грыжа межпозвоночного диска — широко распространенная медицинская проблема, чаще всего поражающая людей в возрасте от 35 до 50 лет.

В этой статье рассказывается, как развивается поясничная грыжа межпозвоночного диска, как она диагностируется, а также о доступных хирургических и нехирургических вариантах лечения.

Посмотреть видео о лечении поясничной грыжи межпозвоночного диска

объявление

Как грыжа поясничного диска

Жесткое внешнее кольцо, называемое кольцом, защищает гелеобразную внутреннюю часть каждого диска, известную как пульпозное ядро.

Из-за старения и общего износа диски теряют часть жидкости, что делает их пластичными и губчатыми.В результате диски становятся более плоскими и твердыми. Этот процесс, известный как дегенерация диска, начинается довольно рано в жизни, часто обнаруживаясь при визуализации в раннем взрослом возрасте.

См. «Дегенеративный каскад» дегенерирующего диска

Когда на позвоночник оказывается давление или нагрузка, внешнее кольцо диска может вздуться, потрескаться или порваться. Если это происходит в нижней части спины (поясничный отдел позвоночника), выступ диска может давить на ближайший корешок спинномозгового нерва. Или воспалительный материал изнутри может раздражать нерв.В результате появляются простреливающие боли в ягодицах и ногах.

См. Поясничная радикулопатия

Врач может сказать человеку с грыжей межпозвоночного диска, что дегенеративное заболевание диска привело к возникновению поясничной грыжи. Этот термин может вызывать тревогу и вводить в заблуждение. Дегенеративная болезнь диска сама по себе не является прогрессирующим заболеванием и не всегда вызывает хронические или стойкие проблемы.

См. Симптомы болезни поясничного дегенеративного диска

В этой статье:

Симптомы поясничной грыжи межпозвоночного диска обычно недолговечны

Хотя поясничная грыжа межпозвоночного диска может быть чрезвычайно болезненной, для большинства людей симптомы недолговечны.

Посмотреть видео: Могут ли грыжи межпозвоночных дисков зажить самостоятельно?

Около 90% людей, страдающих поясничной грыжей межпозвоночного диска, не имеют никаких симптомов через шесть недель, даже если они не получали лечения. 1

Эксперты считают, что симптомы поясничной грыжи межпозвоночного диска могут исчезнуть сами собой по трем причинам:

  • Тело атакует грыжу как инородный материал, уменьшая размер грыжевого материала и уменьшая количество воспалительных белков возле нервного корешка.
  • Со временем часть воды изнутри диска впитывается в тело, вызывая усадку диска. Меньший диск с меньшей вероятностью проникает в нервные корешки, вызывая раздражение.
  • Упражнения на разгибание поясницы могут отодвинуть грыжу от межпозвоночных дисков. В медицинском сообществе ведутся споры о том, можно ли добиться этого с помощью упражнений.

В целом считается, что симптомы улучшаются, потому что меньший размер грыжи снижает вероятность раздражения нервного корешка.

Хотя поясничная грыжа межпозвоночного диска обычно вызывает внимание, когда она становится болезненной, медицинские исследования показали, что у людей часто бывает грыжа поясничного диска в поясничном отделе позвоночника, но без связанной с этим боли или других симптомов. 2

Именно по этой причине при диагностике необходимо проявлять осторожность, чтобы быть уверенным, что причиной проблемы является грыжа поясничного межпозвоночного диска.

объявление

Другие термины для грыжи межпозвоночного диска: проскальзывание межпозвоночного диска, разрыв межпозвоночного диска

Грыжа межпозвоночного диска может называться множеством названий, например, соскользнувший диск, разорванный или выпуклый диск.Термин «соскользнувший диск» может вызвать путаницу, поскольку диски позвоночника прочно прикреплены к позвонкам и не скользят и не двигаются — скорее, это просто гелеобразный внутренний материал диска, «выскальзывающий» изнутри.

Другой распространенный термин для грыжи межпозвоночного диска — защемленный нерв. Этот термин описывает эффект, который грыжа межпозвоночного диска оказывает на близлежащий нерв, когда он сжимает или «защемляет» этот нерв.

Поясничная грыжа межпозвоночного диска также может быть описана со ссылкой на его основные симптомы, такие как ишиас, который вызван утечкой материала диска, поражающего большой седалищный нерв.Когда нервный корешок в нижней части спины, который входит в большой седалищный нерв, раздражается, боль и симптомы могут распространяться по пути седалищного нерва: вниз по задней поверхности ноги, в ступню и пальцы ног.

Ишиас также называют его основным медицинским термином — радикулопатией.

Список литературы

  • 1. Диск: обзор, Национальная медицинская библиотека, PubMed Health. 9 октября 2014 г. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0072656/.
  • 2.Бринджикджи В., Лютмер PH, Комсток Б. и др. Систематический обзор литературы по особенностям визуализации дегенерации позвоночника в бессимптомных популяциях. AJNR Американский журнал нейрорадиологии. 2015; 36 (4): 811-816. DOI: 10.3174 / ajnr.A4173.

Грыжа поясничного диска

Реферат

Цель обзора

Значительный прогресс был достигнут в диагностике, диагностике, диагностике и вариантах лечения пациентов с грыжей поясничного диска (ГПД). Мы изучили имеющиеся доказательства и выделили концепции на переднем крае открытий в LDH.

Недавние открытия

Существует множество новых этиологий ЛДГ, подробно описанных в недавней литературе, включая воспалительные факторы и инфекционные микробы. В клинических условиях последние данные сосредоточены на усовершенствованиях компьютерной томографии как диагностического инструмента и нетрадиционных вариантах инъекций, включая альфа-ингибиторы некроза опухоли и богатую тромбоцитами плазму. Результаты оперативного лечения были сосредоточены на минимально инвазивных эндоскопических подходах и продемонстрировали надежные 5-летние послеоперационные результаты.

Резюме

Достижения в молекулярной этиологии ЛДГ будут и дальше стимулировать новые варианты лечения. Роль эндоскопического лечения ЛДГ будет продолжать развиваться. Потребуются дальнейшие исследования 10-летних результатов, поскольку этот хирургический подход продолжает приобретать широкую популярность.

Ключевые слова: Грыжа поясничного диска, Диагностика грыжи поясничного диска, Безоперационное лечение грыжи поясничного диска, Оперативное лечение грыжи поясничного диска, Минимально инвазивная дискэктомия, Эндоскопическая дискэктомия

Введение

Около 80% населения поддерживает эпизод боли в пояснице (LBP) один раз в жизни [1].Из-за своей высокой распространенности и значительного вклада в инвалидность, LBP несет ежегодные расходы, превышающие 100 миллиардов долларов в США [1, 2]. Среди огромного разнообразия LBP наиболее частым источником является межпозвонковая дегенерация, ведущая к остеохондрозу и грыже поясничного диска (LDH) [2]. Таким образом, эффективное понимание ЛДГ, его происхождения и того, как правильно лечить ЛДГ, имеет большое значение.

Патология ЛДГ

Межпозвонковый диск состоит из внутреннего пульпозного ядра (NP) и внешнего фиброзного кольца (AF).Центральный NP является местом секреции коллагена и содержит многочисленные протеогликаны (PG), которые способствуют удержанию воды, создавая гидростатическое давление для сопротивления осевому сжатию позвоночника [3, 4]. NP в основном состоит из коллагена типа II, на долю которого приходится 20% его общей сухой массы. Напротив, функция AF заключается в поддержании NP в центре диска с низким количеством PG; 70% его сухой массы составляют концентрические волокна коллагена I типа [3, 5, 6]. При ЛДГ сужение пространства, доступного для текального мешка, может быть связано с выступом диска через неповрежденный AF, экструзией NP через AF, хотя при этом сохраняется непрерывность с дисковым пространством, или полной потерей непрерывности с дисковым пространством и секвестрация свободного фрагмента.

Считается, что несколько изменений в биологии межпозвоночного диска способствуют развитию ЛДГ. К ним относятся снижение удерживания воды в NP [5, 7, 8], увеличение процента коллагена типа I в NP и внутренней AF [9], деградация материалов коллагена и внеклеточного матрикса (ECM) [10] и повышенная регуляция систем деградации, такой как апоптоз, экспрессия матриксной металлопротеиназы (MMP) и воспалительные пути [11].

Генетическая предрасположенность

Множество генов вовлечены в отдельные процессы, которые предрасполагают к ЛДГ.По оценкам, это заболевание имеет примерно 75% -ное наследственное происхождение [12]. Гены, которые, как было обнаружено, значительно увеличивают риск развития ЛДГ, включают гены, кодирующие структурные белки, матриксные металлопротеиназы, факторы апоптоза, факторы роста и однонуклеотидные полиморфизмы в гене рецептора витамина D, приводящие к воспалительному дисбалансу цитокинов [11].

Обезвоживание

Известно, что обезвоживание вносит свой вклад в патогенез остеохондроза [7, 8]. Хотя специфический генетический полиморфизм не был связан с LDH, аквапорины были вовлечены.Недавнее исследование изучило удаленные диски 18 пациентов, перенесших операцию по поводу грыжи L4-5 или L5-S1, и обнаружило, что аквапорин-I (AQPI) линейно коррелирует с интенсивностью сигнала предоперационной Т2-взвешенной магнитно-резонансной томографии (МРТ) [13 •]. Это говорит о том, что AQPI может играть роль в этом обезвоживании, которое, как известно, способствует дегенерации. Однако необходимы дополнительные исследования, чтобы лучше выяснить роль аквапоринов в патогенезе ЛДГ.

Осевая перегрузка

Не все грыжи диска возникают в контексте дегенеративного заболевания.У части пациентов с ЛДГ отсутствуют доказательства тяжелой дегенерации диска, включая протеогликан и потерю воды в НП [14]. В этих случаях грыжа возникает в результате перегрузки позвоночника [15, 16]. Недавнее исследование межпозвоночных дисков козла показало, что статическая перегрузка, в частности, по сравнению с физиологической нагрузкой и динамической перегрузкой, подвергает диск риску задней грыжи [17 •]. Авторы предполагают, что это может быть механизмом повышенной распространенности болей в пояснице и грыж у молодых людей, ведущих малоподвижный и сидячий образ жизни.

Этиология симптомов

Несколько процессов были исследованы в попытке понять, как ЛДГ вызывает свои симптомы. К ним относятся воспалительная передача сигналов, присутствие и эффекты Propionibacterium acnes , влияние кислой среды и микроструктурные изменения нервного корешка.

Воспаление

Роль воспалительных сигналов в возникновении нервной боли при ЛДГ хорошо изучена. Межпозвоночный диск — это иммунная зона.Следовательно, содержимое межпозвоночного диска, в частности NP, иммунореактивно, если они обнаруживаются за пределами своих нормальных физиологических границ. Когда ткань NP продвигается в эпидуральное пространство, изменения эндотелиальных клеток сосудов вызывают повышенную проницаемость сосудов, вазодилатацию, адгезию и миграцию иммунных клеток к месту, а также передачу сигналов воспалительных цитокинов [18]. Более того, несколько воспалительных факторов, включая ЦОГ-2, его активатор, фоллистатин-подобный белок 1 (FSTL1) и фактор некроза опухоли альфа (TNF-α), как было показано, имеют значительно более высокие локальные и системные концентрации у пациентов с ЛДГ по сравнению с пациентами без грыжи контроля [19–22, 23 •].

Propionibacterium acnes

Propionibacterium acnes — грамположительная, факультативно анаэробная, привередливая бактерия, которая может играть центральную роль в ЛДГ [24 •]. В 2001 году одно исследование показало, что у 53% пациентов с тяжелой радикулопатией были обнаружены грамположительные анаэробы. Было обнаружено, что почти у 84% этих пациентов было P. acnes [25] . Недавно было показано, что значительная часть грыжи межпозвоночного диска (11%) имеет высокий уровень P.acnes бактериальная нагрузка (> 1000 КОЕ / мл) [26]. Aghazadeh et al. также обнаружили высокую распространенность ДНК P. acnes и коррелировали ее с отеком позвонков, как видно на предоперационной МРТ [27]. Chen et al. обнаружили, что бактерия была способна вызвать дегенерацию диска на моделях кроликов [28]. Кроме того, длительное применение антибиотиков, нацеленных на анаэробы, может облегчить боль в пояснице у пациентов с грыжей диска и отеком позвонков [22]. Однако, несмотря на это, другие исследования не смогли сопоставить P.acnes при патологии ЛДГ [29]. Хотя вероятно, что P. acnes могут играть роль в симптоматике ЛДГ и в конечном итоге стать мишенью для консервативного лечения, необходимо провести дальнейшие исследования, чтобы выяснить степень воздействия этих бактерий на симптоматическую ЛДГ.

Кислая среда

Дегенерированные поясничные диски имеют пониженный pH (~ 1,0) по сравнению с pH здоровых межпозвонковых дисков, что, вероятно, связано со снижением обмена метаболитов [30]. Следствием этой кислотности является повышенная экспрессия множества факторов, которые ингибируют пролиферацию клеток и увеличивают апоптоз клеток NP [31, 32].Недавние данные показали, что эти изменения притупляются в зависимости от дозы при введении блокаторов ASIC, и что в моделях, не относящихся к человеку, блокада ASIC улучшала болевой порог [31].

Клиническая картина

Признаки и симптомы

Основными признаками и симптомами ЛДГ являются корешковая боль, сенсорные аномалии и слабость в распределении одного или нескольких корешков пояснично-крестцового нерва [33, 34]. Показательны также очаговый парез, ограничение сгибания туловища и усиление боли в ногах с натуживанием, кашлем и чиханием [33, 34].Пациенты часто сообщают об усилении боли при сидении, которая, как известно, увеличивает дисковое давление почти на 40% [35].

Дерматом аффекта зависит от уровня грыжи, а также типа грыжи. При парацентральных грыжах поражается поперечный нервный корешок, а при дальних боковых грыжах поражается выходящий нервный корешок. Например, парацентральная грыжа на L4-5 вызовет радикулопатию L5, тогда как дальняя боковая грыжа на том же уровне вызовет радикулопатию L4.

Боль, которая облегчается сидением при сгибании вперед, больше соответствует поясничному стенозу позвоночника (LSS), поскольку последнее движение увеличивает дисковое давление на 100–400% и, вероятно, усиливает боль при изолированном LDH [35]. Rainville et al. недавно сравнили признаки LDH с LSS и обнаружили, что у пациентов LSS более вероятно увеличение сопутствующих заболеваний, более низкий уровень инвалидности и боли в ногах, аномальные ахилловы рефлексы и боль в основном в задней части колена [36].

Диагностические рекомендации

В 2014 году рабочая группа по ЛДГ с радикулопатией Комитета по разработке научно обоснованных рекомендаций Североамериканского общества позвоночника (NASS) рекомендовала ручное мышечное тестирование, сенсорное тестирование и тест SLR на спине (и его вариант со скрещенными ногами) в качестве золотой стандарт клинической диагностики ЛДГ.Другие тесты, такие как импульсный тест от кашля, тест на гиперэкстензию, тест на растяжение бедренного нерва, диапазон движений в пояснице и отсутствие рефлексов, оказались не столь полезными с клинической точки зрения. Недавний метаанализ пришел к выводу, что первоначальный скрининг с помощью теста SLR в сочетании с тремя из следующих четырех симптомов в распределении нервных корешков достаточно для клинической диагностики ЛДГ с радикулопатией: дерматомная боль, сенсорный дефицит, рефлекторный дефицит и / или двигательный слабость [37].

Факторы повышенного риска синдрома конского хвоста

Синдром конского хвоста (CES) — редкое, но разрушительное последствие ЛДГ.Кришнан и др. выявленный диабет, острое начало симптомов, поражение L3-L4, секвестрированные диски (полностью отделенные НП от ФП), мигрировавшие вверх диски, задняя грыжа, стеноз первичного канала и нарушение целостности канала в качестве факторов риска для CES [38 •]. Присутствие ≥ 4 из этих факторов приводило к значительно более высокой вероятности CES (чувствительность 74%, специфичность 77%).

Визуализация

Рентгенограммы

Обычные рентгенограммы — это метод первой линии визуализации, используемый при боли в пояснице.Лечащему врачу первичной медико-санитарной помощи рентгенограммы должны быть получены только через 6–12 недель при отсутствии неврологических нарушений. Учитывая, что рентгенограммы обеспечивают только статическое представление о позвоночнике, мы рекомендуем, чтобы помимо переднезадних (AP) и боковых изображений были получены последовательности сгибания и разгибания для оценки роли нестабильности в симптомах пациента. Результаты, свидетельствующие о наличии ЛДГ при этой методике, включают компенсаторный сколиоз, сужение межпозвонкового пространства и наличие тракционных остеофитов.

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — это золотой стандарт визуализации для подтверждения подозреваемого ЛДГ с диагностической точностью 97% и высокой надежностью между наблюдателями [39, 40]. Результаты МРТ увеличения Т2-взвешенного сигнала от задних 10% диаметра диска с большой вероятностью указывают на грыжу диска [41]. Однако, учитывая значительное использование ресурсов, связанных с этим методом тестирования, он не показан для всех пациентов с ЛДГ. Относительные показания для МРТ в раннем периоде ЛДГ (<6 недель) включают неврологический моторный дефицит и КЭС.

Тензорная диффузионная визуализация (DTI) — это тип МРТ, который может использоваться для обнаружения микроструктурных изменений нервных корешков у пациентов с ЛДГ. Wu et al. оценили эти изменения и коррелировали их с оценкой инвалидности по Индексу инвалидности Освестри (ODI) и продолжительностью симптомов ишиаса [42]. Два микроструктурных параметра, низкая фракционная анизотропия (более ограниченный осмос в ткани) и высокий кажущийся коэффициент диффузии (снижение микроструктурной целостности нервного корешка), были связаны с оценкой ODI и продолжительностью симптомов.Это говорит о том, что DTI можно использовать для лучшего понимания изменений, которые происходят в нервных корешках из-за компрессии в LDH, и дифференцировать пациентов между хирургическим и нехирургическим вмешательством.

Модические изменения

Модические изменения — это изменения сигнала МРТ, представляющие категоризованные патологические изменения, происходящие в позвонках [43]. Модические изменения типа 1 — это сосудистые изменения в теле позвонка, включая воспаление и отек. Изменения 2 типа связаны с жировым замещением костного мозга позвоночника.Менее распространенные изменения 3-го типа — это переломы или изменения губчатой ​​кости позвонков. Было показано, что модические изменения типа 1 достоверно коррелируют со степенью остеохондроза [44].

Компьютерная томография

В то время как ранее считалось, что компьютерная томография (КТ) клинически уступает МРТ в обнаружении ЛДГ, достижения, включая мультидетекторную КТ (МДКТ), привели к тому, что диагностический уровень КТ почти сравнялся с МРТ [45, 46]. Комитет по разработке научно-обоснованных рекомендаций NASS рекомендует КТ-миелографию в качестве подходящего диагностического инструмента для подтверждения подозрения на ЛДГ в качестве альтернативы МРТ [39].Есть несколько обстоятельств, при которых КТ-миелография будет предпочтительнее МРТ, включая ситуации, когда МРТ недоступна или невозможна (например, кардиостимуляторы или кохлеарные имплантаты), и когда пациенты будут испытывать чрезмерный дискомфорт (клаустрофобия или непреодолимая боль в спине). Однако, учитывая инвазивный характер этого теста, КТ-миелограмма требует помощи квалифицированного радиолога и связана с рисками, включая постспинальную головную боль (наиболее часто), радиационное облучение и менингеальную инфекцию.

Лечение

Безоперационное

Безоперационное ведение симптоматической ЛДГ является методом выбора для большинства пациентов. Gugliotta et al. недавно продемонстрировали эквивалентные средне- и долгосрочные результаты консервативного и хирургического лечения ЛДГ [47]. Однако другие исследования также продемонстрировали улучшение результатов через 1 и 2 года в группе хирургического лечения по сравнению с пациентами, получавшими консервативное лечение. Нет недавней литературы, которая разъясняла бы абсолютные неоперационные критерии по сравнению с оперативными при ЛДГ.Относительные показания к острой операции обсуждаются в следующем разделе. Неоперативное лечение должно включать комплексный подход, включающий противовоспалительные препараты, обучение и физиотерапию [48].

Местные инъекции кортикостероидов (CSI) — широко используемый метод как для диагностики, так и для лечения LDH. Однако, хотя интерламинарная инъекция при острой ЛДГ показала сильное улучшение QALY в размере 2050 долларов, оптимальный профиль пациента для максимальной пользы остается неизвестным [49].Исторические показатели успеха этих инъекций при острой ЛДГ составляют 20–95% [50] и, как полагают, связаны со снижением концентрации местных воспалительных цитокинов. По сравнению с инъекциями плацебо, исторические данные показывают, что CSI предлагает краткосрочное улучшение при боли в ногах и сенсорных дефицитах, но не может снизить частоту хирургического вмешательства или обеспечить существенную функциональную пользу [51]. Предыдущие данные показали, что трансфораминальные инъекции дают лучшие результаты по сравнению с каудальным или интерламинарным доступом [52].В целях повышения эффективности этого лечения в недавней литературе исследовалась роль положения пациента во время эпидуральной инъекции CSI. Алтун и др. обнаружили, что инъекция в положении лежа на боку обеспечивает статистически более сильное улучшение ODI за 6 месяцев и улучшение числовой шкалы за 12 месяцев по сравнению с положением лежа [53].

Kim et al. оценивали радиологические факторы, предсказывающие успешные результаты нервных инъекций [54]. Их исследование показало, что ЛДГ меньше 6.23 мм продемонстрировали значительное клиническое улучшение при трансфораминальной эпидуральной инъекции стероидов. Однако их исследование также показало, что ЛДГ более 6,31 мм демонстрирует значительный хирургический эффект. Таким образом, измерение размера грыжи диска может иметь статистическое, но минимальное клиническое значение для определения вероятности эффективности инъекции.

В дополнение к положению пациента, оптимальная инъекция лекарства все еще обсуждается. Как упоминалось выше, TNF-α является критическим молекулярным медиатором в патогенезе радикулопатии.Однако результаты блокады TNF-α как метода клинического лечения до сих пор неоднозначны [55]. Korhonen et al. обнаружили, что ингибитор TNF-α инфликсимаб эффективен при лечении радикулита у пациентов с ЛДГ [56]. Более свежие данные показали, что подкожная инъекция и эпидуральное введение ингибиторов TNF-альфа показали клиническую пользу, в то время как интрадискальная инъекция не показала положительного эффекта при низких дозах [57]. В плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании трансфораминальной инъекции ингибитора TNF-α Freeman et al.продемонстрировали значительное уменьшение боли в ногах и боли в спине в течение 3–6 месяцев после инъекций этанерцепта [55]. Однако не было дозозависимого ответа, связанного с этой инъекцией, и не было сравниваемой популяции с инъекцией CSI.

Много споров связано с использованием нетрадиционных методов лечения ЛДГ. Комбинированный эффект мультимодальных нетрадиционных методов лечения, включая травяные добавки, иглоукалывание, фармакопунктуру пчелиного яда и манипуляции с позвоночником, недавно исследовали Shin et al.[58]. Их исследование показало, что отдаленные 5-летние результаты этого метода лечения продемонстрировали значительное улучшение показателей качества жизни по ВАШ, ODI и SF-36 [58]. Однако почти у 54% был рецидив боли в пояснице или корешка, потребовавший вмешательства, включая повторную безоперационную терапию, инъекции или хирургическое вмешательство. Кроме того, нельзя исключить эффект плацебо из-за отсутствия контрольной популяции и недавних данных, демонстрирующих 66% -ную скорость спонтанной резорбции при ЛДГ [59].

В другом исследовании оценивалось влияние тракционной терапии на краткосрочные результаты [60].Обе группы пациентов, использующих вытяжение, продемонстрировали улучшение в течение 28 дней, хотя не было отмечено увеличения улучшения в зависимости от веса тракции. Группа, получавшая вытяжение, эквивалентное 10% их массы тела, продемонстрировала лучшие общие 28-дневные баллы по ВАШ по сравнению с группой, получавшей 50% массы тела [60]. Наблюдалось статистическое снижение потребления опиатов во всех группах и снижение баллов по шкале EIFEL для 10% группы тракции. Однако это исследование было ограничено небольшим размером выборки из 17 пациентов и максимальным периодом наблюдения за пациентами в течение 2 недель.

Известно, что традиционная западная формальная физиотерапия (ФТ), направленная на упражнения, укрепление кора и подвижность суставов, улучшает симптомы, связанные с ЛДГ [61]. Используя данные испытаний SPORT, Thackeray et al. оценили профиль пациентов, использующих формальную ПК, и их результаты [62]. По результатам многофакторного анализа, пациенты, получавшие формальную ПК на ранней стадии, с большей вероятностью имели более высокие исходные показатели ODI, предпочитали безоперационное лечение и имели связанный с ним неврологический дефицит [62]. В течение первых 6 недель не было разницы в результатах между двумя группами.В группе формальной физиотерапии в течение 1 года было меньше боли в пояснице, но не было разницы в боли, способности или переходе на операцию через 1 год по сравнению с группой неформальной физиотерапии. Учитывая текущую национальную эпидемию опиоидов, возможно, наиболее важным открытием было значительно меньшее употребление опиатов в группе формального PT, хотя у них было больше использования миорелаксантов по сравнению с группой неформального PT.

Все чаще сообщается о регенеративных эффектах терапии мезенхимальными стволовыми клетками (МСК) и ранозаживляющих преимуществах инъекции обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) для лечения ЛДГ [63, 64].Несколько исследований продемонстрировали улучшение клинических показателей, включая ODI, VAS и JOA, через 1 месяц после инъекции PRP [64–67]. Кроме того, в этих исследованиях не сообщалось об осложнениях, связанных с инъекциями МСК и PRP [64]. Однако количество пациентов с результатами, описанными в литературе, все еще слишком мало для широкого клинического применения.

Оперативный

Оперативное лечение ЛДГ в нескольких крупных исследованиях ранее было связано с улучшением краткосрочных преимуществ и противоречивой ценностью в средне- и долгосрочном диапазоне [68, 69].Этот вывод был подтвержден недавним рандомизированным финским исследованием, сравнивающим безоперационное лечение с микродискэктомией при ЛДГ [70]. Их исследование не обнаружило различий в двухлетних измерениях, таких как показатель ODI HRQoL между двумя группами, но продемонстрировало значительное уменьшение боли в ногах через 6 недель, а пациент сообщил об удовлетворенности лечением через 2 года. Кроме того, самым новым открытием этого исследования был анализ подгрупп, который продемонстрировал, что микродискэктомия L4-5 LDH привела к лучшим результатам, сообщаемым пациентами, по сравнению с неоперативным лечением, включая субъективную работоспособность, показатели ODI и HRQOL [70].С финансовой точки зрения недавнее швейцарское исследование показало, что дополнительные затраты на год жизни с поправкой на качество хирургического лечения составили примерно 73 245 долларов [71].

Факторы, недавно предсказывающие успешный исход после дискэктомии, включают в себя более сильную дооперационную боль в ногах, лучшее психическое здоровье, более короткую продолжительность симптомов, более молодой возраст, повышенную предоперационную физическую активность и сильную предоперационную боль в пояснице [72, 73, 74]. Интересно отметить, что наличие моторного дефицита, позвоночного уровня или стороны грыжи, пола и модных изменений типа I не повлияло на послеоперационные исходы.

Минимально инвазивная хирургия

Минимально инвазивные подходы к хирургии позвоночника были впервые разработаны и все чаще используются за последние 15 лет. Эти подходы связаны с меньшим количеством травм мягких тканей и костей, меньшими расходами на неотложную помощь, сокращением продолжительности пребывания в больнице, но также с более высокой кривой обучения [75, 76]. Таким образом, все чаще сообщается о результатах этих процедур.

Существует несколько известных чрескожных эндоскопических доступов к ЛДГ: интерламинарный, трансфораминальный, заднебоковой и транс-подвздошный [77, 78].В совокупности эндоскопическая дискэктомия связана с сокращением времени операции и меньшей кровопотерей без увеличения общих осложнений, частоты повторных операций или раневой инфекции по сравнению с открытой дискэктомией [79]. Однако в отношении долгосрочных результатов, ориентированных на пациента, двойное слепое рандомизированное контрольное исследование не выявило разницы между открытой и эндоскопической операцией у 325 пациентов [80].

Choi et al. оценили результаты 149 пациентов, перенесших чрескожную эндоскопическую поясничную дискэктомию (PELD) по поводу перенесенных грыж межпозвоночного диска [81].Они обнаружили 90% хороших или отличных результатов и улучшение на 45 пунктов ODI через 1 год наблюдения. Тем не менее, грыжи диска высокой степени с восходящей миграцией продемонстрировали 13% остаточных фрагментов диска и 3% ревизионных операций.

Учитывая сложность использования эндоскопического доступа при высоких гребнях подвздошной кости, Bai et al. применили транс-подвздошный доступ к эндоскопической дискэктомии [77]. По сравнению с традиционным трансфораминальным доступом не было различий в 12-месячных результатах, использовании рентгеноскопии или периоперационном сосудисто-нервном повреждении.Учитывая, что каждому пациенту требовалась предоперационная компьютерная томография, чтобы определить оптимальную отправную точку и риск значительного повреждения сосудов, результаты обнадеживают, но еще не позволяют четко установить, что эндоскопическая транс-подвздошная хирургия является лучшим вариантом лечения дисморфического таза.

Интерламинарный доступ

Интерламинарный доступ имеет преимущество прямого введения под эндоскопическим контролем [78, 82]. Однако, по сравнению с вышеупомянутыми подходами, интерламинарная резекция требует ретракции нервного корешка и текального мешка, что может представлять особую проблему при больших ЛДГ [78].Однако как Soman et al. и Тонусу и др. демонстрируют значительное улучшение показателей результата после резекции ЛДГ этим методом [78, 82]. Однако Тонусу и соавт. через плечевой доступ было три неврологических периоперационных осложнения, поэтому рекомендуется, чтобы при больших грыжах диска с каудальным экструзией доступ через подмышечный доступ был получен.

Долгосрочное наблюдение

Доступны ограниченные долгосрочные данные с противоречивыми результатами. Пятилетние данные, объединяющие PELD с чрескожной поясничной фораминопластикой (PLF), демонстрируют многообещающие результаты с улучшением ODI и модифицированных критериев MacNab.При сочетании с PLF у 134 пациентов Li et al. продемонстрировали уровень удовлетворенности пациентов через 5 лет 93% [83]. Более того, при оценке результатов полной эндоскопической интерламинарной дискэктомии (FELD) Tu et al. также продемонстрировали значительное 5-летнее улучшение по VAS, ODI, модифицированным критериям MacNab и 90% 5-летнее хорошее или отличное удовлетворение пациентов [84 •]. Тем не менее, в их популяции пациентов частота повторных операций составляла 8,3%, средняя продолжительность пребывания в больнице — 4,2 дня, а частота разрывов твердой мозговой оболочки — 6%. В отличие от вышеупомянутых положительных результатов, одно исследование с 11-летним наблюдением за пациентами с PELD показало, что частота повторных операций составляет 36% [85].Кроме того, частота повторных грыж составляет от 5 до 15% [94, 95]. Факторы риска неудач после PELD включают ожирение, возраст> 50, неопытность хирурга и грыжу центрального диска [86]. Hu et al. исследование показывает, что неопытность хирурга может быть изменена с помощью программного обеспечения для предоперационного планирования, которое продемонстрировало способность сократить среднее время операции и рентгеноскопии [87].

Открытая дискэктомия

Как уже упоминалось, за последнее десятилетие крупные исследования, включая исследования SPORT и Maine, продемонстрировали эффективность открытой дискэктомии при ЛДГ.Подходы к дискэктомии различаются в зависимости от типа грыжи (парацентральная или дальняя боковая). Несмотря на то, что парацентральный доступ имеет надежную полезность для ЛДГ, он связан с более длинными разрезами, повышенным очищением от мускулов и большими трудностями при удаленной боковой дискэктомии [88]. Учитывая эти трудности, параспинальный доступ Вилтсе между мультифидусной и длиннейшей мышцами является общепризнанным методом дискэктомии при дальней латеральной грыже [89].

Большая часть текущих данных об открытой дискэктомии по поводу ЛДГ связана с риском инфицирования, поскольку данные о результатах были хорошо опубликованы за последние несколько десятилетий.Предикторы инфекции после микродискэктомии включают отсутствие профилактического введения антибиотиков и продолжительность операции> 68 мин [90]. Интересно, что в одном исследовании не было обнаружено, что предоперационная поясничная эпидуральная анестезия коронарных артерий увеличивает риск инфицирования [91]. Kotil et al. оценили 115 пациентов, перенесших одноуровневую дискэктомию с закрытыми аспирационными дренажами и без них. С помощью МРТ послеоперационных дней 1, 180 и 365 их данные продемонстрировали значительно более высокие показатели эпидуральной гематомы и фиброза по сравнению с группой, не получавшей CSD.Однако не было 12-месячной разницы в показателях ODI и VAS или серьезных послеоперационных осложнений [92]. Совсем недавно Мерфи и др. оценили эффект использования микроскопа во время открытой дискэктомии у 23 583 пациентов [93]. Их данные об увеличении времени операции и эквивалентной частоте периоперационных осложнений при дискэктомии, выполняемой с помощью микроскопа и без него, привели к рекомендации по продолжению использования микроскопа во время декомпрессии в соответствии с предпочтениями хирурга [93].

Осложнения

Дискэктомия по поводу ЛДГ связана с несколькими важными осложнениями.Частота разрывов твердой мозговой оболочки после ЛДГ колеблется от 1 до 17% и увеличивается, особенно в пожилом возрасте, ожирении и повторных операциях [94]. Последующие эффекты случайной дуротомии включают увеличение затрат на госпитализацию на 4000 долларов и вероятность расхождения раны в 2,4 раза [94]. Другие осложнения включают послеоперационную инфекцию (1–5%), ухудшение функционального статуса (4%) и повреждение нервного корешка (0,2%) [92, 93]. Факторы риска рецидива грыжи включают предоперационный индекс высоты диска, травму, пожилой возраст, курение, протрузию диска, секвестрацию диска, большую продолжительность отпуска по болезни, компенсацию работникам, большую тяжесть предоперационных симптомов и диабет [74, 95–100] .При значительном увеличении периоперационных осложнений при повторной дискэктомии ЛДГ минимизация факторов риска рецидива имеет решающее значение; однако ограничение активности не продемонстрировало улучшения частоты рецидивов ЛДГ [101].

Ссылки

Недавно опубликованные статьи, представляющие особый интерес, были отмечены как: • Важные

1. Andersson GB. Эпидемиологические особенности хронической боли в пояснице. Ланцет. 1999. 354 (9178): 581–585. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (99) 01312-4.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Мартин Б.И., Дейо Р.А., Мирза С.К. и др. Расходы и состояние здоровья взрослых с проблемами спины и шеи. ДЖАМА. 2008; 299 (6): 656. DOI: 10.1001 / jama.299.6.656. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Kadow T, Sowa G, Vo N, Kang JD. Молекулярные основы дегенерации и грыж межпозвонковых дисков: каковы важные трансляционные вопросы? Clin Orthop Relat Res. 2015; 473 (6): 1903–1912. DOI: 10.1007 / s11999-014-3774-8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4.Кеплер К.К., Поннапан Р.К., Таннури К.А., Рисбуд М.В., Андерсон Д.Г. Молекулярные основы дегенерации межпозвонковых дисков. Spine J. 2013; 13 (3): 318–330. DOI: 10.1016 / j.spinee.2012.12.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Калб С., Мартиросян Н.Л., Калани М.С., Брок Г.Г., Теодор Н. Генетика дегенерированного межпозвонкового диска. World Neurosurg. 2012. 77 (3–4): 491–501. DOI: 10.1016 / j.wneu.2011.07.014. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

6. Городской JPG, Робертс С. Дегенерация межпозвонкового диска.Arthritis Res Ther. 2003; 5 (3) 10.1186 / ar629.

7. Брайда-Бруно М., Тибилетти М., Ито К. и др. Достижения в диагностике дегенерированных поясничных дисков и их возможном клиническом применении. Eur Spine J. 2014; 23 (ПРИЛОЖЕНИЕ 3): 315–323. DOI: 10.1007 / s00586-013-2960-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Коломбье П., Клуэ Дж., Хамель О., Лескодрон Л., Гишо Дж. Поясничный межпозвонковый диск: от эмбрионального развития до дегенерации. Jt Bone Spine. 2014. 81 (2): 125–129. DOI: 10.1016 / j.jbspin.2013.07.012. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Адамс MA. Механические свойства стареющих мягких тканей. 2015. Ткани межпозвонкового диска; С. 7–35. [Google Scholar] 10. Майер Дж. Э., Ятридис Дж. К., Чан Д., Куреши С. А., Готтесман О., Хехт А. С.. Генетические полиморфизмы, связанные с дегенерацией межпозвонкового диска. Spine J. 2013; 13 (3): 299–317. DOI: 10.1016 / j.spinee.2013.01.041. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Мартиросян Н.Л., Патель А.А., Каротенуто А. и др. Генетические изменения при заболеваниях межпозвонковых дисков.Фронт Сург. 2016; 3 (ноябрь): 1–15. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Janeczko Ł, Janeczko M, Chrzanowski R, Zieliński G. Роль полиморфизмов генов, кодирующих коллаген IX и XI, в заболевании поясничного диска. Neurol Neurochir Pol. 2014. 48 (1): 60–62. [PubMed] [Google Scholar] 13. Хоффман Х., Чой А.В., Чанг В. и др. Экспрессия аквапорина-1 в грыже поясничных межпозвонковых дисков человека. Глоб Спайн Дж. 2017; 7 (2): 133–140. DOI: 10.1177 / 2192568217694007. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14.Лама П., Мэтр С.Л., Долан П., Тарлтон Дж. Ф., Хардинг И. Дж., Адамс М. А.. Межпозвоночные диски дегенерируют до грыжи или после? Боун Дж. Дж. 2013; 95 В (8): 1127–1133. DOI: 10.1302 / 0301-620X.95B8.31660. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Lotz JC, Chin JR. Гибель клеток межпозвонкового диска зависит от величины и продолжительности нагрузки на позвоночник. Spine (Phila Pa 1976) 2000; 25 (12): 1477–1483. DOI: 10.1097 / 00007632-200006150-00005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. ЛОЦ JC, КОЛЛИУ ОК, Чин Дж.Р.Дж., Дункан Н.А., Либенберг Э.Вызванная компрессией дегенерация межпозвоночного диска: модель in vivo на мышах и исследование методом конечных элементов. Spine (Phila Pa 1976) 1998; 23 (23): 2493–2506. DOI: 10.1097 / 00007632-199812010-00004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

17. • Пол CPL, de Graaf M, Bisschop A, et al. Статическая осевая перегрузка приводит к возникновению задней грыжи между поясничными межпозвоночными дисками козла. PLoS Один . 2017: 1–23. Специфическая связь статической осевой перегрузки с задней грыжей обеспечивает связь между определенным образом жизни и определенным подтипом грыжи.Поведенческие изменения могут снизить частоту возникновения грыж заднего отдела позвоночника .

18. Кобаяши С., Такено К., Яяма Т., Баба Х. Патомеханизмы ишиаса при грыже поясничного диска, влияние перирадикулярной адгезивной ткани на электрофизиологические показатели с помощью интраоперационного теста подъема прямой ноги. Позвоночник (Phila Pa 1976) 2010; 35 (22): 2004–2014. DOI: 10.1097 / BRS.0b013e3181d4164d. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. О’Доннелл Дж., О’Доннелл А. Содержание простагландина E2 при грыже поясничного диска.[PubMed] 20. Willburger R, Wittenberg R. Высвобождение простагландина из поясничного диска и ткани фасеточного сустава. Позвоночник (Phila Pa 1976). 1994; 19. [PubMed] 21. Отори С., Иноуэ Г., Эгути Ю. и др. Фактор некроза опухоли-α-иммунореактивные клетки в пульпозном ядре у пациентов подросткового возраста с грыжей поясничного диска. Spine (Phila Pa 1976) 2013; 38 (6): 459–462. DOI: 10.1097 / BRS.0b013e3182739cb4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Крайчете, округ Колумбия, Риоко К.С., Адриана Макадо I, Баселлар, О. Карвалью. Уровни цитокинов в сыворотке крови у пациентов с хронической болью в пояснице из-за грыжи межпозвоночного диска: аналитическое перекрестное исследование.Сан-Паулу, мед. J. 2010; 128 (5): 259–262. DOI: 10.1590 / S1516-31802010000500003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

23. • Лю И, Вэй Дж, Чжао Й, Чжан И, Хан И, Чен Б. Фоллистатин-подобный белок 1 способствует воспалительным реакциям в клетках пульпозного ядра, взаимодействуя с MAPK и Сигнальные пути NF κ B. Онкотоваргет . 2017. Обнаруженное участие FSTL1 в воспалительном пути пульпозного ядра развивает восходящие пути, которые приводят к активации ЦОГ-2, и обеспечивает возможный путь для разработки безоперационного лечения симптомов, связанных с воспалением, у пациентов.

24. Альберт Х. Б., Соренсен Дж. С., Кристенсен Б. С., Манних С. ​​Лечение антибиотиками пациентов с хронической болью в пояснице и отеком позвоночных костей (модельные изменения типа 1): двойное слепое рандомизированное клиническое контролируемое исследование эффективности. Eur Spine J. 2013; 22 (4): 697–707. DOI: 10.1007 / s00586-013-2675-у. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Стирлинг А., Уортингтон Т., Рафик М., Ламберт П.А., Эллиотт TSJ. Связь между радикулитом и Propionibacterium acnes. Ланцет. 2001; 357 (9273): 2024–2025.DOI: 10.1016 / S0140-6736 (00) 05109-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Capoor MN, Ruzicka F, Machackova T, et al. Распространенность Propionibacterium acnes в межпозвонковых дисках у пациентов, перенесших поясничную микродискэктомию: проспективное поперечное исследование. PLoS One. 2016: 1–12. 10.1371 / journal.pone.0161676. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 27. Aghazadeh J, Salehpour F, Ziaeii E, Javanshir N. Модные изменения в соседних позвонках из-за инфицирования материала диска Propionibacterium acnes у пациентов с грыжей поясничного диска.Eur Spine J. 2016; 10.1007 / s00586-016-4887-4. [PubMed] 28. Chen Z, Zheng Y, Yuan Y и др. Модические изменения и дегенерация диска, вызванные инокуляцией Propionibacterium acnes внутри межпозвонковых дисков кроликов: пилотное исследование. Биомед Рес Инт . 2016; 2016. 10.1155 / 2016/9612437. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 29. Coscia MF, Denys GA, Wack MF. Propionibacterium acnes, коагулазонегативный стафилококк и «биопленочный» межпозвоночный диск. Позвоночник (Phila Pa 1976) 2016; 41 (24): 1860–1865.DOI: 10.1097 / BRS.0000000000001909. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Куэста А., Дель Валле М.Э., Гарсиа-Суарес О. и др. Кислоточувствительные ионные каналы в здоровом и дегенерированном межпозвоночном диске человека. Connect Tissue Res. 2014; 55 (3): 197–204. DOI: 10.3109 / 03008207.2014.884083. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

31. • Кобаяши Ю., Секигучи М., Конно С. Влияние ингибитора кислотно-чувствительных ионных каналов на связанное с болью поведение пульпозного ядра, нанесенного на нервный корешок у крыс.Позвоночник (Phila Pa 1976). 2017. 10.1097 / BRS.0b013e318173298b. Улучшение болевых симптомов при блокаде ASIC усиливает роль кислотности в этиологии ишиаса. Кроме того, ASICS может быть новой мишенью для безоперационного лечения боли при грыже поясничного диска .

32. Лю Дж, Тао Х, Ван Х и др. Биологическое поведение мезенхимальных стволовых клеток пульпозного ядра человека в ответ на изменения кислой среды при дегенерации межпозвонкового диска. Stem Cells Dev. 2017; 26 (12): 901–911.DOI: 10.1089 / scd.2016.0314. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. Vroomen P, de Krom M, Wilmink J, Kester A, Knottnerus J. Диагностическая ценность истории болезни и физического обследования у пациентов с подозрением на компрессию корешка пояснично-крестцового нерва. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002. 72 (5): 630–634. DOI: 10.1136 / jnnp.72.5.630. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Вучетич Н., Свенсон О. Физические признаки грыжи поясничного диска. Clin Orthop Relat Res. 1996. [PubMed] 35. Начемсон А. Измерение дискового давления.Позвоночник (Phila Pa 1976). 1981; 6 (1). [PubMed] 36. Рейнвилл Дж., Лопес Э. Сравнение корешковых симптомов, вызванных грыжей поясничного диска и стенозом поясничного отдела позвоночника у пожилых людей. Позвоночник (Phila Pa 1976) 2013; 38 (15): 1282–1287. DOI: 10.1097 / BRS.0b013e31828f463e. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Петерсен Т., Ласлетт М., Джул К. Клиническая классификация боли в пояснице: диагностические правила с наилучшими доказательствами, основанные на систематических обзорах. BMC Musculoskelet Disord. 2017; 18 (1): 188. DOI: 10.1186 / s12891-017-1549-6.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

38. • Кришнан В., Раджасекаран С., Айер С.Н. Клинические и радиологические факторы, связанные с наличием двигательного дефицита при пролапсе поясничного диска: проспективный анализ 70 последовательных случаев неврологического дефицита. Eur Spine J. 2017. 10.1007 / s00586-017-5019-5. Это первый случай, когда профиль риска с хорошей чувствительностью и специфичностью для синдрома конского хвоста был установлен для пациентов с грыжей поясничного диска. За теми, кто соответствует критериям, можно лучше наблюдать, чтобы предотвратить постоянный двигательный дефицит у этих пациентов .

39. Крейнер Д.С., Хван С.В., Иса Дж. Э. и др. Основанное на фактических данных клиническое руководство по диагностике и лечению грыжи поясничного диска с радикулопатией. Spine J. 2014; 14 (1): 180–191. DOI: 10.1016 / j.spinee.2013.08.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 40. Kim KY, Kim YT, Lee CS, Kang JS, Kim YJ. Магнитно-резонансная томография в оценке поясничной грыжи межпозвонкового диска. Int Orthop. 1993. 17 (4): 241–244. DOI: 10.1007 / BF00194188. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 41.Месснер А., Стельценедер Д., Траттниг С. и др. Указывает ли Т2-картирование заднего фиброзного кольца на наличие грыжи поясничного межпозвонкового диска? Исследование магнитного резонанса 3,0 тесла. Eur Spine J. 2017; 26: 877–883. DOI: 10.1007 / s00586-016-4873-х. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 42. Ву В., Лян Дж., Ру Н и др. Микроструктурные изменения сдавленного нерва. Позвоночник (Phila Pa 1976) 2016; 41 (11): 661–666. DOI: 10.1097 / BRS.0000000000001354. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 43. Modic MT, Steinberg PM, Ross JS, Masaryk TJ, Carter JR.Дегенеративная болезнь диска: оценка изменений костного мозга тела позвонка с помощью МРТ. Радиология. 1988. 166 (1): 193–199. DOI: 10.1148 / radiology.166.1.3336678. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 44. Юй LP, Цянь WW, Инь GY, Ren YX, Hu ZY. МРТ-оценка дегенерации поясничного межпозвонкового диска с дегенеративным заболеванием поясничного отдела с использованием системы градации Пфиррманна. PLoS One. 2012; 7 (12): 1–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 45. Янссен М.Э., Бертран С.Л., Джо С., Левин М.И. Поясничная грыжа межпозвоночного диска: сравнение МРТ, миелографии и постмиелографической компьютерной томографии с результатами хирургического вмешательства.Ортопедия. 1994. 17 (2): 121–127. [PubMed] [Google Scholar] 46. Notohamioridjo S, Stahl R, Braunagel M и др. Диагностическая точность современной мультидетекторной компьютерной томографии (МДКТ) для выявления грыжи поясничного диска. Eur Radiol. 2016; 10.1007 / s00330-016-4686-7. [PubMed] 47. Гуглиотта М., Коста Б.Р., Дабис Э. и др. Хирургическое лечение по сравнению с консервативным лечением грыжи поясничного диска: проспективное когортное исследование. BMJ Open 2016: 1–7. 10.1136 / bmjopen-2016-012938. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 48.Вонг Дж., Кот П., Саттон Д.А. и др. Клинические практические рекомендации по неинвазивному лечению боли в пояснице: систематический обзор, проведенный совместно с Протоколом Онтарио по управлению дорожно-транспортными травмами (OPTIMa). Eur J Pain. 2017; 21: 201–216. DOI: 10.1002 / ejp.931. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 49. • Манчиканти Л., Пампати В., Беньямин Р.М., Хирш Дж. Анализ эффективности затрат на поясничные интерламинарные эпидуральные инъекции при лечении грыжи поясничного диска, центрального стеноза позвоночного канала и осевой или дискогенной боли в пояснице.Врач боли. 2017: 219–228. Обнаружение значительного преимущества QALY у пациентов, получающих интраламинарные эпидуральные инъекции, поддерживает продолжение использования этого варианта неоперативного лечения . [PubMed] 50. Kepes ER, Duncalf D. Лечение боли в спине с помощью спинномозговой инъекции местных анестетиков, спинномозговых и системных стероидов. Обзор. Боль. 1985. 22 (1): 33–47. DOI: 10.1016 / 0304-3959 (85)

-0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 51. Каретт С., Леклер Р., Марку С. и др. Эпидуральные инъекции кортикостероидов при ишиасе из-за грыжи пульпозного ядра.N Engl J Med. 1997; 336: 1634–1640. DOI: 10.1056 / NEJM199706053362303. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 52. Акерман В.Е., Ахмад М. Эффективность поясничных эпидуральных инъекций стероидов у пациентов с грыжами поясничного диска. Int Anesth Res Soc. 2007. 104 (5): 1217–1222. [PubMed] [Google Scholar] 53. Алтун I, Юксель КЗ. Влияние положения на эффективность каудальной эпидуральной инъекции при боли в пояснице и корешковой боли в ногах из-за центрального стеноза позвоночного канала и грыжи поясничного диска. J Korean Neurosurg Soc. 2017; 60 (2): 205–210.DOI: 10.3340 / jkns.2016.0405.007. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 54. Ким Дж., Хур Дж. В., доктор философии и др. Хирургия по сравнению с блокадой нервов при грыже поясничного диска: количественный анализ радиологических факторов как предиктор успешных результатов. J Korean Neurosurg Soc. 2016; 59 (5): 478–484. DOI: 10.3340 / jkns.2016.59.5.478. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 55. Freeman BJC, Ludbrook GL, Hall S, et al. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование трансфораминального эпидурального применения этанерцепта для лечения симптоматической грыжи поясничного диска.Позвоночник (Phila Pa 1976) 2013; 38 (23): 1986–1994. DOI: 10.1097 / 01.brs.0000435140.61593.4c. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 56. Корхонен Т., Карппинен Дж., Мальмиваара А. и др. Эффективность инфликсимаба при ишиасе, вызванном грыжей межпозвоночного диска: наблюдение через год. Позвоночник (Phila Pa 1976) 2004; 29 (19): 2115–2119. DOI: 10.1097 / 01.brs.0000141179.58778.6c. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 57. Коэн С.П., Венцелл Д., Херли Р.В. и др. Двойное слепое, плацебо-контролируемое пилотное исследование доза-ответ, оценивающее внутридисковое введение этанерцепта у пациентов с хронической дискогенной болью в пояснице или пояснично-крестцовой радикулопатией.Анестезиология. 2007. 107 (1): 99–105. DOI: 10.1097 / 01.anes.0000267518.20363.0d. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 58. Шин Дж., Ли Дж, Ли ÃYJ и др. Длительный курс альтернативной и интегративной терапии грыжи поясничного диска и факторы риска хирургического вмешательства. Позвоночник (Phila Pa 1976) 2016; 41 (16): 955–963. DOI: 10.1097 / BRS.0000000000001494. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 59. Чжун М., Лю Дж.Т., Цзян Х., Ми В., Юй П-FCL, Сюэ Р.Р. Частота спонтанной резорбции грыжи поясничного диска: метаанализ.Врач боли. 2017; 6: 45–52. [PubMed] [Google Scholar] 60. Иснер-Хоробети М.-Э, Дюфур С.П., Шеффер М. и др. Сравнение высокой силы и низкой поясничной тракции при остром поясничном ишиасе из-за грыжи диска: предварительное рандомизированное исследование. J Manip Physiol Ther. 2016; 39 (9): 645–654. DOI: 10.1016 / j.jmpt.2016.09.006. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 61. Джуэлл Д.В., Риддл Д.Л. Вмешательства, которые увеличивают или уменьшают вероятность значимого улучшения физического здоровья у пациентов с ишиасом.Phys Ther. 2005. 85 (11): 1139–1150. [PubMed] [Google Scholar] 62. Теккерей А., Фриц Дж., Лурье Дж., Чжао В., Вайнштейн Дж. Выбор нехирургического лечения лицами с грыжей поясничного межпозвонкового диска в США: ассоциации с долгосрочными результатами. Am J Phys Med Rehabil. 2016: 1–8. 10.1097 / PHM.0000000000000685. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 63. Wang S, Rui Y, Tan Q, Wang C. Улучшение восстановления и регенерации межпозвонкового диска с помощью биологии: богатая тромбоцитами плазма в качестве альтернативной стратегии.Arthritis Res Ther. 2013; 15. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 64. Бассо М., Кавагнаро Л., Занирато А. и др. Каковы клинические данные о регенеративной медицине при дегенерации межпозвонкового диска? Musculoskelet Surg. 2017; 10.1007 / s12306-017-0462-3. [PubMed] 65. Levi D, Horn S, Tyszko S, Levin J, Hecht-Leavitt C, Walko E. Интрадискальная инъекция богатой тромбоцитами плазмы при хронической дискогенной боли в пояснице: предварительные результаты проспективного исследования. Pain Med. 2015: pnv053. 10.1093 / пм / pnv053. [PubMed] 66.Туаклы-Восорну Ю.А., Терри А., Боачи-Аджей К. и др. Инъекции плазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP), в поясничный отдел позвоночника: проспективное, двойное слепое, рандомизированное контролируемое исследование. PM R. 2016; 8 (1): 1–10. DOI: 10.1016 / j.pmrj.2015.08.010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 67. Петтин К., Сузуки Р., Сэнд Т., Мерфи М. Лечение дискогенной боли в спине инъекцией аутологичного концентрата костного мозга с минимальным двухлетним наблюдением. Int Orthop. 2016; 40 (1): 135–140. DOI: 10.1007 / s00264-015-2886-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 68.Вайнштейн Дж. Н., Тостесон Т. Д., Лурье Дж. Д. и др. Хирургическое и консервативное лечение грыжи поясничного диска. ДЖАМА. 2006; 296 (20): 2441. DOI: 10.1001 / jama.296.20.2441. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 69. Атлас SJ, Deyo RA, Keller RB, Chapin AM, Patrick DL, Long JM, Singer DE. Исследование поясничного отдела позвоночника в штате Мэн, часть II: годичные результаты хирургического и безоперационного лечения радикулита. Позвоночник (Phila Pa 1976) 1996; 21 (15): 1777–1786. DOI: 10.1097 / 00007632-199608010-00011. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 70.Остерман Х., Сейцало С., Карппинен Дж., Мальмиваара А. Эффективность микродискэктомии при грыже поясничного диска. Позвоночник (Phila Pa 1976) 2006; 31 (21): 2409–2414. DOI: 10.1097 / 01.brs.0000239178.08796.52. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 71. Адеми З., Глой В., Глинз Д. и др. Экономическая эффективность первичного хирургического лечения по сравнению с первично консервативным лечением острых и подострых радикулопатий из-за грыжи межпозвонкового диска с точки зрения Швейцарии. Швейцарское Средиземноморье . 2016: 1–14. 10.4414 / smw.2016.14382. [PubMed]

72. • Оба Х., Такахаши Дж., Цуцумимото Т. и др. Предикторы улучшения боли в пояснице после операции поясничной декомпрессии: проспективное исследование 140 пациентов. Дж. Ортоп Ски . 2017: 6–11. 10.1016 / j.jos.2017.03.011. Выявление предоперационных факторов, связанных с улучшением результатов дискэктомии, может помочь в отборе пациентов, у которых с наибольшей вероятностью выздоровеет хирургическое вмешательство .

73. Tschugg A, Lener S, Hartmann S, et al.Предоперационный спорт улучшает исход операции на поясничном диске: проспективное моноцентрическое когортное исследование. Neurosurg Rev.2017; 10.1007 / s10143-017-0811-6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 74. Wilson CA, Roffey DM, Chow D, Alkherayf F, Wai EK. Систематический обзор предоперационных предикторов послеоперационных клинических исходов после поясничной дискэктомии. Spine J. 2016; 16 (11): 1413–1422. DOI: 10.1016 / j.spinee.2016.08.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 76. Кэхилл К.С., Леви А.Д., Каммок, доктор медицины, Ляо В., Ван М.Я.Сравнение затрат на лечение неотложной помощи после тубулярной и открытой микродискэктомии. World Neurosurg. 2013. 80 (1–2): 208–212. DOI: 10.1016 / j.wneu.2012.08.015. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 77. Бай Дж, Чжан В., Ван И и др. Применение транс-подвздошного доступа к межпозвонковой эндоскопической дискэктомии при грыже межпозвонкового диска L5 / S1. Eur J Med Res. 2017; 22 (14): 4–13. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 78. Tonosu J, Oshima Y, Shiboi R, Hayashi A, Takano Y, Koga H. Рассмотрение правильного операционного маршрута для интерламинарного доступа при чрескожной эндоскопической поясничной дискэктомии.J Spine Surg. 2016; 2 (4): 281–288. DOI: 10.21037 / jss.2016.11.05. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 79. Фан К., Сюй Дж., Шульц К. и др. Сравнение полной эндоскопии с микроэндоскопической и открытой дискэктомией: систематический обзор и метаанализ результатов и осложнений. Clin Neurol Neurosurg. 2017; 154: 1–12. DOI: 10.1016 / j.clineuro.2017.01.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 80. Overdevest G, Peul WC, Brand R и др. Тубулярная дискэктомия по сравнению с традиционной микродискэктомией для лечения грыжи поясничного диска: результаты двухлетнего двойного слепого рандомизированного исследования.Acta Neurochir. 2010; 152 (4): 747. [Google Scholar] 81. Чой К., Ли Д.К., Шим Х, Шин С., Парк С. Стратегия чрескожной эндоскопической поясничной дискэктомии при перенесенной грыже диска. World Neurosurg. 2017; 99: 259–266. DOI: 10.1016 / j.wneu.2016.12.052. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 82. Соман С.М., Моди Дж. В., Чокши Дж. Возможность эндоскопической дискэктомии межламинарным доступом в крупномасштабной третичной государственной больнице в развивающейся стране. J Spine Surg. 2017; 3 (1): 38–43. DOI: 10.21037 / jss.2017.03.10. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 83. Ли З, Хоу С., Шан В., Сун К., Чжао Х. Модифицированная чрескожная поясничная фораминопластика и чрескожная эндоскопическая поясничная дискэктомия: дизайн инструмента, технические примечания и 5-летнее наблюдение. Врач боли. 2017; 20: 85–98. [PubMed] [Google Scholar] 84. • Ту Зи, Ли Ю.В., Ван Б. и др. Клинический результат полной эндоскопической интерламинарной дискэктомии при одноуровневой грыже поясничного диска: минимум 5 лет наблюдения. Врач-обезболивающий .2017; (3): 425–430. Демонстрирует хорошие результаты при полностью эндоскопической интерламинарной дискэктомии. Существует большой потенциал для успешной малоинвазивной хирургии одноуровневой грыжи диска. [PubMed] 85. Ын С.С., Ли С.Х., Сабал Л.А. Отдаленные результаты наблюдения после чрескожной эндоскопической поясничной дискэктомии. Врач боли. 2016; 19: 1161–1166. [PubMed] [Google Scholar] 86. Яо Ю., Лю Х., Чжан Х. и др. Факторы риска рецидива грыжи после чрескожной эндоскопической поясничной дискэктомии.World Neurosurg. 2017; 100: 1–6. DOI: 10.1016 / j.wneu.2016.12.089. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 87. Hu Z, Li X, Cui J и др. Значение программного обеспечения для предоперационного планирования пункции и установления канала при чрескожной эндоскопической поясничной дискэктомии: исследование 40 случаев. Int J Surg. 2017; 41: 97–103. DOI: 10.1016 / j.ijsu.2017.03.059. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 88. Choi K, Kim J, Lee C. Результат декомпрессии только для фораминального / экстрафораминального ущемления нервного корешка L5 через параспинальный доступ Wiltse.Clin Spine Surg. 2016: 1–7. [PubMed] 89. Wiltse L, Spencer C. Новые способы использования и усовершенствования параспинального доступа к поясничному отделу позвоночника. Позвоночник (Phila Pa 1976). 1988; 13 (6). [PubMed] 90. Habiba S, Nygaard ØP, Brox JI, Hellum C, Austevoll IM, Solberg TK. Факторы риска инфекций в области хирургического вмешательства среди 1772 пациентов, прооперированных по поводу грыжи поясничного диска: исследование на основе многоцентрового обсервационного регистра. Позвоночник (Phila Pa 1976). 2017; 10.1007 / s00701-017-3184-2. [PubMed] 91. Сиви Дж. Г., Балаш Г. К., Стилман Т., Гвинн Д. Э., Вагнер СК.Влияние предоперационной поясничной эпидуральной инъекции кортикостероидов на частоту послеоперационной инфекции у пациентов, перенесших одноуровневую поясничную декомпрессию. Spine J. 2017; 10.1016 / j.spinee.2017.04.003. [PubMed] 92. Котил К. Закрытый дренаж в сравнении с недренажом при одноуровневой хирургии поясничного диска: взаимосвязь между эпидуральной гематомой и фиброзом. Asian Spine J. 2016; 10 (6): 1072–1078. DOI: 10.4184 / asj.2016.10.6.1072. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 93. Мерфи М.Э., Хаким Дж. С., Керезудис П. и др.Микродискэктомия или макродискэктомия: снижает ли использование микроскопа количество осложнений? Clin Neurol Neurosurg. 2017; 152: 28–33. DOI: 10.1016 / j.clineuro.2016.11.010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 94. Пуванесараджа V, Хассанзаде Х. Истинная цена разрыва твердой мозговой оболочки. Позвоночник (Phila Pa 1976) 2017; 42 (10): 770–776. DOI: 10.1097 / BRS.0000000000001895. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 95. Шин Би Джей. Факторы риска рецидивов грыж поясничных дисков. Азиатский позвоночник J. 2014; 8 (2). [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 97. Чинотти Дж., Ройзам Г.С., Эйзенштейн С.М., Постаккини Ф.Ипсилатеральная рецидивирующая грыжа поясничного диска. Проспективное контролируемое исследование. J Bone Jt Surg. 1993; 80-B: 825–832. [PubMed] [Google Scholar] 98. Ким К., Пак С., Ким Ю. Высота диска и сегментарное движение как факторы риска рецидивирующей грыжи поясничного диска. Spine (Phila Pa 1976) 2009; 34 (24): 2674–2678. DOI: 10.1097 / BRS.0b013e3181b4aaac. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 99. Белых Э., Крутько А.В., Байков Е.С., Гирс М.Б., Преул М.Ц., Бывальцев В.А. Предоперационная оценка рецидива грыжи диска после микродискэктомии: прогностическая ценность многомерной модели на основе рентгенологических параметров.Spine J. 2017; 17 (3): 390–400. DOI: 10.1016 / j.spinee.2016.10.011. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 100. Хегарти Д., Шортен Г. Многомерное прогностическое моделирование стойкой боли после поясничной дискэктомии. Врач боли. 2012; 15 (5): 421. [PubMed] [Google Scholar] 101. Carragee EJ, Han MY, Yang B, Kim DH, Kraemer H, Billys J. Ограничения активности после задней поясничной дискэктомии: проспективное исследование результатов в 152 случаях без послеоперационных ограничений. Spine (Phila Pa 1976) 1999; 24 (22): 2346–2351.DOI: 10.1097 / 00007632-1990-00010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Грыжа поясничного диска

Abstract

Цель обзора

Значительный прогресс был достигнут в диагностике, диагностике, диагностике и лечении пациентов с грыжей поясничного отдела позвоночника (ЛДГ). . Мы изучили имеющиеся доказательства и выделили концепции на переднем крае открытий в LDH.

Недавние открытия

Существует множество новых этиологий ЛДГ, подробно описанных в недавней литературе, включая воспалительные факторы и инфекционные микробы.В клинических условиях последние данные сосредоточены на усовершенствованиях компьютерной томографии как диагностического инструмента и нетрадиционных вариантах инъекций, включая альфа-ингибиторы некроза опухоли и богатую тромбоцитами плазму. Результаты оперативного лечения были сосредоточены на минимально инвазивных эндоскопических подходах и продемонстрировали надежные 5-летние послеоперационные результаты.

Резюме

Достижения в молекулярной этиологии ЛДГ будут и дальше стимулировать новые варианты лечения. Роль эндоскопического лечения ЛДГ будет продолжать развиваться.Потребуются дальнейшие исследования 10-летних результатов, поскольку этот хирургический подход продолжает приобретать широкую популярность.

Ключевые слова: Грыжа поясничного диска, Диагностика грыжи поясничного диска, Безоперационное лечение грыжи поясничного диска, Оперативное лечение грыжи поясничного диска, Минимально инвазивная дискэктомия, Эндоскопическая дискэктомия

Введение

Около 80% населения поддерживает эпизод боли в пояснице (LBP) один раз в жизни [1].Из-за своей высокой распространенности и значительного вклада в инвалидность, LBP несет ежегодные расходы, превышающие 100 миллиардов долларов в США [1, 2]. Среди огромного разнообразия LBP наиболее частым источником является межпозвонковая дегенерация, ведущая к остеохондрозу и грыже поясничного диска (LDH) [2]. Таким образом, эффективное понимание ЛДГ, его происхождения и того, как правильно лечить ЛДГ, имеет большое значение.

Патология ЛДГ

Межпозвонковый диск состоит из внутреннего пульпозного ядра (NP) и внешнего фиброзного кольца (AF).Центральный NP является местом секреции коллагена и содержит многочисленные протеогликаны (PG), которые способствуют удержанию воды, создавая гидростатическое давление для сопротивления осевому сжатию позвоночника [3, 4]. NP в основном состоит из коллагена типа II, на долю которого приходится 20% его общей сухой массы. Напротив, функция AF заключается в поддержании NP в центре диска с низким количеством PG; 70% его сухой массы составляют концентрические волокна коллагена I типа [3, 5, 6]. При ЛДГ сужение пространства, доступного для текального мешка, может быть связано с выступом диска через неповрежденный AF, экструзией NP через AF, хотя при этом сохраняется непрерывность с дисковым пространством, или полной потерей непрерывности с дисковым пространством и секвестрация свободного фрагмента.

Считается, что несколько изменений в биологии межпозвоночного диска способствуют развитию ЛДГ. К ним относятся снижение удерживания воды в NP [5, 7, 8], увеличение процента коллагена типа I в NP и внутренней AF [9], деградация материалов коллагена и внеклеточного матрикса (ECM) [10] и повышенная регуляция систем деградации, такой как апоптоз, экспрессия матриксной металлопротеиназы (MMP) и воспалительные пути [11].

Генетическая предрасположенность

Множество генов вовлечены в отдельные процессы, которые предрасполагают к ЛДГ.По оценкам, это заболевание имеет примерно 75% -ное наследственное происхождение [12]. Гены, которые, как было обнаружено, значительно увеличивают риск развития ЛДГ, включают гены, кодирующие структурные белки, матриксные металлопротеиназы, факторы апоптоза, факторы роста и однонуклеотидные полиморфизмы в гене рецептора витамина D, приводящие к воспалительному дисбалансу цитокинов [11].

Обезвоживание

Известно, что обезвоживание вносит свой вклад в патогенез остеохондроза [7, 8]. Хотя специфический генетический полиморфизм не был связан с LDH, аквапорины были вовлечены.Недавнее исследование изучило удаленные диски 18 пациентов, перенесших операцию по поводу грыжи L4-5 или L5-S1, и обнаружило, что аквапорин-I (AQPI) линейно коррелирует с интенсивностью сигнала предоперационной Т2-взвешенной магнитно-резонансной томографии (МРТ) [13 •]. Это говорит о том, что AQPI может играть роль в этом обезвоживании, которое, как известно, способствует дегенерации. Однако необходимы дополнительные исследования, чтобы лучше выяснить роль аквапоринов в патогенезе ЛДГ.

Осевая перегрузка

Не все грыжи диска возникают в контексте дегенеративного заболевания.У части пациентов с ЛДГ отсутствуют доказательства тяжелой дегенерации диска, включая протеогликан и потерю воды в НП [14]. В этих случаях грыжа возникает в результате перегрузки позвоночника [15, 16]. Недавнее исследование межпозвоночных дисков козла показало, что статическая перегрузка, в частности, по сравнению с физиологической нагрузкой и динамической перегрузкой, подвергает диск риску задней грыжи [17 •]. Авторы предполагают, что это может быть механизмом повышенной распространенности болей в пояснице и грыж у молодых людей, ведущих малоподвижный и сидячий образ жизни.

Этиология симптомов

Несколько процессов были исследованы в попытке понять, как ЛДГ вызывает свои симптомы. К ним относятся воспалительная передача сигналов, присутствие и эффекты Propionibacterium acnes , влияние кислой среды и микроструктурные изменения нервного корешка.

Воспаление

Роль воспалительных сигналов в возникновении нервной боли при ЛДГ хорошо изучена. Межпозвоночный диск — это иммунная зона.Следовательно, содержимое межпозвоночного диска, в частности NP, иммунореактивно, если они обнаруживаются за пределами своих нормальных физиологических границ. Когда ткань NP продвигается в эпидуральное пространство, изменения эндотелиальных клеток сосудов вызывают повышенную проницаемость сосудов, вазодилатацию, адгезию и миграцию иммунных клеток к месту, а также передачу сигналов воспалительных цитокинов [18]. Более того, несколько воспалительных факторов, включая ЦОГ-2, его активатор, фоллистатин-подобный белок 1 (FSTL1) и фактор некроза опухоли альфа (TNF-α), как было показано, имеют значительно более высокие локальные и системные концентрации у пациентов с ЛДГ по сравнению с пациентами без грыжи контроля [19–22, 23 •].

Propionibacterium acnes

Propionibacterium acnes — грамположительная, факультативно анаэробная, привередливая бактерия, которая может играть центральную роль в ЛДГ [24 •]. В 2001 году одно исследование показало, что у 53% пациентов с тяжелой радикулопатией были обнаружены грамположительные анаэробы. Было обнаружено, что почти у 84% этих пациентов было P. acnes [25] . Недавно было показано, что значительная часть грыжи межпозвоночного диска (11%) имеет высокий уровень P.acnes бактериальная нагрузка (> 1000 КОЕ / мл) [26]. Aghazadeh et al. также обнаружили высокую распространенность ДНК P. acnes и коррелировали ее с отеком позвонков, как видно на предоперационной МРТ [27]. Chen et al. обнаружили, что бактерия была способна вызвать дегенерацию диска на моделях кроликов [28]. Кроме того, длительное применение антибиотиков, нацеленных на анаэробы, может облегчить боль в пояснице у пациентов с грыжей диска и отеком позвонков [22]. Однако, несмотря на это, другие исследования не смогли сопоставить P.acnes при патологии ЛДГ [29]. Хотя вероятно, что P. acnes могут играть роль в симптоматике ЛДГ и в конечном итоге стать мишенью для консервативного лечения, необходимо провести дальнейшие исследования, чтобы выяснить степень воздействия этих бактерий на симптоматическую ЛДГ.

Кислая среда

Дегенерированные поясничные диски имеют пониженный pH (~ 1,0) по сравнению с pH здоровых межпозвонковых дисков, что, вероятно, связано со снижением обмена метаболитов [30]. Следствием этой кислотности является повышенная экспрессия множества факторов, которые ингибируют пролиферацию клеток и увеличивают апоптоз клеток NP [31, 32].Недавние данные показали, что эти изменения притупляются в зависимости от дозы при введении блокаторов ASIC, и что в моделях, не относящихся к человеку, блокада ASIC улучшала болевой порог [31].

Клиническая картина

Признаки и симптомы

Основными признаками и симптомами ЛДГ являются корешковая боль, сенсорные аномалии и слабость в распределении одного или нескольких корешков пояснично-крестцового нерва [33, 34]. Показательны также очаговый парез, ограничение сгибания туловища и усиление боли в ногах с натуживанием, кашлем и чиханием [33, 34].Пациенты часто сообщают об усилении боли при сидении, которая, как известно, увеличивает дисковое давление почти на 40% [35].

Дерматом аффекта зависит от уровня грыжи, а также типа грыжи. При парацентральных грыжах поражается поперечный нервный корешок, а при дальних боковых грыжах поражается выходящий нервный корешок. Например, парацентральная грыжа на L4-5 вызовет радикулопатию L5, тогда как дальняя боковая грыжа на том же уровне вызовет радикулопатию L4.

Боль, которая облегчается сидением при сгибании вперед, больше соответствует поясничному стенозу позвоночника (LSS), поскольку последнее движение увеличивает дисковое давление на 100–400% и, вероятно, усиливает боль при изолированном LDH [35]. Rainville et al. недавно сравнили признаки LDH с LSS и обнаружили, что у пациентов LSS более вероятно увеличение сопутствующих заболеваний, более низкий уровень инвалидности и боли в ногах, аномальные ахилловы рефлексы и боль в основном в задней части колена [36].

Диагностические рекомендации

В 2014 году рабочая группа по ЛДГ с радикулопатией Комитета по разработке научно обоснованных рекомендаций Североамериканского общества позвоночника (NASS) рекомендовала ручное мышечное тестирование, сенсорное тестирование и тест SLR на спине (и его вариант со скрещенными ногами) в качестве золотой стандарт клинической диагностики ЛДГ.Другие тесты, такие как импульсный тест от кашля, тест на гиперэкстензию, тест на растяжение бедренного нерва, диапазон движений в пояснице и отсутствие рефлексов, оказались не столь полезными с клинической точки зрения. Недавний метаанализ пришел к выводу, что первоначальный скрининг с помощью теста SLR в сочетании с тремя из следующих четырех симптомов в распределении нервных корешков достаточно для клинической диагностики ЛДГ с радикулопатией: дерматомная боль, сенсорный дефицит, рефлекторный дефицит и / или двигательный слабость [37].

Факторы повышенного риска синдрома конского хвоста

Синдром конского хвоста (CES) — редкое, но разрушительное последствие ЛДГ.Кришнан и др. выявленный диабет, острое начало симптомов, поражение L3-L4, секвестрированные диски (полностью отделенные НП от ФП), мигрировавшие вверх диски, задняя грыжа, стеноз первичного канала и нарушение целостности канала в качестве факторов риска для CES [38 •]. Присутствие ≥ 4 из этих факторов приводило к значительно более высокой вероятности CES (чувствительность 74%, специфичность 77%).

Визуализация

Рентгенограммы

Обычные рентгенограммы — это метод первой линии визуализации, используемый при боли в пояснице.Лечащему врачу первичной медико-санитарной помощи рентгенограммы должны быть получены только через 6–12 недель при отсутствии неврологических нарушений. Учитывая, что рентгенограммы обеспечивают только статическое представление о позвоночнике, мы рекомендуем, чтобы помимо переднезадних (AP) и боковых изображений были получены последовательности сгибания и разгибания для оценки роли нестабильности в симптомах пациента. Результаты, свидетельствующие о наличии ЛДГ при этой методике, включают компенсаторный сколиоз, сужение межпозвонкового пространства и наличие тракционных остеофитов.

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — это золотой стандарт визуализации для подтверждения подозреваемого ЛДГ с диагностической точностью 97% и высокой надежностью между наблюдателями [39, 40]. Результаты МРТ увеличения Т2-взвешенного сигнала от задних 10% диаметра диска с большой вероятностью указывают на грыжу диска [41]. Однако, учитывая значительное использование ресурсов, связанных с этим методом тестирования, он не показан для всех пациентов с ЛДГ. Относительные показания для МРТ в раннем периоде ЛДГ (<6 недель) включают неврологический моторный дефицит и КЭС.

Тензорная диффузионная визуализация (DTI) — это тип МРТ, который может использоваться для обнаружения микроструктурных изменений нервных корешков у пациентов с ЛДГ. Wu et al. оценили эти изменения и коррелировали их с оценкой инвалидности по Индексу инвалидности Освестри (ODI) и продолжительностью симптомов ишиаса [42]. Два микроструктурных параметра, низкая фракционная анизотропия (более ограниченный осмос в ткани) и высокий кажущийся коэффициент диффузии (снижение микроструктурной целостности нервного корешка), были связаны с оценкой ODI и продолжительностью симптомов.Это говорит о том, что DTI можно использовать для лучшего понимания изменений, которые происходят в нервных корешках из-за компрессии в LDH, и дифференцировать пациентов между хирургическим и нехирургическим вмешательством.

Модические изменения

Модические изменения — это изменения сигнала МРТ, представляющие категоризованные патологические изменения, происходящие в позвонках [43]. Модические изменения типа 1 — это сосудистые изменения в теле позвонка, включая воспаление и отек. Изменения 2 типа связаны с жировым замещением костного мозга позвоночника.Менее распространенные изменения 3-го типа — это переломы или изменения губчатой ​​кости позвонков. Было показано, что модические изменения типа 1 достоверно коррелируют со степенью остеохондроза [44].

Компьютерная томография

В то время как ранее считалось, что компьютерная томография (КТ) клинически уступает МРТ в обнаружении ЛДГ, достижения, включая мультидетекторную КТ (МДКТ), привели к тому, что диагностический уровень КТ почти сравнялся с МРТ [45, 46]. Комитет по разработке научно-обоснованных рекомендаций NASS рекомендует КТ-миелографию в качестве подходящего диагностического инструмента для подтверждения подозрения на ЛДГ в качестве альтернативы МРТ [39].Есть несколько обстоятельств, при которых КТ-миелография будет предпочтительнее МРТ, включая ситуации, когда МРТ недоступна или невозможна (например, кардиостимуляторы или кохлеарные имплантаты), и когда пациенты будут испытывать чрезмерный дискомфорт (клаустрофобия или непреодолимая боль в спине). Однако, учитывая инвазивный характер этого теста, КТ-миелограмма требует помощи квалифицированного радиолога и связана с рисками, включая постспинальную головную боль (наиболее часто), радиационное облучение и менингеальную инфекцию.

Лечение

Безоперационное

Безоперационное ведение симптоматической ЛДГ является методом выбора для большинства пациентов. Gugliotta et al. недавно продемонстрировали эквивалентные средне- и долгосрочные результаты консервативного и хирургического лечения ЛДГ [47]. Однако другие исследования также продемонстрировали улучшение результатов через 1 и 2 года в группе хирургического лечения по сравнению с пациентами, получавшими консервативное лечение. Нет недавней литературы, которая разъясняла бы абсолютные неоперационные критерии по сравнению с оперативными при ЛДГ.Относительные показания к острой операции обсуждаются в следующем разделе. Неоперативное лечение должно включать комплексный подход, включающий противовоспалительные препараты, обучение и физиотерапию [48].

Местные инъекции кортикостероидов (CSI) — широко используемый метод как для диагностики, так и для лечения LDH. Однако, хотя интерламинарная инъекция при острой ЛДГ показала сильное улучшение QALY в размере 2050 долларов, оптимальный профиль пациента для максимальной пользы остается неизвестным [49].Исторические показатели успеха этих инъекций при острой ЛДГ составляют 20–95% [50] и, как полагают, связаны со снижением концентрации местных воспалительных цитокинов. По сравнению с инъекциями плацебо, исторические данные показывают, что CSI предлагает краткосрочное улучшение при боли в ногах и сенсорных дефицитах, но не может снизить частоту хирургического вмешательства или обеспечить существенную функциональную пользу [51]. Предыдущие данные показали, что трансфораминальные инъекции дают лучшие результаты по сравнению с каудальным или интерламинарным доступом [52].В целях повышения эффективности этого лечения в недавней литературе исследовалась роль положения пациента во время эпидуральной инъекции CSI. Алтун и др. обнаружили, что инъекция в положении лежа на боку обеспечивает статистически более сильное улучшение ODI за 6 месяцев и улучшение числовой шкалы за 12 месяцев по сравнению с положением лежа [53].

Kim et al. оценивали радиологические факторы, предсказывающие успешные результаты нервных инъекций [54]. Их исследование показало, что ЛДГ меньше 6.23 мм продемонстрировали значительное клиническое улучшение при трансфораминальной эпидуральной инъекции стероидов. Однако их исследование также показало, что ЛДГ более 6,31 мм демонстрирует значительный хирургический эффект. Таким образом, измерение размера грыжи диска может иметь статистическое, но минимальное клиническое значение для определения вероятности эффективности инъекции.

В дополнение к положению пациента, оптимальная инъекция лекарства все еще обсуждается. Как упоминалось выше, TNF-α является критическим молекулярным медиатором в патогенезе радикулопатии.Однако результаты блокады TNF-α как метода клинического лечения до сих пор неоднозначны [55]. Korhonen et al. обнаружили, что ингибитор TNF-α инфликсимаб эффективен при лечении радикулита у пациентов с ЛДГ [56]. Более свежие данные показали, что подкожная инъекция и эпидуральное введение ингибиторов TNF-альфа показали клиническую пользу, в то время как интрадискальная инъекция не показала положительного эффекта при низких дозах [57]. В плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании трансфораминальной инъекции ингибитора TNF-α Freeman et al.продемонстрировали значительное уменьшение боли в ногах и боли в спине в течение 3–6 месяцев после инъекций этанерцепта [55]. Однако не было дозозависимого ответа, связанного с этой инъекцией, и не было сравниваемой популяции с инъекцией CSI.

Много споров связано с использованием нетрадиционных методов лечения ЛДГ. Комбинированный эффект мультимодальных нетрадиционных методов лечения, включая травяные добавки, иглоукалывание, фармакопунктуру пчелиного яда и манипуляции с позвоночником, недавно исследовали Shin et al.[58]. Их исследование показало, что отдаленные 5-летние результаты этого метода лечения продемонстрировали значительное улучшение показателей качества жизни по ВАШ, ODI и SF-36 [58]. Однако почти у 54% был рецидив боли в пояснице или корешка, потребовавший вмешательства, включая повторную безоперационную терапию, инъекции или хирургическое вмешательство. Кроме того, нельзя исключить эффект плацебо из-за отсутствия контрольной популяции и недавних данных, демонстрирующих 66% -ную скорость спонтанной резорбции при ЛДГ [59].

В другом исследовании оценивалось влияние тракционной терапии на краткосрочные результаты [60].Обе группы пациентов, использующих вытяжение, продемонстрировали улучшение в течение 28 дней, хотя не было отмечено увеличения улучшения в зависимости от веса тракции. Группа, получавшая вытяжение, эквивалентное 10% их массы тела, продемонстрировала лучшие общие 28-дневные баллы по ВАШ по сравнению с группой, получавшей 50% массы тела [60]. Наблюдалось статистическое снижение потребления опиатов во всех группах и снижение баллов по шкале EIFEL для 10% группы тракции. Однако это исследование было ограничено небольшим размером выборки из 17 пациентов и максимальным периодом наблюдения за пациентами в течение 2 недель.

Известно, что традиционная западная формальная физиотерапия (ФТ), направленная на упражнения, укрепление кора и подвижность суставов, улучшает симптомы, связанные с ЛДГ [61]. Используя данные испытаний SPORT, Thackeray et al. оценили профиль пациентов, использующих формальную ПК, и их результаты [62]. По результатам многофакторного анализа, пациенты, получавшие формальную ПК на ранней стадии, с большей вероятностью имели более высокие исходные показатели ODI, предпочитали безоперационное лечение и имели связанный с ним неврологический дефицит [62]. В течение первых 6 недель не было разницы в результатах между двумя группами.В группе формальной физиотерапии в течение 1 года было меньше боли в пояснице, но не было разницы в боли, способности или переходе на операцию через 1 год по сравнению с группой неформальной физиотерапии. Учитывая текущую национальную эпидемию опиоидов, возможно, наиболее важным открытием было значительно меньшее употребление опиатов в группе формального PT, хотя у них было больше использования миорелаксантов по сравнению с группой неформального PT.

Все чаще сообщается о регенеративных эффектах терапии мезенхимальными стволовыми клетками (МСК) и ранозаживляющих преимуществах инъекции обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) для лечения ЛДГ [63, 64].Несколько исследований продемонстрировали улучшение клинических показателей, включая ODI, VAS и JOA, через 1 месяц после инъекции PRP [64–67]. Кроме того, в этих исследованиях не сообщалось об осложнениях, связанных с инъекциями МСК и PRP [64]. Однако количество пациентов с результатами, описанными в литературе, все еще слишком мало для широкого клинического применения.

Оперативный

Оперативное лечение ЛДГ в нескольких крупных исследованиях ранее было связано с улучшением краткосрочных преимуществ и противоречивой ценностью в средне- и долгосрочном диапазоне [68, 69].Этот вывод был подтвержден недавним рандомизированным финским исследованием, сравнивающим безоперационное лечение с микродискэктомией при ЛДГ [70]. Их исследование не обнаружило различий в двухлетних измерениях, таких как показатель ODI HRQoL между двумя группами, но продемонстрировало значительное уменьшение боли в ногах через 6 недель, а пациент сообщил об удовлетворенности лечением через 2 года. Кроме того, самым новым открытием этого исследования был анализ подгрупп, который продемонстрировал, что микродискэктомия L4-5 LDH привела к лучшим результатам, сообщаемым пациентами, по сравнению с неоперативным лечением, включая субъективную работоспособность, показатели ODI и HRQOL [70].С финансовой точки зрения недавнее швейцарское исследование показало, что дополнительные затраты на год жизни с поправкой на качество хирургического лечения составили примерно 73 245 долларов [71].

Факторы, недавно предсказывающие успешный исход после дискэктомии, включают в себя более сильную дооперационную боль в ногах, лучшее психическое здоровье, более короткую продолжительность симптомов, более молодой возраст, повышенную предоперационную физическую активность и сильную предоперационную боль в пояснице [72, 73, 74]. Интересно отметить, что наличие моторного дефицита, позвоночного уровня или стороны грыжи, пола и модных изменений типа I не повлияло на послеоперационные исходы.

Минимально инвазивная хирургия

Минимально инвазивные подходы к хирургии позвоночника были впервые разработаны и все чаще используются за последние 15 лет. Эти подходы связаны с меньшим количеством травм мягких тканей и костей, меньшими расходами на неотложную помощь, сокращением продолжительности пребывания в больнице, но также с более высокой кривой обучения [75, 76]. Таким образом, все чаще сообщается о результатах этих процедур.

Существует несколько известных чрескожных эндоскопических доступов к ЛДГ: интерламинарный, трансфораминальный, заднебоковой и транс-подвздошный [77, 78].В совокупности эндоскопическая дискэктомия связана с сокращением времени операции и меньшей кровопотерей без увеличения общих осложнений, частоты повторных операций или раневой инфекции по сравнению с открытой дискэктомией [79]. Однако в отношении долгосрочных результатов, ориентированных на пациента, двойное слепое рандомизированное контрольное исследование не выявило разницы между открытой и эндоскопической операцией у 325 пациентов [80].

Choi et al. оценили результаты 149 пациентов, перенесших чрескожную эндоскопическую поясничную дискэктомию (PELD) по поводу перенесенных грыж межпозвоночного диска [81].Они обнаружили 90% хороших или отличных результатов и улучшение на 45 пунктов ODI через 1 год наблюдения. Тем не менее, грыжи диска высокой степени с восходящей миграцией продемонстрировали 13% остаточных фрагментов диска и 3% ревизионных операций.

Учитывая сложность использования эндоскопического доступа при высоких гребнях подвздошной кости, Bai et al. применили транс-подвздошный доступ к эндоскопической дискэктомии [77]. По сравнению с традиционным трансфораминальным доступом не было различий в 12-месячных результатах, использовании рентгеноскопии или периоперационном сосудисто-нервном повреждении.Учитывая, что каждому пациенту требовалась предоперационная компьютерная томография, чтобы определить оптимальную отправную точку и риск значительного повреждения сосудов, результаты обнадеживают, но еще не позволяют четко установить, что эндоскопическая транс-подвздошная хирургия является лучшим вариантом лечения дисморфического таза.

Интерламинарный доступ

Интерламинарный доступ имеет преимущество прямого введения под эндоскопическим контролем [78, 82]. Однако, по сравнению с вышеупомянутыми подходами, интерламинарная резекция требует ретракции нервного корешка и текального мешка, что может представлять особую проблему при больших ЛДГ [78].Однако как Soman et al. и Тонусу и др. демонстрируют значительное улучшение показателей результата после резекции ЛДГ этим методом [78, 82]. Однако Тонусу и соавт. через плечевой доступ было три неврологических периоперационных осложнения, поэтому рекомендуется, чтобы при больших грыжах диска с каудальным экструзией доступ через подмышечный доступ был получен.

Долгосрочное наблюдение

Доступны ограниченные долгосрочные данные с противоречивыми результатами. Пятилетние данные, объединяющие PELD с чрескожной поясничной фораминопластикой (PLF), демонстрируют многообещающие результаты с улучшением ODI и модифицированных критериев MacNab.При сочетании с PLF у 134 пациентов Li et al. продемонстрировали уровень удовлетворенности пациентов через 5 лет 93% [83]. Более того, при оценке результатов полной эндоскопической интерламинарной дискэктомии (FELD) Tu et al. также продемонстрировали значительное 5-летнее улучшение по VAS, ODI, модифицированным критериям MacNab и 90% 5-летнее хорошее или отличное удовлетворение пациентов [84 •]. Тем не менее, в их популяции пациентов частота повторных операций составляла 8,3%, средняя продолжительность пребывания в больнице — 4,2 дня, а частота разрывов твердой мозговой оболочки — 6%. В отличие от вышеупомянутых положительных результатов, одно исследование с 11-летним наблюдением за пациентами с PELD показало, что частота повторных операций составляет 36% [85].Кроме того, частота повторных грыж составляет от 5 до 15% [94, 95]. Факторы риска неудач после PELD включают ожирение, возраст> 50, неопытность хирурга и грыжу центрального диска [86]. Hu et al. исследование показывает, что неопытность хирурга может быть изменена с помощью программного обеспечения для предоперационного планирования, которое продемонстрировало способность сократить среднее время операции и рентгеноскопии [87].

Открытая дискэктомия

Как уже упоминалось, за последнее десятилетие крупные исследования, включая исследования SPORT и Maine, продемонстрировали эффективность открытой дискэктомии при ЛДГ.Подходы к дискэктомии различаются в зависимости от типа грыжи (парацентральная или дальняя боковая). Несмотря на то, что парацентральный доступ имеет надежную полезность для ЛДГ, он связан с более длинными разрезами, повышенным очищением от мускулов и большими трудностями при удаленной боковой дискэктомии [88]. Учитывая эти трудности, параспинальный доступ Вилтсе между мультифидусной и длиннейшей мышцами является общепризнанным методом дискэктомии при дальней латеральной грыже [89].

Большая часть текущих данных об открытой дискэктомии по поводу ЛДГ связана с риском инфицирования, поскольку данные о результатах были хорошо опубликованы за последние несколько десятилетий.Предикторы инфекции после микродискэктомии включают отсутствие профилактического введения антибиотиков и продолжительность операции> 68 мин [90]. Интересно, что в одном исследовании не было обнаружено, что предоперационная поясничная эпидуральная анестезия коронарных артерий увеличивает риск инфицирования [91]. Kotil et al. оценили 115 пациентов, перенесших одноуровневую дискэктомию с закрытыми аспирационными дренажами и без них. С помощью МРТ послеоперационных дней 1, 180 и 365 их данные продемонстрировали значительно более высокие показатели эпидуральной гематомы и фиброза по сравнению с группой, не получавшей CSD.Однако не было 12-месячной разницы в показателях ODI и VAS или серьезных послеоперационных осложнений [92]. Совсем недавно Мерфи и др. оценили эффект использования микроскопа во время открытой дискэктомии у 23 583 пациентов [93]. Их данные об увеличении времени операции и эквивалентной частоте периоперационных осложнений при дискэктомии, выполняемой с помощью микроскопа и без него, привели к рекомендации по продолжению использования микроскопа во время декомпрессии в соответствии с предпочтениями хирурга [93].

Осложнения

Дискэктомия по поводу ЛДГ связана с несколькими важными осложнениями.Частота разрывов твердой мозговой оболочки после ЛДГ колеблется от 1 до 17% и увеличивается, особенно в пожилом возрасте, ожирении и повторных операциях [94]. Последующие эффекты случайной дуротомии включают увеличение затрат на госпитализацию на 4000 долларов и вероятность расхождения раны в 2,4 раза [94]. Другие осложнения включают послеоперационную инфекцию (1–5%), ухудшение функционального статуса (4%) и повреждение нервного корешка (0,2%) [92, 93]. Факторы риска рецидива грыжи включают предоперационный индекс высоты диска, травму, пожилой возраст, курение, протрузию диска, секвестрацию диска, большую продолжительность отпуска по болезни, компенсацию работникам, большую тяжесть предоперационных симптомов и диабет [74, 95–100] .При значительном увеличении периоперационных осложнений при повторной дискэктомии ЛДГ минимизация факторов риска рецидива имеет решающее значение; однако ограничение активности не продемонстрировало улучшения частоты рецидивов ЛДГ [101].

Ссылки

Недавно опубликованные статьи, представляющие особый интерес, были отмечены как: • Важные

1. Andersson GB. Эпидемиологические особенности хронической боли в пояснице. Ланцет. 1999. 354 (9178): 581–585. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (99) 01312-4.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Мартин Б.И., Дейо Р.А., Мирза С.К. и др. Расходы и состояние здоровья взрослых с проблемами спины и шеи. ДЖАМА. 2008; 299 (6): 656. DOI: 10.1001 / jama.299.6.656. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Kadow T, Sowa G, Vo N, Kang JD. Молекулярные основы дегенерации и грыж межпозвонковых дисков: каковы важные трансляционные вопросы? Clin Orthop Relat Res. 2015; 473 (6): 1903–1912. DOI: 10.1007 / s11999-014-3774-8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4.Кеплер К.К., Поннапан Р.К., Таннури К.А., Рисбуд М.В., Андерсон Д.Г. Молекулярные основы дегенерации межпозвонковых дисков. Spine J. 2013; 13 (3): 318–330. DOI: 10.1016 / j.spinee.2012.12.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Калб С., Мартиросян Н.Л., Калани М.С., Брок Г.Г., Теодор Н. Генетика дегенерированного межпозвонкового диска. World Neurosurg. 2012. 77 (3–4): 491–501. DOI: 10.1016 / j.wneu.2011.07.014. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

6. Городской JPG, Робертс С. Дегенерация межпозвонкового диска.Arthritis Res Ther. 2003; 5 (3) 10.1186 / ar629.

7. Брайда-Бруно М., Тибилетти М., Ито К. и др. Достижения в диагностике дегенерированных поясничных дисков и их возможном клиническом применении. Eur Spine J. 2014; 23 (ПРИЛОЖЕНИЕ 3): 315–323. DOI: 10.1007 / s00586-013-2960-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Коломбье П., Клуэ Дж., Хамель О., Лескодрон Л., Гишо Дж. Поясничный межпозвонковый диск: от эмбрионального развития до дегенерации. Jt Bone Spine. 2014. 81 (2): 125–129. DOI: 10.1016 / j.jbspin.2013.07.012. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Адамс MA. Механические свойства стареющих мягких тканей. 2015. Ткани межпозвонкового диска; С. 7–35. [Google Scholar] 10. Майер Дж. Э., Ятридис Дж. К., Чан Д., Куреши С. А., Готтесман О., Хехт А. С.. Генетические полиморфизмы, связанные с дегенерацией межпозвонкового диска. Spine J. 2013; 13 (3): 299–317. DOI: 10.1016 / j.spinee.2013.01.041. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Мартиросян Н.Л., Патель А.А., Каротенуто А. и др. Генетические изменения при заболеваниях межпозвонковых дисков.Фронт Сург. 2016; 3 (ноябрь): 1–15. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Janeczko Ł, Janeczko M, Chrzanowski R, Zieliński G. Роль полиморфизмов генов, кодирующих коллаген IX и XI, в заболевании поясничного диска. Neurol Neurochir Pol. 2014. 48 (1): 60–62. [PubMed] [Google Scholar] 13. Хоффман Х., Чой А.В., Чанг В. и др. Экспрессия аквапорина-1 в грыже поясничных межпозвонковых дисков человека. Глоб Спайн Дж. 2017; 7 (2): 133–140. DOI: 10.1177 / 2192568217694007. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14.Лама П., Мэтр С.Л., Долан П., Тарлтон Дж. Ф., Хардинг И. Дж., Адамс М. А.. Межпозвоночные диски дегенерируют до грыжи или после? Боун Дж. Дж. 2013; 95 В (8): 1127–1133. DOI: 10.1302 / 0301-620X.95B8.31660. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Lotz JC, Chin JR. Гибель клеток межпозвонкового диска зависит от величины и продолжительности нагрузки на позвоночник. Spine (Phila Pa 1976) 2000; 25 (12): 1477–1483. DOI: 10.1097 / 00007632-200006150-00005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. ЛОЦ JC, КОЛЛИУ ОК, Чин Дж.Р.Дж., Дункан Н.А., Либенберг Э.Вызванная компрессией дегенерация межпозвоночного диска: модель in vivo на мышах и исследование методом конечных элементов. Spine (Phila Pa 1976) 1998; 23 (23): 2493–2506. DOI: 10.1097 / 00007632-199812010-00004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

17. • Пол CPL, de Graaf M, Bisschop A, et al. Статическая осевая перегрузка приводит к возникновению задней грыжи между поясничными межпозвоночными дисками козла. PLoS Один . 2017: 1–23. Специфическая связь статической осевой перегрузки с задней грыжей обеспечивает связь между определенным образом жизни и определенным подтипом грыжи.Поведенческие изменения могут снизить частоту возникновения грыж заднего отдела позвоночника .

18. Кобаяши С., Такено К., Яяма Т., Баба Х. Патомеханизмы ишиаса при грыже поясничного диска, влияние перирадикулярной адгезивной ткани на электрофизиологические показатели с помощью интраоперационного теста подъема прямой ноги. Позвоночник (Phila Pa 1976) 2010; 35 (22): 2004–2014. DOI: 10.1097 / BRS.0b013e3181d4164d. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. О’Доннелл Дж., О’Доннелл А. Содержание простагландина E2 при грыже поясничного диска.[PubMed] 20. Willburger R, Wittenberg R. Высвобождение простагландина из поясничного диска и ткани фасеточного сустава. Позвоночник (Phila Pa 1976). 1994; 19. [PubMed] 21. Отори С., Иноуэ Г., Эгути Ю. и др. Фактор некроза опухоли-α-иммунореактивные клетки в пульпозном ядре у пациентов подросткового возраста с грыжей поясничного диска. Spine (Phila Pa 1976) 2013; 38 (6): 459–462. DOI: 10.1097 / BRS.0b013e3182739cb4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Крайчете, округ Колумбия, Риоко К.С., Адриана Макадо I, Баселлар, О. Карвалью. Уровни цитокинов в сыворотке крови у пациентов с хронической болью в пояснице из-за грыжи межпозвоночного диска: аналитическое перекрестное исследование.Сан-Паулу, мед. J. 2010; 128 (5): 259–262. DOI: 10.1590 / S1516-31802010000500003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

23. • Лю И, Вэй Дж, Чжао Й, Чжан И, Хан И, Чен Б. Фоллистатин-подобный белок 1 способствует воспалительным реакциям в клетках пульпозного ядра, взаимодействуя с MAPK и Сигнальные пути NF κ B. Онкотоваргет . 2017. Обнаруженное участие FSTL1 в воспалительном пути пульпозного ядра развивает восходящие пути, которые приводят к активации ЦОГ-2, и обеспечивает возможный путь для разработки безоперационного лечения симптомов, связанных с воспалением, у пациентов.

24. Альберт Х. Б., Соренсен Дж. С., Кристенсен Б. С., Манних С. ​​Лечение антибиотиками пациентов с хронической болью в пояснице и отеком позвоночных костей (модельные изменения типа 1): двойное слепое рандомизированное клиническое контролируемое исследование эффективности. Eur Spine J. 2013; 22 (4): 697–707. DOI: 10.1007 / s00586-013-2675-у. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Стирлинг А., Уортингтон Т., Рафик М., Ламберт П.А., Эллиотт TSJ. Связь между радикулитом и Propionibacterium acnes. Ланцет. 2001; 357 (9273): 2024–2025.DOI: 10.1016 / S0140-6736 (00) 05109-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Capoor MN, Ruzicka F, Machackova T, et al. Распространенность Propionibacterium acnes в межпозвонковых дисках у пациентов, перенесших поясничную микродискэктомию: проспективное поперечное исследование. PLoS One. 2016: 1–12. 10.1371 / journal.pone.0161676. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 27. Aghazadeh J, Salehpour F, Ziaeii E, Javanshir N. Модные изменения в соседних позвонках из-за инфицирования материала диска Propionibacterium acnes у пациентов с грыжей поясничного диска.Eur Spine J. 2016; 10.1007 / s00586-016-4887-4. [PubMed] 28. Chen Z, Zheng Y, Yuan Y и др. Модические изменения и дегенерация диска, вызванные инокуляцией Propionibacterium acnes внутри межпозвонковых дисков кроликов: пилотное исследование. Биомед Рес Инт . 2016; 2016. 10.1155 / 2016/9612437. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 29. Coscia MF, Denys GA, Wack MF. Propionibacterium acnes, коагулазонегативный стафилококк и «биопленочный» межпозвоночный диск. Позвоночник (Phila Pa 1976) 2016; 41 (24): 1860–1865.DOI: 10.1097 / BRS.0000000000001909. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Куэста А., Дель Валле М.Э., Гарсиа-Суарес О. и др. Кислоточувствительные ионные каналы в здоровом и дегенерированном межпозвоночном диске человека. Connect Tissue Res. 2014; 55 (3): 197–204. DOI: 10.3109 / 03008207.2014.884083. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

31. • Кобаяши Ю., Секигучи М., Конно С. Влияние ингибитора кислотно-чувствительных ионных каналов на связанное с болью поведение пульпозного ядра, нанесенного на нервный корешок у крыс.Позвоночник (Phila Pa 1976). 2017. 10.1097 / BRS.0b013e318173298b. Улучшение болевых симптомов при блокаде ASIC усиливает роль кислотности в этиологии ишиаса. Кроме того, ASICS может быть новой мишенью для безоперационного лечения боли при грыже поясничного диска .

32. Лю Дж, Тао Х, Ван Х и др. Биологическое поведение мезенхимальных стволовых клеток пульпозного ядра человека в ответ на изменения кислой среды при дегенерации межпозвонкового диска. Stem Cells Dev. 2017; 26 (12): 901–911.DOI: 10.1089 / scd.2016.0314. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. Vroomen P, de Krom M, Wilmink J, Kester A, Knottnerus J. Диагностическая ценность истории болезни и физического обследования у пациентов с подозрением на компрессию корешка пояснично-крестцового нерва. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002. 72 (5): 630–634. DOI: 10.1136 / jnnp.72.5.630. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Вучетич Н., Свенсон О. Физические признаки грыжи поясничного диска. Clin Orthop Relat Res. 1996. [PubMed] 35. Начемсон А. Измерение дискового давления.Позвоночник (Phila Pa 1976). 1981; 6 (1). [PubMed] 36. Рейнвилл Дж., Лопес Э. Сравнение корешковых симптомов, вызванных грыжей поясничного диска и стенозом поясничного отдела позвоночника у пожилых людей. Позвоночник (Phila Pa 1976) 2013; 38 (15): 1282–1287. DOI: 10.1097 / BRS.0b013e31828f463e. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Петерсен Т., Ласлетт М., Джул К. Клиническая классификация боли в пояснице: диагностические правила с наилучшими доказательствами, основанные на систематических обзорах. BMC Musculoskelet Disord. 2017; 18 (1): 188. DOI: 10.1186 / s12891-017-1549-6.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

38. • Кришнан В., Раджасекаран С., Айер С.Н. Клинические и радиологические факторы, связанные с наличием двигательного дефицита при пролапсе поясничного диска: проспективный анализ 70 последовательных случаев неврологического дефицита. Eur Spine J. 2017. 10.1007 / s00586-017-5019-5. Это первый случай, когда профиль риска с хорошей чувствительностью и специфичностью для синдрома конского хвоста был установлен для пациентов с грыжей поясничного диска. За теми, кто соответствует критериям, можно лучше наблюдать, чтобы предотвратить постоянный двигательный дефицит у этих пациентов .

39. Крейнер Д.С., Хван С.В., Иса Дж. Э. и др. Основанное на фактических данных клиническое руководство по диагностике и лечению грыжи поясничного диска с радикулопатией. Spine J. 2014; 14 (1): 180–191. DOI: 10.1016 / j.spinee.2013.08.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 40. Kim KY, Kim YT, Lee CS, Kang JS, Kim YJ. Магнитно-резонансная томография в оценке поясничной грыжи межпозвонкового диска. Int Orthop. 1993. 17 (4): 241–244. DOI: 10.1007 / BF00194188. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 41.Месснер А., Стельценедер Д., Траттниг С. и др. Указывает ли Т2-картирование заднего фиброзного кольца на наличие грыжи поясничного межпозвонкового диска? Исследование магнитного резонанса 3,0 тесла. Eur Spine J. 2017; 26: 877–883. DOI: 10.1007 / s00586-016-4873-х. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 42. Ву В., Лян Дж., Ру Н и др. Микроструктурные изменения сдавленного нерва. Позвоночник (Phila Pa 1976) 2016; 41 (11): 661–666. DOI: 10.1097 / BRS.0000000000001354. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 43. Modic MT, Steinberg PM, Ross JS, Masaryk TJ, Carter JR.Дегенеративная болезнь диска: оценка изменений костного мозга тела позвонка с помощью МРТ. Радиология. 1988. 166 (1): 193–199. DOI: 10.1148 / radiology.166.1.3336678. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 44. Юй LP, Цянь WW, Инь GY, Ren YX, Hu ZY. МРТ-оценка дегенерации поясничного межпозвонкового диска с дегенеративным заболеванием поясничного отдела с использованием системы градации Пфиррманна. PLoS One. 2012; 7 (12): 1–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 45. Янссен М.Э., Бертран С.Л., Джо С., Левин М.И. Поясничная грыжа межпозвоночного диска: сравнение МРТ, миелографии и постмиелографической компьютерной томографии с результатами хирургического вмешательства.Ортопедия. 1994. 17 (2): 121–127. [PubMed] [Google Scholar] 46. Notohamioridjo S, Stahl R, Braunagel M и др. Диагностическая точность современной мультидетекторной компьютерной томографии (МДКТ) для выявления грыжи поясничного диска. Eur Radiol. 2016; 10.1007 / s00330-016-4686-7. [PubMed] 47. Гуглиотта М., Коста Б.Р., Дабис Э. и др. Хирургическое лечение по сравнению с консервативным лечением грыжи поясничного диска: проспективное когортное исследование. BMJ Open 2016: 1–7. 10.1136 / bmjopen-2016-012938. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 48.Вонг Дж., Кот П., Саттон Д.А. и др. Клинические практические рекомендации по неинвазивному лечению боли в пояснице: систематический обзор, проведенный совместно с Протоколом Онтарио по управлению дорожно-транспортными травмами (OPTIMa). Eur J Pain. 2017; 21: 201–216. DOI: 10.1002 / ejp.931. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 49. • Манчиканти Л., Пампати В., Беньямин Р.М., Хирш Дж. Анализ эффективности затрат на поясничные интерламинарные эпидуральные инъекции при лечении грыжи поясничного диска, центрального стеноза позвоночного канала и осевой или дискогенной боли в пояснице.Врач боли. 2017: 219–228. Обнаружение значительного преимущества QALY у пациентов, получающих интраламинарные эпидуральные инъекции, поддерживает продолжение использования этого варианта неоперативного лечения . [PubMed] 50. Kepes ER, Duncalf D. Лечение боли в спине с помощью спинномозговой инъекции местных анестетиков, спинномозговых и системных стероидов. Обзор. Боль. 1985. 22 (1): 33–47. DOI: 10.1016 / 0304-3959 (85)

-0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 51. Каретт С., Леклер Р., Марку С. и др. Эпидуральные инъекции кортикостероидов при ишиасе из-за грыжи пульпозного ядра.N Engl J Med. 1997; 336: 1634–1640. DOI: 10.1056 / NEJM199706053362303. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 52. Акерман В.Е., Ахмад М. Эффективность поясничных эпидуральных инъекций стероидов у пациентов с грыжами поясничного диска. Int Anesth Res Soc. 2007. 104 (5): 1217–1222. [PubMed] [Google Scholar] 53. Алтун I, Юксель КЗ. Влияние положения на эффективность каудальной эпидуральной инъекции при боли в пояснице и корешковой боли в ногах из-за центрального стеноза позвоночного канала и грыжи поясничного диска. J Korean Neurosurg Soc. 2017; 60 (2): 205–210.DOI: 10.3340 / jkns.2016.0405.007. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 54. Ким Дж., Хур Дж. В., доктор философии и др. Хирургия по сравнению с блокадой нервов при грыже поясничного диска: количественный анализ радиологических факторов как предиктор успешных результатов. J Korean Neurosurg Soc. 2016; 59 (5): 478–484. DOI: 10.3340 / jkns.2016.59.5.478. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 55. Freeman BJC, Ludbrook GL, Hall S, et al. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование трансфораминального эпидурального применения этанерцепта для лечения симптоматической грыжи поясничного диска.Позвоночник (Phila Pa 1976) 2013; 38 (23): 1986–1994. DOI: 10.1097 / 01.brs.0000435140.61593.4c. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 56. Корхонен Т., Карппинен Дж., Мальмиваара А. и др. Эффективность инфликсимаба при ишиасе, вызванном грыжей межпозвоночного диска: наблюдение через год. Позвоночник (Phila Pa 1976) 2004; 29 (19): 2115–2119. DOI: 10.1097 / 01.brs.0000141179.58778.6c. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 57. Коэн С.П., Венцелл Д., Херли Р.В. и др. Двойное слепое, плацебо-контролируемое пилотное исследование доза-ответ, оценивающее внутридисковое введение этанерцепта у пациентов с хронической дискогенной болью в пояснице или пояснично-крестцовой радикулопатией.Анестезиология. 2007. 107 (1): 99–105. DOI: 10.1097 / 01.anes.0000267518.20363.0d. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 58. Шин Дж., Ли Дж, Ли ÃYJ и др. Длительный курс альтернативной и интегративной терапии грыжи поясничного диска и факторы риска хирургического вмешательства. Позвоночник (Phila Pa 1976) 2016; 41 (16): 955–963. DOI: 10.1097 / BRS.0000000000001494. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 59. Чжун М., Лю Дж.Т., Цзян Х., Ми В., Юй П-FCL, Сюэ Р.Р. Частота спонтанной резорбции грыжи поясничного диска: метаанализ.Врач боли. 2017; 6: 45–52. [PubMed] [Google Scholar] 60. Иснер-Хоробети М.-Э, Дюфур С.П., Шеффер М. и др. Сравнение высокой силы и низкой поясничной тракции при остром поясничном ишиасе из-за грыжи диска: предварительное рандомизированное исследование. J Manip Physiol Ther. 2016; 39 (9): 645–654. DOI: 10.1016 / j.jmpt.2016.09.006. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 61. Джуэлл Д.В., Риддл Д.Л. Вмешательства, которые увеличивают или уменьшают вероятность значимого улучшения физического здоровья у пациентов с ишиасом.Phys Ther. 2005. 85 (11): 1139–1150. [PubMed] [Google Scholar] 62. Теккерей А., Фриц Дж., Лурье Дж., Чжао В., Вайнштейн Дж. Выбор нехирургического лечения лицами с грыжей поясничного межпозвонкового диска в США: ассоциации с долгосрочными результатами. Am J Phys Med Rehabil. 2016: 1–8. 10.1097 / PHM.0000000000000685. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 63. Wang S, Rui Y, Tan Q, Wang C. Улучшение восстановления и регенерации межпозвонкового диска с помощью биологии: богатая тромбоцитами плазма в качестве альтернативной стратегии.Arthritis Res Ther. 2013; 15. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 64. Бассо М., Кавагнаро Л., Занирато А. и др. Каковы клинические данные о регенеративной медицине при дегенерации межпозвонкового диска? Musculoskelet Surg. 2017; 10.1007 / s12306-017-0462-3. [PubMed] 65. Levi D, Horn S, Tyszko S, Levin J, Hecht-Leavitt C, Walko E. Интрадискальная инъекция богатой тромбоцитами плазмы при хронической дискогенной боли в пояснице: предварительные результаты проспективного исследования. Pain Med. 2015: pnv053. 10.1093 / пм / pnv053. [PubMed] 66.Туаклы-Восорну Ю.А., Терри А., Боачи-Аджей К. и др. Инъекции плазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP), в поясничный отдел позвоночника: проспективное, двойное слепое, рандомизированное контролируемое исследование. PM R. 2016; 8 (1): 1–10. DOI: 10.1016 / j.pmrj.2015.08.010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 67. Петтин К., Сузуки Р., Сэнд Т., Мерфи М. Лечение дискогенной боли в спине инъекцией аутологичного концентрата костного мозга с минимальным двухлетним наблюдением. Int Orthop. 2016; 40 (1): 135–140. DOI: 10.1007 / s00264-015-2886-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 68.Вайнштейн Дж. Н., Тостесон Т. Д., Лурье Дж. Д. и др. Хирургическое и консервативное лечение грыжи поясничного диска. ДЖАМА. 2006; 296 (20): 2441. DOI: 10.1001 / jama.296.20.2441. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 69. Атлас SJ, Deyo RA, Keller RB, Chapin AM, Patrick DL, Long JM, Singer DE. Исследование поясничного отдела позвоночника в штате Мэн, часть II: годичные результаты хирургического и безоперационного лечения радикулита. Позвоночник (Phila Pa 1976) 1996; 21 (15): 1777–1786. DOI: 10.1097 / 00007632-199608010-00011. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 70.Остерман Х., Сейцало С., Карппинен Дж., Мальмиваара А. Эффективность микродискэктомии при грыже поясничного диска. Позвоночник (Phila Pa 1976) 2006; 31 (21): 2409–2414. DOI: 10.1097 / 01.brs.0000239178.08796.52. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 71. Адеми З., Глой В., Глинз Д. и др. Экономическая эффективность первичного хирургического лечения по сравнению с первично консервативным лечением острых и подострых радикулопатий из-за грыжи межпозвонкового диска с точки зрения Швейцарии. Швейцарское Средиземноморье . 2016: 1–14. 10.4414 / smw.2016.14382. [PubMed]

72. • Оба Х., Такахаши Дж., Цуцумимото Т. и др. Предикторы улучшения боли в пояснице после операции поясничной декомпрессии: проспективное исследование 140 пациентов. Дж. Ортоп Ски . 2017: 6–11. 10.1016 / j.jos.2017.03.011. Выявление предоперационных факторов, связанных с улучшением результатов дискэктомии, может помочь в отборе пациентов, у которых с наибольшей вероятностью выздоровеет хирургическое вмешательство .

73. Tschugg A, Lener S, Hartmann S, et al.Предоперационный спорт улучшает исход операции на поясничном диске: проспективное моноцентрическое когортное исследование. Neurosurg Rev.2017; 10.1007 / s10143-017-0811-6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 74. Wilson CA, Roffey DM, Chow D, Alkherayf F, Wai EK. Систематический обзор предоперационных предикторов послеоперационных клинических исходов после поясничной дискэктомии. Spine J. 2016; 16 (11): 1413–1422. DOI: 10.1016 / j.spinee.2016.08.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 76. Кэхилл К.С., Леви А.Д., Каммок, доктор медицины, Ляо В., Ван М.Я.Сравнение затрат на лечение неотложной помощи после тубулярной и открытой микродискэктомии. World Neurosurg. 2013. 80 (1–2): 208–212. DOI: 10.1016 / j.wneu.2012.08.015. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 77. Бай Дж, Чжан В., Ван И и др. Применение транс-подвздошного доступа к межпозвонковой эндоскопической дискэктомии при грыже межпозвонкового диска L5 / S1. Eur J Med Res. 2017; 22 (14): 4–13. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 78. Tonosu J, Oshima Y, Shiboi R, Hayashi A, Takano Y, Koga H. Рассмотрение правильного операционного маршрута для интерламинарного доступа при чрескожной эндоскопической поясничной дискэктомии.J Spine Surg. 2016; 2 (4): 281–288. DOI: 10.21037 / jss.2016.11.05. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 79. Фан К., Сюй Дж., Шульц К. и др. Сравнение полной эндоскопии с микроэндоскопической и открытой дискэктомией: систематический обзор и метаанализ результатов и осложнений. Clin Neurol Neurosurg. 2017; 154: 1–12. DOI: 10.1016 / j.clineuro.2017.01.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 80. Overdevest G, Peul WC, Brand R и др. Тубулярная дискэктомия по сравнению с традиционной микродискэктомией для лечения грыжи поясничного диска: результаты двухлетнего двойного слепого рандомизированного исследования.Acta Neurochir. 2010; 152 (4): 747. [Google Scholar] 81. Чой К., Ли Д.К., Шим Х, Шин С., Парк С. Стратегия чрескожной эндоскопической поясничной дискэктомии при перенесенной грыже диска. World Neurosurg. 2017; 99: 259–266. DOI: 10.1016 / j.wneu.2016.12.052. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 82. Соман С.М., Моди Дж. В., Чокши Дж. Возможность эндоскопической дискэктомии межламинарным доступом в крупномасштабной третичной государственной больнице в развивающейся стране. J Spine Surg. 2017; 3 (1): 38–43. DOI: 10.21037 / jss.2017.03.10. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 83. Ли З, Хоу С., Шан В., Сун К., Чжао Х. Модифицированная чрескожная поясничная фораминопластика и чрескожная эндоскопическая поясничная дискэктомия: дизайн инструмента, технические примечания и 5-летнее наблюдение. Врач боли. 2017; 20: 85–98. [PubMed] [Google Scholar] 84. • Ту Зи, Ли Ю.В., Ван Б. и др. Клинический результат полной эндоскопической интерламинарной дискэктомии при одноуровневой грыже поясничного диска: минимум 5 лет наблюдения. Врач-обезболивающий .2017; (3): 425–430. Демонстрирует хорошие результаты при полностью эндоскопической интерламинарной дискэктомии. Существует большой потенциал для успешной малоинвазивной хирургии одноуровневой грыжи диска. [PubMed] 85. Ын С.С., Ли С.Х., Сабал Л.А. Отдаленные результаты наблюдения после чрескожной эндоскопической поясничной дискэктомии. Врач боли. 2016; 19: 1161–1166. [PubMed] [Google Scholar] 86. Яо Ю., Лю Х., Чжан Х. и др. Факторы риска рецидива грыжи после чрескожной эндоскопической поясничной дискэктомии.World Neurosurg. 2017; 100: 1–6. DOI: 10.1016 / j.wneu.2016.12.089. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 87. Hu Z, Li X, Cui J и др. Значение программного обеспечения для предоперационного планирования пункции и установления канала при чрескожной эндоскопической поясничной дискэктомии: исследование 40 случаев. Int J Surg. 2017; 41: 97–103. DOI: 10.1016 / j.ijsu.2017.03.059. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 88. Choi K, Kim J, Lee C. Результат декомпрессии только для фораминального / экстрафораминального ущемления нервного корешка L5 через параспинальный доступ Wiltse.Clin Spine Surg. 2016: 1–7. [PubMed] 89. Wiltse L, Spencer C. Новые способы использования и усовершенствования параспинального доступа к поясничному отделу позвоночника. Позвоночник (Phila Pa 1976). 1988; 13 (6). [PubMed] 90. Habiba S, Nygaard ØP, Brox JI, Hellum C, Austevoll IM, Solberg TK. Факторы риска инфекций в области хирургического вмешательства среди 1772 пациентов, прооперированных по поводу грыжи поясничного диска: исследование на основе многоцентрового обсервационного регистра. Позвоночник (Phila Pa 1976). 2017; 10.1007 / s00701-017-3184-2. [PubMed] 91. Сиви Дж. Г., Балаш Г. К., Стилман Т., Гвинн Д. Э., Вагнер СК.Влияние предоперационной поясничной эпидуральной инъекции кортикостероидов на частоту послеоперационной инфекции у пациентов, перенесших одноуровневую поясничную декомпрессию. Spine J. 2017; 10.1016 / j.spinee.2017.04.003. [PubMed] 92. Котил К. Закрытый дренаж в сравнении с недренажом при одноуровневой хирургии поясничного диска: взаимосвязь между эпидуральной гематомой и фиброзом. Asian Spine J. 2016; 10 (6): 1072–1078. DOI: 10.4184 / asj.2016.10.6.1072. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 93. Мерфи М.Э., Хаким Дж. С., Керезудис П. и др.Микродискэктомия или макродискэктомия: снижает ли использование микроскопа количество осложнений? Clin Neurol Neurosurg. 2017; 152: 28–33. DOI: 10.1016 / j.clineuro.2016.11.010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 94. Пуванесараджа V, Хассанзаде Х. Истинная цена разрыва твердой мозговой оболочки. Позвоночник (Phila Pa 1976) 2017; 42 (10): 770–776. DOI: 10.1097 / BRS.0000000000001895. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 95. Шин Би Джей. Факторы риска рецидивов грыж поясничных дисков. Азиатский позвоночник J. 2014; 8 (2). [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 97. Чинотти Дж., Ройзам Г.С., Эйзенштейн С.М., Постаккини Ф.Ипсилатеральная рецидивирующая грыжа поясничного диска. Проспективное контролируемое исследование. J Bone Jt Surg. 1993; 80-B: 825–832. [PubMed] [Google Scholar] 98. Ким К., Пак С., Ким Ю. Высота диска и сегментарное движение как факторы риска рецидивирующей грыжи поясничного диска. Spine (Phila Pa 1976) 2009; 34 (24): 2674–2678. DOI: 10.1097 / BRS.0b013e3181b4aaac. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 99. Белых Э., Крутько А.В., Байков Е.С., Гирс М.Б., Преул М.Ц., Бывальцев В.А. Предоперационная оценка рецидива грыжи диска после микродискэктомии: прогностическая ценность многомерной модели на основе рентгенологических параметров.Spine J. 2017; 17 (3): 390–400. DOI: 10.1016 / j.spinee.2016.10.011. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 100. Хегарти Д., Шортен Г. Многомерное прогностическое моделирование стойкой боли после поясничной дискэктомии. Врач боли. 2012; 15 (5): 421. [PubMed] [Google Scholar] 101. Carragee EJ, Han MY, Yang B, Kim DH, Kraemer H, Billys J. Ограничения активности после задней поясничной дискэктомии: проспективное исследование результатов в 152 случаях без послеоперационных ограничений. Spine (Phila Pa 1976) 1999; 24 (22): 2346–2351.DOI: 10.1097 / 00007632-1990-00010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Грыжа поясничного диска

Abstract

Цель обзора

Значительный прогресс был достигнут в диагностике, диагностике, диагностике и лечении пациентов с грыжей поясничного отдела позвоночника (ЛДГ). . Мы изучили имеющиеся доказательства и выделили концепции на переднем крае открытий в LDH.

Недавние открытия

Существует множество новых этиологий ЛДГ, подробно описанных в недавней литературе, включая воспалительные факторы и инфекционные микробы.В клинических условиях последние данные сосредоточены на усовершенствованиях компьютерной томографии как диагностического инструмента и нетрадиционных вариантах инъекций, включая альфа-ингибиторы некроза опухоли и богатую тромбоцитами плазму. Результаты оперативного лечения были сосредоточены на минимально инвазивных эндоскопических подходах и продемонстрировали надежные 5-летние послеоперационные результаты.

Резюме

Достижения в молекулярной этиологии ЛДГ будут и дальше стимулировать новые варианты лечения. Роль эндоскопического лечения ЛДГ будет продолжать развиваться.Потребуются дальнейшие исследования 10-летних результатов, поскольку этот хирургический подход продолжает приобретать широкую популярность.

Ключевые слова: Грыжа поясничного диска, Диагностика грыжи поясничного диска, Безоперационное лечение грыжи поясничного диска, Оперативное лечение грыжи поясничного диска, Минимально инвазивная дискэктомия, Эндоскопическая дискэктомия

Введение

Около 80% населения поддерживает эпизод боли в пояснице (LBP) один раз в жизни [1].Из-за своей высокой распространенности и значительного вклада в инвалидность, LBP несет ежегодные расходы, превышающие 100 миллиардов долларов в США [1, 2]. Среди огромного разнообразия LBP наиболее частым источником является межпозвонковая дегенерация, ведущая к остеохондрозу и грыже поясничного диска (LDH) [2]. Таким образом, эффективное понимание ЛДГ, его происхождения и того, как правильно лечить ЛДГ, имеет большое значение.

Патология ЛДГ

Межпозвонковый диск состоит из внутреннего пульпозного ядра (NP) и внешнего фиброзного кольца (AF).Центральный NP является местом секреции коллагена и содержит многочисленные протеогликаны (PG), которые способствуют удержанию воды, создавая гидростатическое давление для сопротивления осевому сжатию позвоночника [3, 4]. NP в основном состоит из коллагена типа II, на долю которого приходится 20% его общей сухой массы. Напротив, функция AF заключается в поддержании NP в центре диска с низким количеством PG; 70% его сухой массы составляют концентрические волокна коллагена I типа [3, 5, 6]. При ЛДГ сужение пространства, доступного для текального мешка, может быть связано с выступом диска через неповрежденный AF, экструзией NP через AF, хотя при этом сохраняется непрерывность с дисковым пространством, или полной потерей непрерывности с дисковым пространством и секвестрация свободного фрагмента.

Считается, что несколько изменений в биологии межпозвоночного диска способствуют развитию ЛДГ. К ним относятся снижение удерживания воды в NP [5, 7, 8], увеличение процента коллагена типа I в NP и внутренней AF [9], деградация материалов коллагена и внеклеточного матрикса (ECM) [10] и повышенная регуляция систем деградации, такой как апоптоз, экспрессия матриксной металлопротеиназы (MMP) и воспалительные пути [11].

Генетическая предрасположенность

Множество генов вовлечены в отдельные процессы, которые предрасполагают к ЛДГ.По оценкам, это заболевание имеет примерно 75% -ное наследственное происхождение [12]. Гены, которые, как было обнаружено, значительно увеличивают риск развития ЛДГ, включают гены, кодирующие структурные белки, матриксные металлопротеиназы, факторы апоптоза, факторы роста и однонуклеотидные полиморфизмы в гене рецептора витамина D, приводящие к воспалительному дисбалансу цитокинов [11].

Обезвоживание

Известно, что обезвоживание вносит свой вклад в патогенез остеохондроза [7, 8]. Хотя специфический генетический полиморфизм не был связан с LDH, аквапорины были вовлечены.Недавнее исследование изучило удаленные диски 18 пациентов, перенесших операцию по поводу грыжи L4-5 или L5-S1, и обнаружило, что аквапорин-I (AQPI) линейно коррелирует с интенсивностью сигнала предоперационной Т2-взвешенной магнитно-резонансной томографии (МРТ) [13 •]. Это говорит о том, что AQPI может играть роль в этом обезвоживании, которое, как известно, способствует дегенерации. Однако необходимы дополнительные исследования, чтобы лучше выяснить роль аквапоринов в патогенезе ЛДГ.

Осевая перегрузка

Не все грыжи диска возникают в контексте дегенеративного заболевания.У части пациентов с ЛДГ отсутствуют доказательства тяжелой дегенерации диска, включая протеогликан и потерю воды в НП [14]. В этих случаях грыжа возникает в результате перегрузки позвоночника [15, 16]. Недавнее исследование межпозвоночных дисков козла показало, что статическая перегрузка, в частности, по сравнению с физиологической нагрузкой и динамической перегрузкой, подвергает диск риску задней грыжи [17 •]. Авторы предполагают, что это может быть механизмом повышенной распространенности болей в пояснице и грыж у молодых людей, ведущих малоподвижный и сидячий образ жизни.

Этиология симптомов

Несколько процессов были исследованы в попытке понять, как ЛДГ вызывает свои симптомы. К ним относятся воспалительная передача сигналов, присутствие и эффекты Propionibacterium acnes , влияние кислой среды и микроструктурные изменения нервного корешка.

Воспаление

Роль воспалительных сигналов в возникновении нервной боли при ЛДГ хорошо изучена. Межпозвоночный диск — это иммунная зона.Следовательно, содержимое межпозвоночного диска, в частности NP, иммунореактивно, если они обнаруживаются за пределами своих нормальных физиологических границ. Когда ткань NP продвигается в эпидуральное пространство, изменения эндотелиальных клеток сосудов вызывают повышенную проницаемость сосудов, вазодилатацию, адгезию и миграцию иммунных клеток к месту, а также передачу сигналов воспалительных цитокинов [18]. Более того, несколько воспалительных факторов, включая ЦОГ-2, его активатор, фоллистатин-подобный белок 1 (FSTL1) и фактор некроза опухоли альфа (TNF-α), как было показано, имеют значительно более высокие локальные и системные концентрации у пациентов с ЛДГ по сравнению с пациентами без грыжи контроля [19–22, 23 •].

Propionibacterium acnes

Propionibacterium acnes — грамположительная, факультативно анаэробная, привередливая бактерия, которая может играть центральную роль в ЛДГ [24 •]. В 2001 году одно исследование показало, что у 53% пациентов с тяжелой радикулопатией были обнаружены грамположительные анаэробы. Было обнаружено, что почти у 84% этих пациентов было P. acnes [25] . Недавно было показано, что значительная часть грыжи межпозвоночного диска (11%) имеет высокий уровень P.acnes бактериальная нагрузка (> 1000 КОЕ / мл) [26]. Aghazadeh et al. также обнаружили высокую распространенность ДНК P. acnes и коррелировали ее с отеком позвонков, как видно на предоперационной МРТ [27]. Chen et al. обнаружили, что бактерия была способна вызвать дегенерацию диска на моделях кроликов [28]. Кроме того, длительное применение антибиотиков, нацеленных на анаэробы, может облегчить боль в пояснице у пациентов с грыжей диска и отеком позвонков [22]. Однако, несмотря на это, другие исследования не смогли сопоставить P.acnes при патологии ЛДГ [29]. Хотя вероятно, что P. acnes могут играть роль в симптоматике ЛДГ и в конечном итоге стать мишенью для консервативного лечения, необходимо провести дальнейшие исследования, чтобы выяснить степень воздействия этих бактерий на симптоматическую ЛДГ.

Кислая среда

Дегенерированные поясничные диски имеют пониженный pH (~ 1,0) по сравнению с pH здоровых межпозвонковых дисков, что, вероятно, связано со снижением обмена метаболитов [30]. Следствием этой кислотности является повышенная экспрессия множества факторов, которые ингибируют пролиферацию клеток и увеличивают апоптоз клеток NP [31, 32].Недавние данные показали, что эти изменения притупляются в зависимости от дозы при введении блокаторов ASIC, и что в моделях, не относящихся к человеку, блокада ASIC улучшала болевой порог [31].

Клиническая картина

Признаки и симптомы

Основными признаками и симптомами ЛДГ являются корешковая боль, сенсорные аномалии и слабость в распределении одного или нескольких корешков пояснично-крестцового нерва [33, 34]. Показательны также очаговый парез, ограничение сгибания туловища и усиление боли в ногах с натуживанием, кашлем и чиханием [33, 34].Пациенты часто сообщают об усилении боли при сидении, которая, как известно, увеличивает дисковое давление почти на 40% [35].

Дерматом аффекта зависит от уровня грыжи, а также типа грыжи. При парацентральных грыжах поражается поперечный нервный корешок, а при дальних боковых грыжах поражается выходящий нервный корешок. Например, парацентральная грыжа на L4-5 вызовет радикулопатию L5, тогда как дальняя боковая грыжа на том же уровне вызовет радикулопатию L4.

Боль, которая облегчается сидением при сгибании вперед, больше соответствует поясничному стенозу позвоночника (LSS), поскольку последнее движение увеличивает дисковое давление на 100–400% и, вероятно, усиливает боль при изолированном LDH [35]. Rainville et al. недавно сравнили признаки LDH с LSS и обнаружили, что у пациентов LSS более вероятно увеличение сопутствующих заболеваний, более низкий уровень инвалидности и боли в ногах, аномальные ахилловы рефлексы и боль в основном в задней части колена [36].

Диагностические рекомендации

В 2014 году рабочая группа по ЛДГ с радикулопатией Комитета по разработке научно обоснованных рекомендаций Североамериканского общества позвоночника (NASS) рекомендовала ручное мышечное тестирование, сенсорное тестирование и тест SLR на спине (и его вариант со скрещенными ногами) в качестве золотой стандарт клинической диагностики ЛДГ.Другие тесты, такие как импульсный тест от кашля, тест на гиперэкстензию, тест на растяжение бедренного нерва, диапазон движений в пояснице и отсутствие рефлексов, оказались не столь полезными с клинической точки зрения. Недавний метаанализ пришел к выводу, что первоначальный скрининг с помощью теста SLR в сочетании с тремя из следующих четырех симптомов в распределении нервных корешков достаточно для клинической диагностики ЛДГ с радикулопатией: дерматомная боль, сенсорный дефицит, рефлекторный дефицит и / или двигательный слабость [37].

Факторы повышенного риска синдрома конского хвоста

Синдром конского хвоста (CES) — редкое, но разрушительное последствие ЛДГ.Кришнан и др. выявленный диабет, острое начало симптомов, поражение L3-L4, секвестрированные диски (полностью отделенные НП от ФП), мигрировавшие вверх диски, задняя грыжа, стеноз первичного канала и нарушение целостности канала в качестве факторов риска для CES [38 •]. Присутствие ≥ 4 из этих факторов приводило к значительно более высокой вероятности CES (чувствительность 74%, специфичность 77%).

Визуализация

Рентгенограммы

Обычные рентгенограммы — это метод первой линии визуализации, используемый при боли в пояснице.Лечащему врачу первичной медико-санитарной помощи рентгенограммы должны быть получены только через 6–12 недель при отсутствии неврологических нарушений. Учитывая, что рентгенограммы обеспечивают только статическое представление о позвоночнике, мы рекомендуем, чтобы помимо переднезадних (AP) и боковых изображений были получены последовательности сгибания и разгибания для оценки роли нестабильности в симптомах пациента. Результаты, свидетельствующие о наличии ЛДГ при этой методике, включают компенсаторный сколиоз, сужение межпозвонкового пространства и наличие тракционных остеофитов.

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — это золотой стандарт визуализации для подтверждения подозреваемого ЛДГ с диагностической точностью 97% и высокой надежностью между наблюдателями [39, 40]. Результаты МРТ увеличения Т2-взвешенного сигнала от задних 10% диаметра диска с большой вероятностью указывают на грыжу диска [41]. Однако, учитывая значительное использование ресурсов, связанных с этим методом тестирования, он не показан для всех пациентов с ЛДГ. Относительные показания для МРТ в раннем периоде ЛДГ (<6 недель) включают неврологический моторный дефицит и КЭС.

Тензорная диффузионная визуализация (DTI) — это тип МРТ, который может использоваться для обнаружения микроструктурных изменений нервных корешков у пациентов с ЛДГ. Wu et al. оценили эти изменения и коррелировали их с оценкой инвалидности по Индексу инвалидности Освестри (ODI) и продолжительностью симптомов ишиаса [42]. Два микроструктурных параметра, низкая фракционная анизотропия (более ограниченный осмос в ткани) и высокий кажущийся коэффициент диффузии (снижение микроструктурной целостности нервного корешка), были связаны с оценкой ODI и продолжительностью симптомов.Это говорит о том, что DTI можно использовать для лучшего понимания изменений, которые происходят в нервных корешках из-за компрессии в LDH, и дифференцировать пациентов между хирургическим и нехирургическим вмешательством.

Модические изменения

Модические изменения — это изменения сигнала МРТ, представляющие категоризованные патологические изменения, происходящие в позвонках [43]. Модические изменения типа 1 — это сосудистые изменения в теле позвонка, включая воспаление и отек. Изменения 2 типа связаны с жировым замещением костного мозга позвоночника.Менее распространенные изменения 3-го типа — это переломы или изменения губчатой ​​кости позвонков. Было показано, что модические изменения типа 1 достоверно коррелируют со степенью остеохондроза [44].

Компьютерная томография

В то время как ранее считалось, что компьютерная томография (КТ) клинически уступает МРТ в обнаружении ЛДГ, достижения, включая мультидетекторную КТ (МДКТ), привели к тому, что диагностический уровень КТ почти сравнялся с МРТ [45, 46]. Комитет по разработке научно-обоснованных рекомендаций NASS рекомендует КТ-миелографию в качестве подходящего диагностического инструмента для подтверждения подозрения на ЛДГ в качестве альтернативы МРТ [39].Есть несколько обстоятельств, при которых КТ-миелография будет предпочтительнее МРТ, включая ситуации, когда МРТ недоступна или невозможна (например, кардиостимуляторы или кохлеарные имплантаты), и когда пациенты будут испытывать чрезмерный дискомфорт (клаустрофобия или непреодолимая боль в спине). Однако, учитывая инвазивный характер этого теста, КТ-миелограмма требует помощи квалифицированного радиолога и связана с рисками, включая постспинальную головную боль (наиболее часто), радиационное облучение и менингеальную инфекцию.

Лечение

Безоперационное

Безоперационное ведение симптоматической ЛДГ является методом выбора для большинства пациентов. Gugliotta et al. недавно продемонстрировали эквивалентные средне- и долгосрочные результаты консервативного и хирургического лечения ЛДГ [47]. Однако другие исследования также продемонстрировали улучшение результатов через 1 и 2 года в группе хирургического лечения по сравнению с пациентами, получавшими консервативное лечение. Нет недавней литературы, которая разъясняла бы абсолютные неоперационные критерии по сравнению с оперативными при ЛДГ.Относительные показания к острой операции обсуждаются в следующем разделе. Неоперативное лечение должно включать комплексный подход, включающий противовоспалительные препараты, обучение и физиотерапию [48].

Местные инъекции кортикостероидов (CSI) — широко используемый метод как для диагностики, так и для лечения LDH. Однако, хотя интерламинарная инъекция при острой ЛДГ показала сильное улучшение QALY в размере 2050 долларов, оптимальный профиль пациента для максимальной пользы остается неизвестным [49].Исторические показатели успеха этих инъекций при острой ЛДГ составляют 20–95% [50] и, как полагают, связаны со снижением концентрации местных воспалительных цитокинов. По сравнению с инъекциями плацебо, исторические данные показывают, что CSI предлагает краткосрочное улучшение при боли в ногах и сенсорных дефицитах, но не может снизить частоту хирургического вмешательства или обеспечить существенную функциональную пользу [51]. Предыдущие данные показали, что трансфораминальные инъекции дают лучшие результаты по сравнению с каудальным или интерламинарным доступом [52].В целях повышения эффективности этого лечения в недавней литературе исследовалась роль положения пациента во время эпидуральной инъекции CSI. Алтун и др. обнаружили, что инъекция в положении лежа на боку обеспечивает статистически более сильное улучшение ODI за 6 месяцев и улучшение числовой шкалы за 12 месяцев по сравнению с положением лежа [53].

Kim et al. оценивали радиологические факторы, предсказывающие успешные результаты нервных инъекций [54]. Их исследование показало, что ЛДГ меньше 6.23 мм продемонстрировали значительное клиническое улучшение при трансфораминальной эпидуральной инъекции стероидов. Однако их исследование также показало, что ЛДГ более 6,31 мм демонстрирует значительный хирургический эффект. Таким образом, измерение размера грыжи диска может иметь статистическое, но минимальное клиническое значение для определения вероятности эффективности инъекции.

В дополнение к положению пациента, оптимальная инъекция лекарства все еще обсуждается. Как упоминалось выше, TNF-α является критическим молекулярным медиатором в патогенезе радикулопатии.Однако результаты блокады TNF-α как метода клинического лечения до сих пор неоднозначны [55]. Korhonen et al. обнаружили, что ингибитор TNF-α инфликсимаб эффективен при лечении радикулита у пациентов с ЛДГ [56]. Более свежие данные показали, что подкожная инъекция и эпидуральное введение ингибиторов TNF-альфа показали клиническую пользу, в то время как интрадискальная инъекция не показала положительного эффекта при низких дозах [57]. В плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании трансфораминальной инъекции ингибитора TNF-α Freeman et al.продемонстрировали значительное уменьшение боли в ногах и боли в спине в течение 3–6 месяцев после инъекций этанерцепта [55]. Однако не было дозозависимого ответа, связанного с этой инъекцией, и не было сравниваемой популяции с инъекцией CSI.

Много споров связано с использованием нетрадиционных методов лечения ЛДГ. Комбинированный эффект мультимодальных нетрадиционных методов лечения, включая травяные добавки, иглоукалывание, фармакопунктуру пчелиного яда и манипуляции с позвоночником, недавно исследовали Shin et al.[58]. Их исследование показало, что отдаленные 5-летние результаты этого метода лечения продемонстрировали значительное улучшение показателей качества жизни по ВАШ, ODI и SF-36 [58]. Однако почти у 54% был рецидив боли в пояснице или корешка, потребовавший вмешательства, включая повторную безоперационную терапию, инъекции или хирургическое вмешательство. Кроме того, нельзя исключить эффект плацебо из-за отсутствия контрольной популяции и недавних данных, демонстрирующих 66% -ную скорость спонтанной резорбции при ЛДГ [59].

В другом исследовании оценивалось влияние тракционной терапии на краткосрочные результаты [60].Обе группы пациентов, использующих вытяжение, продемонстрировали улучшение в течение 28 дней, хотя не было отмечено увеличения улучшения в зависимости от веса тракции. Группа, получавшая вытяжение, эквивалентное 10% их массы тела, продемонстрировала лучшие общие 28-дневные баллы по ВАШ по сравнению с группой, получавшей 50% массы тела [60]. Наблюдалось статистическое снижение потребления опиатов во всех группах и снижение баллов по шкале EIFEL для 10% группы тракции. Однако это исследование было ограничено небольшим размером выборки из 17 пациентов и максимальным периодом наблюдения за пациентами в течение 2 недель.

Известно, что традиционная западная формальная физиотерапия (ФТ), направленная на упражнения, укрепление кора и подвижность суставов, улучшает симптомы, связанные с ЛДГ [61]. Используя данные испытаний SPORT, Thackeray et al. оценили профиль пациентов, использующих формальную ПК, и их результаты [62]. По результатам многофакторного анализа, пациенты, получавшие формальную ПК на ранней стадии, с большей вероятностью имели более высокие исходные показатели ODI, предпочитали безоперационное лечение и имели связанный с ним неврологический дефицит [62]. В течение первых 6 недель не было разницы в результатах между двумя группами.В группе формальной физиотерапии в течение 1 года было меньше боли в пояснице, но не было разницы в боли, способности или переходе на операцию через 1 год по сравнению с группой неформальной физиотерапии. Учитывая текущую национальную эпидемию опиоидов, возможно, наиболее важным открытием было значительно меньшее употребление опиатов в группе формального PT, хотя у них было больше использования миорелаксантов по сравнению с группой неформального PT.

Все чаще сообщается о регенеративных эффектах терапии мезенхимальными стволовыми клетками (МСК) и ранозаживляющих преимуществах инъекции обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) для лечения ЛДГ [63, 64].Несколько исследований продемонстрировали улучшение клинических показателей, включая ODI, VAS и JOA, через 1 месяц после инъекции PRP [64–67]. Кроме того, в этих исследованиях не сообщалось об осложнениях, связанных с инъекциями МСК и PRP [64]. Однако количество пациентов с результатами, описанными в литературе, все еще слишком мало для широкого клинического применения.

Оперативный

Оперативное лечение ЛДГ в нескольких крупных исследованиях ранее было связано с улучшением краткосрочных преимуществ и противоречивой ценностью в средне- и долгосрочном диапазоне [68, 69].Этот вывод был подтвержден недавним рандомизированным финским исследованием, сравнивающим безоперационное лечение с микродискэктомией при ЛДГ [70]. Их исследование не обнаружило различий в двухлетних измерениях, таких как показатель ODI HRQoL между двумя группами, но продемонстрировало значительное уменьшение боли в ногах через 6 недель, а пациент сообщил об удовлетворенности лечением через 2 года. Кроме того, самым новым открытием этого исследования был анализ подгрупп, который продемонстрировал, что микродискэктомия L4-5 LDH привела к лучшим результатам, сообщаемым пациентами, по сравнению с неоперативным лечением, включая субъективную работоспособность, показатели ODI и HRQOL [70].С финансовой точки зрения недавнее швейцарское исследование показало, что дополнительные затраты на год жизни с поправкой на качество хирургического лечения составили примерно 73 245 долларов [71].

Факторы, недавно предсказывающие успешный исход после дискэктомии, включают в себя более сильную дооперационную боль в ногах, лучшее психическое здоровье, более короткую продолжительность симптомов, более молодой возраст, повышенную предоперационную физическую активность и сильную предоперационную боль в пояснице [72, 73, 74]. Интересно отметить, что наличие моторного дефицита, позвоночного уровня или стороны грыжи, пола и модных изменений типа I не повлияло на послеоперационные исходы.

Минимально инвазивная хирургия

Минимально инвазивные подходы к хирургии позвоночника были впервые разработаны и все чаще используются за последние 15 лет. Эти подходы связаны с меньшим количеством травм мягких тканей и костей, меньшими расходами на неотложную помощь, сокращением продолжительности пребывания в больнице, но также с более высокой кривой обучения [75, 76]. Таким образом, все чаще сообщается о результатах этих процедур.

Существует несколько известных чрескожных эндоскопических доступов к ЛДГ: интерламинарный, трансфораминальный, заднебоковой и транс-подвздошный [77, 78].В совокупности эндоскопическая дискэктомия связана с сокращением времени операции и меньшей кровопотерей без увеличения общих осложнений, частоты повторных операций или раневой инфекции по сравнению с открытой дискэктомией [79]. Однако в отношении долгосрочных результатов, ориентированных на пациента, двойное слепое рандомизированное контрольное исследование не выявило разницы между открытой и эндоскопической операцией у 325 пациентов [80].

Choi et al. оценили результаты 149 пациентов, перенесших чрескожную эндоскопическую поясничную дискэктомию (PELD) по поводу перенесенных грыж межпозвоночного диска [81].Они обнаружили 90% хороших или отличных результатов и улучшение на 45 пунктов ODI через 1 год наблюдения. Тем не менее, грыжи диска высокой степени с восходящей миграцией продемонстрировали 13% остаточных фрагментов диска и 3% ревизионных операций.

Учитывая сложность использования эндоскопического доступа при высоких гребнях подвздошной кости, Bai et al. применили транс-подвздошный доступ к эндоскопической дискэктомии [77]. По сравнению с традиционным трансфораминальным доступом не было различий в 12-месячных результатах, использовании рентгеноскопии или периоперационном сосудисто-нервном повреждении.Учитывая, что каждому пациенту требовалась предоперационная компьютерная томография, чтобы определить оптимальную отправную точку и риск значительного повреждения сосудов, результаты обнадеживают, но еще не позволяют четко установить, что эндоскопическая транс-подвздошная хирургия является лучшим вариантом лечения дисморфического таза.

Интерламинарный доступ

Интерламинарный доступ имеет преимущество прямого введения под эндоскопическим контролем [78, 82]. Однако, по сравнению с вышеупомянутыми подходами, интерламинарная резекция требует ретракции нервного корешка и текального мешка, что может представлять особую проблему при больших ЛДГ [78].Однако как Soman et al. и Тонусу и др. демонстрируют значительное улучшение показателей результата после резекции ЛДГ этим методом [78, 82]. Однако Тонусу и соавт. через плечевой доступ было три неврологических периоперационных осложнения, поэтому рекомендуется, чтобы при больших грыжах диска с каудальным экструзией доступ через подмышечный доступ был получен.

Долгосрочное наблюдение

Доступны ограниченные долгосрочные данные с противоречивыми результатами. Пятилетние данные, объединяющие PELD с чрескожной поясничной фораминопластикой (PLF), демонстрируют многообещающие результаты с улучшением ODI и модифицированных критериев MacNab.При сочетании с PLF у 134 пациентов Li et al. продемонстрировали уровень удовлетворенности пациентов через 5 лет 93% [83]. Более того, при оценке результатов полной эндоскопической интерламинарной дискэктомии (FELD) Tu et al. также продемонстрировали значительное 5-летнее улучшение по VAS, ODI, модифицированным критериям MacNab и 90% 5-летнее хорошее или отличное удовлетворение пациентов [84 •]. Тем не менее, в их популяции пациентов частота повторных операций составляла 8,3%, средняя продолжительность пребывания в больнице — 4,2 дня, а частота разрывов твердой мозговой оболочки — 6%. В отличие от вышеупомянутых положительных результатов, одно исследование с 11-летним наблюдением за пациентами с PELD показало, что частота повторных операций составляет 36% [85].Кроме того, частота повторных грыж составляет от 5 до 15% [94, 95]. Факторы риска неудач после PELD включают ожирение, возраст> 50, неопытность хирурга и грыжу центрального диска [86]. Hu et al. исследование показывает, что неопытность хирурга может быть изменена с помощью программного обеспечения для предоперационного планирования, которое продемонстрировало способность сократить среднее время операции и рентгеноскопии [87].

Открытая дискэктомия

Как уже упоминалось, за последнее десятилетие крупные исследования, включая исследования SPORT и Maine, продемонстрировали эффективность открытой дискэктомии при ЛДГ.Подходы к дискэктомии различаются в зависимости от типа грыжи (парацентральная или дальняя боковая). Несмотря на то, что парацентральный доступ имеет надежную полезность для ЛДГ, он связан с более длинными разрезами, повышенным очищением от мускулов и большими трудностями при удаленной боковой дискэктомии [88]. Учитывая эти трудности, параспинальный доступ Вилтсе между мультифидусной и длиннейшей мышцами является общепризнанным методом дискэктомии при дальней латеральной грыже [89].

Большая часть текущих данных об открытой дискэктомии по поводу ЛДГ связана с риском инфицирования, поскольку данные о результатах были хорошо опубликованы за последние несколько десятилетий.Предикторы инфекции после микродискэктомии включают отсутствие профилактического введения антибиотиков и продолжительность операции> 68 мин [90]. Интересно, что в одном исследовании не было обнаружено, что предоперационная поясничная эпидуральная анестезия коронарных артерий увеличивает риск инфицирования [91]. Kotil et al. оценили 115 пациентов, перенесших одноуровневую дискэктомию с закрытыми аспирационными дренажами и без них. С помощью МРТ послеоперационных дней 1, 180 и 365 их данные продемонстрировали значительно более высокие показатели эпидуральной гематомы и фиброза по сравнению с группой, не получавшей CSD.Однако не было 12-месячной разницы в показателях ODI и VAS или серьезных послеоперационных осложнений [92]. Совсем недавно Мерфи и др. оценили эффект использования микроскопа во время открытой дискэктомии у 23 583 пациентов [93]. Их данные об увеличении времени операции и эквивалентной частоте периоперационных осложнений при дискэктомии, выполняемой с помощью микроскопа и без него, привели к рекомендации по продолжению использования микроскопа во время декомпрессии в соответствии с предпочтениями хирурга [93].

Осложнения

Дискэктомия по поводу ЛДГ связана с несколькими важными осложнениями.Частота разрывов твердой мозговой оболочки после ЛДГ колеблется от 1 до 17% и увеличивается, особенно в пожилом возрасте, ожирении и повторных операциях [94]. Последующие эффекты случайной дуротомии включают увеличение затрат на госпитализацию на 4000 долларов и вероятность расхождения раны в 2,4 раза [94]. Другие осложнения включают послеоперационную инфекцию (1–5%), ухудшение функционального статуса (4%) и повреждение нервного корешка (0,2%) [92, 93]. Факторы риска рецидива грыжи включают предоперационный индекс высоты диска, травму, пожилой возраст, курение, протрузию диска, секвестрацию диска, большую продолжительность отпуска по болезни, компенсацию работникам, большую тяжесть предоперационных симптомов и диабет [74, 95–100] .При значительном увеличении периоперационных осложнений при повторной дискэктомии ЛДГ минимизация факторов риска рецидива имеет решающее значение; однако ограничение активности не продемонстрировало улучшения частоты рецидивов ЛДГ [101].

Ссылки

Недавно опубликованные статьи, представляющие особый интерес, были отмечены как: • Важные

1. Andersson GB. Эпидемиологические особенности хронической боли в пояснице. Ланцет. 1999. 354 (9178): 581–585. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (99) 01312-4.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Мартин Б.И., Дейо Р.А., Мирза С.К. и др. Расходы и состояние здоровья взрослых с проблемами спины и шеи. ДЖАМА. 2008; 299 (6): 656. DOI: 10.1001 / jama.299.6.656. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Kadow T, Sowa G, Vo N, Kang JD. Молекулярные основы дегенерации и грыж межпозвонковых дисков: каковы важные трансляционные вопросы? Clin Orthop Relat Res. 2015; 473 (6): 1903–1912. DOI: 10.1007 / s11999-014-3774-8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4.Кеплер К.К., Поннапан Р.К., Таннури К.А., Рисбуд М.В., Андерсон Д.Г. Молекулярные основы дегенерации межпозвонковых дисков. Spine J. 2013; 13 (3): 318–330. DOI: 10.1016 / j.spinee.2012.12.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Калб С., Мартиросян Н.Л., Калани М.С., Брок Г.Г., Теодор Н. Генетика дегенерированного межпозвонкового диска. World Neurosurg. 2012. 77 (3–4): 491–501. DOI: 10.1016 / j.wneu.2011.07.014. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

6. Городской JPG, Робертс С. Дегенерация межпозвонкового диска.Arthritis Res Ther. 2003; 5 (3) 10.1186 / ar629.

7. Брайда-Бруно М., Тибилетти М., Ито К. и др. Достижения в диагностике дегенерированных поясничных дисков и их возможном клиническом применении. Eur Spine J. 2014; 23 (ПРИЛОЖЕНИЕ 3): 315–323. DOI: 10.1007 / s00586-013-2960-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Коломбье П., Клуэ Дж., Хамель О., Лескодрон Л., Гишо Дж. Поясничный межпозвонковый диск: от эмбрионального развития до дегенерации. Jt Bone Spine. 2014. 81 (2): 125–129. DOI: 10.1016 / j.jbspin.2013.07.012. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Адамс MA. Механические свойства стареющих мягких тканей. 2015. Ткани межпозвонкового диска; С. 7–35. [Google Scholar] 10. Майер Дж. Э., Ятридис Дж. К., Чан Д., Куреши С. А., Готтесман О., Хехт А. С.. Генетические полиморфизмы, связанные с дегенерацией межпозвонкового диска. Spine J. 2013; 13 (3): 299–317. DOI: 10.1016 / j.spinee.2013.01.041. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Мартиросян Н.Л., Патель А.А., Каротенуто А. и др. Генетические изменения при заболеваниях межпозвонковых дисков.Фронт Сург. 2016; 3 (ноябрь): 1–15. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Janeczko Ł, Janeczko M, Chrzanowski R, Zieliński G. Роль полиморфизмов генов, кодирующих коллаген IX и XI, в заболевании поясничного диска. Neurol Neurochir Pol. 2014. 48 (1): 60–62. [PubMed] [Google Scholar] 13. Хоффман Х., Чой А.В., Чанг В. и др. Экспрессия аквапорина-1 в грыже поясничных межпозвонковых дисков человека. Глоб Спайн Дж. 2017; 7 (2): 133–140. DOI: 10.1177 / 2192568217694007. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14.Лама П., Мэтр С.Л., Долан П., Тарлтон Дж. Ф., Хардинг И. Дж., Адамс М. А.. Межпозвоночные диски дегенерируют до грыжи или после? Боун Дж. Дж. 2013; 95 В (8): 1127–1133. DOI: 10.1302 / 0301-620X.95B8.31660. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Lotz JC, Chin JR. Гибель клеток межпозвонкового диска зависит от величины и продолжительности нагрузки на позвоночник. Spine (Phila Pa 1976) 2000; 25 (12): 1477–1483. DOI: 10.1097 / 00007632-200006150-00005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. ЛОЦ JC, КОЛЛИУ ОК, Чин Дж.Р.Дж., Дункан Н.А., Либенберг Э.Вызванная компрессией дегенерация межпозвоночного диска: модель in vivo на мышах и исследование методом конечных элементов. Spine (Phila Pa 1976) 1998; 23 (23): 2493–2506. DOI: 10.1097 / 00007632-199812010-00004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

17. • Пол CPL, de Graaf M, Bisschop A, et al. Статическая осевая перегрузка приводит к возникновению задней грыжи между поясничными межпозвоночными дисками козла. PLoS Один . 2017: 1–23. Специфическая связь статической осевой перегрузки с задней грыжей обеспечивает связь между определенным образом жизни и определенным подтипом грыжи.Поведенческие изменения могут снизить частоту возникновения грыж заднего отдела позвоночника .

18. Кобаяши С., Такено К., Яяма Т., Баба Х. Патомеханизмы ишиаса при грыже поясничного диска, влияние перирадикулярной адгезивной ткани на электрофизиологические показатели с помощью интраоперационного теста подъема прямой ноги. Позвоночник (Phila Pa 1976) 2010; 35 (22): 2004–2014. DOI: 10.1097 / BRS.0b013e3181d4164d. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. О’Доннелл Дж., О’Доннелл А. Содержание простагландина E2 при грыже поясничного диска.[PubMed] 20. Willburger R, Wittenberg R. Высвобождение простагландина из поясничного диска и ткани фасеточного сустава. Позвоночник (Phila Pa 1976). 1994; 19. [PubMed] 21. Отори С., Иноуэ Г., Эгути Ю. и др. Фактор некроза опухоли-α-иммунореактивные клетки в пульпозном ядре у пациентов подросткового возраста с грыжей поясничного диска. Spine (Phila Pa 1976) 2013; 38 (6): 459–462. DOI: 10.1097 / BRS.0b013e3182739cb4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Крайчете, округ Колумбия, Риоко К.С., Адриана Макадо I, Баселлар, О. Карвалью. Уровни цитокинов в сыворотке крови у пациентов с хронической болью в пояснице из-за грыжи межпозвоночного диска: аналитическое перекрестное исследование.Сан-Паулу, мед. J. 2010; 128 (5): 259–262. DOI: 10.1590 / S1516-31802010000500003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

23. • Лю И, Вэй Дж, Чжао Й, Чжан И, Хан И, Чен Б. Фоллистатин-подобный белок 1 способствует воспалительным реакциям в клетках пульпозного ядра, взаимодействуя с MAPK и Сигнальные пути NF κ B. Онкотоваргет . 2017. Обнаруженное участие FSTL1 в воспалительном пути пульпозного ядра развивает восходящие пути, которые приводят к активации ЦОГ-2, и обеспечивает возможный путь для разработки безоперационного лечения симптомов, связанных с воспалением, у пациентов.

24. Альберт Х. Б., Соренсен Дж. С., Кристенсен Б. С., Манних С. ​​Лечение антибиотиками пациентов с хронической болью в пояснице и отеком позвоночных костей (модельные изменения типа 1): двойное слепое рандомизированное клиническое контролируемое исследование эффективности. Eur Spine J. 2013; 22 (4): 697–707. DOI: 10.1007 / s00586-013-2675-у. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Стирлинг А., Уортингтон Т., Рафик М., Ламберт П.А., Эллиотт TSJ. Связь между радикулитом и Propionibacterium acnes. Ланцет. 2001; 357 (9273): 2024–2025.DOI: 10.1016 / S0140-6736 (00) 05109-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Capoor MN, Ruzicka F, Machackova T, et al. Распространенность Propionibacterium acnes в межпозвонковых дисках у пациентов, перенесших поясничную микродискэктомию: проспективное поперечное исследование. PLoS One. 2016: 1–12. 10.1371 / journal.pone.0161676. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 27. Aghazadeh J, Salehpour F, Ziaeii E, Javanshir N. Модные изменения в соседних позвонках из-за инфицирования материала диска Propionibacterium acnes у пациентов с грыжей поясничного диска.Eur Spine J. 2016; 10.1007 / s00586-016-4887-4. [PubMed] 28. Chen Z, Zheng Y, Yuan Y и др. Модические изменения и дегенерация диска, вызванные инокуляцией Propionibacterium acnes внутри межпозвонковых дисков кроликов: пилотное исследование. Биомед Рес Инт . 2016; 2016. 10.1155 / 2016/9612437. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 29. Coscia MF, Denys GA, Wack MF. Propionibacterium acnes, коагулазонегативный стафилококк и «биопленочный» межпозвоночный диск. Позвоночник (Phila Pa 1976) 2016; 41 (24): 1860–1865.DOI: 10.1097 / BRS.0000000000001909. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Куэста А., Дель Валле М.Э., Гарсиа-Суарес О. и др. Кислоточувствительные ионные каналы в здоровом и дегенерированном межпозвоночном диске человека. Connect Tissue Res. 2014; 55 (3): 197–204. DOI: 10.3109 / 03008207.2014.884083. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

31. • Кобаяши Ю., Секигучи М., Конно С. Влияние ингибитора кислотно-чувствительных ионных каналов на связанное с болью поведение пульпозного ядра, нанесенного на нервный корешок у крыс.Позвоночник (Phila Pa 1976). 2017. 10.1097 / BRS.0b013e318173298b. Улучшение болевых симптомов при блокаде ASIC усиливает роль кислотности в этиологии ишиаса. Кроме того, ASICS может быть новой мишенью для безоперационного лечения боли при грыже поясничного диска .

32. Лю Дж, Тао Х, Ван Х и др. Биологическое поведение мезенхимальных стволовых клеток пульпозного ядра человека в ответ на изменения кислой среды при дегенерации межпозвонкового диска. Stem Cells Dev. 2017; 26 (12): 901–911.DOI: 10.1089 / scd.2016.0314. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. Vroomen P, de Krom M, Wilmink J, Kester A, Knottnerus J. Диагностическая ценность истории болезни и физического обследования у пациентов с подозрением на компрессию корешка пояснично-крестцового нерва. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002. 72 (5): 630–634. DOI: 10.1136 / jnnp.72.5.630. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Вучетич Н., Свенсон О. Физические признаки грыжи поясничного диска. Clin Orthop Relat Res. 1996. [PubMed] 35. Начемсон А. Измерение дискового давления.Позвоночник (Phila Pa 1976). 1981; 6 (1). [PubMed] 36. Рейнвилл Дж., Лопес Э. Сравнение корешковых симптомов, вызванных грыжей поясничного диска и стенозом поясничного отдела позвоночника у пожилых людей. Позвоночник (Phila Pa 1976) 2013; 38 (15): 1282–1287. DOI: 10.1097 / BRS.0b013e31828f463e. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Петерсен Т., Ласлетт М., Джул К. Клиническая классификация боли в пояснице: диагностические правила с наилучшими доказательствами, основанные на систематических обзорах. BMC Musculoskelet Disord. 2017; 18 (1): 188. DOI: 10.1186 / s12891-017-1549-6.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

38. • Кришнан В., Раджасекаран С., Айер С.Н. Клинические и радиологические факторы, связанные с наличием двигательного дефицита при пролапсе поясничного диска: проспективный анализ 70 последовательных случаев неврологического дефицита. Eur Spine J. 2017. 10.1007 / s00586-017-5019-5. Это первый случай, когда профиль риска с хорошей чувствительностью и специфичностью для синдрома конского хвоста был установлен для пациентов с грыжей поясничного диска. За теми, кто соответствует критериям, можно лучше наблюдать, чтобы предотвратить постоянный двигательный дефицит у этих пациентов .

39. Крейнер Д.С., Хван С.В., Иса Дж. Э. и др. Основанное на фактических данных клиническое руководство по диагностике и лечению грыжи поясничного диска с радикулопатией. Spine J. 2014; 14 (1): 180–191. DOI: 10.1016 / j.spinee.2013.08.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 40. Kim KY, Kim YT, Lee CS, Kang JS, Kim YJ. Магнитно-резонансная томография в оценке поясничной грыжи межпозвонкового диска. Int Orthop. 1993. 17 (4): 241–244. DOI: 10.1007 / BF00194188. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 41.Месснер А., Стельценедер Д., Траттниг С. и др. Указывает ли Т2-картирование заднего фиброзного кольца на наличие грыжи поясничного межпозвонкового диска? Исследование магнитного резонанса 3,0 тесла. Eur Spine J. 2017; 26: 877–883. DOI: 10.1007 / s00586-016-4873-х. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 42. Ву В., Лян Дж., Ру Н и др. Микроструктурные изменения сдавленного нерва. Позвоночник (Phila Pa 1976) 2016; 41 (11): 661–666. DOI: 10.1097 / BRS.0000000000001354. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 43. Modic MT, Steinberg PM, Ross JS, Masaryk TJ, Carter JR.Дегенеративная болезнь диска: оценка изменений костного мозга тела позвонка с помощью МРТ. Радиология. 1988. 166 (1): 193–199. DOI: 10.1148 / radiology.166.1.3336678. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 44. Юй LP, Цянь WW, Инь GY, Ren YX, Hu ZY. МРТ-оценка дегенерации поясничного межпозвонкового диска с дегенеративным заболеванием поясничного отдела с использованием системы градации Пфиррманна. PLoS One. 2012; 7 (12): 1–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 45. Янссен М.Э., Бертран С.Л., Джо С., Левин М.И. Поясничная грыжа межпозвоночного диска: сравнение МРТ, миелографии и постмиелографической компьютерной томографии с результатами хирургического вмешательства.Ортопедия. 1994. 17 (2): 121–127. [PubMed] [Google Scholar] 46. Notohamioridjo S, Stahl R, Braunagel M и др. Диагностическая точность современной мультидетекторной компьютерной томографии (МДКТ) для выявления грыжи поясничного диска. Eur Radiol. 2016; 10.1007 / s00330-016-4686-7. [PubMed] 47. Гуглиотта М., Коста Б.Р., Дабис Э. и др. Хирургическое лечение по сравнению с консервативным лечением грыжи поясничного диска: проспективное когортное исследование. BMJ Open 2016: 1–7. 10.1136 / bmjopen-2016-012938. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 48.Вонг Дж., Кот П., Саттон Д.А. и др. Клинические практические рекомендации по неинвазивному лечению боли в пояснице: систематический обзор, проведенный совместно с Протоколом Онтарио по управлению дорожно-транспортными травмами (OPTIMa). Eur J Pain. 2017; 21: 201–216. DOI: 10.1002 / ejp.931. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 49. • Манчиканти Л., Пампати В., Беньямин Р.М., Хирш Дж. Анализ эффективности затрат на поясничные интерламинарные эпидуральные инъекции при лечении грыжи поясничного диска, центрального стеноза позвоночного канала и осевой или дискогенной боли в пояснице.Врач боли. 2017: 219–228. Обнаружение значительного преимущества QALY у пациентов, получающих интраламинарные эпидуральные инъекции, поддерживает продолжение использования этого варианта неоперативного лечения . [PubMed] 50. Kepes ER, Duncalf D. Лечение боли в спине с помощью спинномозговой инъекции местных анестетиков, спинномозговых и системных стероидов. Обзор. Боль. 1985. 22 (1): 33–47. DOI: 10.1016 / 0304-3959 (85)

-0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 51. Каретт С., Леклер Р., Марку С. и др. Эпидуральные инъекции кортикостероидов при ишиасе из-за грыжи пульпозного ядра.N Engl J Med. 1997; 336: 1634–1640. DOI: 10.1056 / NEJM199706053362303. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 52. Акерман В.Е., Ахмад М. Эффективность поясничных эпидуральных инъекций стероидов у пациентов с грыжами поясничного диска. Int Anesth Res Soc. 2007. 104 (5): 1217–1222. [PubMed] [Google Scholar] 53. Алтун I, Юксель КЗ. Влияние положения на эффективность каудальной эпидуральной инъекции при боли в пояснице и корешковой боли в ногах из-за центрального стеноза позвоночного канала и грыжи поясничного диска. J Korean Neurosurg Soc. 2017; 60 (2): 205–210.DOI: 10.3340 / jkns.2016.0405.007. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 54. Ким Дж., Хур Дж. В., доктор философии и др. Хирургия по сравнению с блокадой нервов при грыже поясничного диска: количественный анализ радиологических факторов как предиктор успешных результатов. J Korean Neurosurg Soc. 2016; 59 (5): 478–484. DOI: 10.3340 / jkns.2016.59.5.478. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 55. Freeman BJC, Ludbrook GL, Hall S, et al. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование трансфораминального эпидурального применения этанерцепта для лечения симптоматической грыжи поясничного диска.Позвоночник (Phila Pa 1976) 2013; 38 (23): 1986–1994. DOI: 10.1097 / 01.brs.0000435140.61593.4c. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 56. Корхонен Т., Карппинен Дж., Мальмиваара А. и др. Эффективность инфликсимаба при ишиасе, вызванном грыжей межпозвоночного диска: наблюдение через год. Позвоночник (Phila Pa 1976) 2004; 29 (19): 2115–2119. DOI: 10.1097 / 01.brs.0000141179.58778.6c. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 57. Коэн С.П., Венцелл Д., Херли Р.В. и др. Двойное слепое, плацебо-контролируемое пилотное исследование доза-ответ, оценивающее внутридисковое введение этанерцепта у пациентов с хронической дискогенной болью в пояснице или пояснично-крестцовой радикулопатией.Анестезиология. 2007. 107 (1): 99–105. DOI: 10.1097 / 01.anes.0000267518.20363.0d. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 58. Шин Дж., Ли Дж, Ли ÃYJ и др. Длительный курс альтернативной и интегративной терапии грыжи поясничного диска и факторы риска хирургического вмешательства. Позвоночник (Phila Pa 1976) 2016; 41 (16): 955–963. DOI: 10.1097 / BRS.0000000000001494. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 59. Чжун М., Лю Дж.Т., Цзян Х., Ми В., Юй П-FCL, Сюэ Р.Р. Частота спонтанной резорбции грыжи поясничного диска: метаанализ.Врач боли. 2017; 6: 45–52. [PubMed] [Google Scholar] 60. Иснер-Хоробети М.-Э, Дюфур С.П., Шеффер М. и др. Сравнение высокой силы и низкой поясничной тракции при остром поясничном ишиасе из-за грыжи диска: предварительное рандомизированное исследование. J Manip Physiol Ther. 2016; 39 (9): 645–654. DOI: 10.1016 / j.jmpt.2016.09.006. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 61. Джуэлл Д.В., Риддл Д.Л. Вмешательства, которые увеличивают или уменьшают вероятность значимого улучшения физического здоровья у пациентов с ишиасом.Phys Ther. 2005. 85 (11): 1139–1150. [PubMed] [Google Scholar] 62. Теккерей А., Фриц Дж., Лурье Дж., Чжао В., Вайнштейн Дж. Выбор нехирургического лечения лицами с грыжей поясничного межпозвонкового диска в США: ассоциации с долгосрочными результатами. Am J Phys Med Rehabil. 2016: 1–8. 10.1097 / PHM.0000000000000685. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 63. Wang S, Rui Y, Tan Q, Wang C. Улучшение восстановления и регенерации межпозвонкового диска с помощью биологии: богатая тромбоцитами плазма в качестве альтернативной стратегии.Arthritis Res Ther. 2013; 15. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 64. Бассо М., Кавагнаро Л., Занирато А. и др. Каковы клинические данные о регенеративной медицине при дегенерации межпозвонкового диска? Musculoskelet Surg. 2017; 10.1007 / s12306-017-0462-3. [PubMed] 65. Levi D, Horn S, Tyszko S, Levin J, Hecht-Leavitt C, Walko E. Интрадискальная инъекция богатой тромбоцитами плазмы при хронической дискогенной боли в пояснице: предварительные результаты проспективного исследования. Pain Med. 2015: pnv053. 10.1093 / пм / pnv053. [PubMed] 66.Туаклы-Восорну Ю.А., Терри А., Боачи-Аджей К. и др. Инъекции плазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP), в поясничный отдел позвоночника: проспективное, двойное слепое, рандомизированное контролируемое исследование. PM R. 2016; 8 (1): 1–10. DOI: 10.1016 / j.pmrj.2015.08.010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 67. Петтин К., Сузуки Р., Сэнд Т., Мерфи М. Лечение дискогенной боли в спине инъекцией аутологичного концентрата костного мозга с минимальным двухлетним наблюдением. Int Orthop. 2016; 40 (1): 135–140. DOI: 10.1007 / s00264-015-2886-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 68.Вайнштейн Дж. Н., Тостесон Т. Д., Лурье Дж. Д. и др. Хирургическое и консервативное лечение грыжи поясничного диска. ДЖАМА. 2006; 296 (20): 2441. DOI: 10.1001 / jama.296.20.2441. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 69. Атлас SJ, Deyo RA, Keller RB, Chapin AM, Patrick DL, Long JM, Singer DE. Исследование поясничного отдела позвоночника в штате Мэн, часть II: годичные результаты хирургического и безоперационного лечения радикулита. Позвоночник (Phila Pa 1976) 1996; 21 (15): 1777–1786. DOI: 10.1097 / 00007632-199608010-00011. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 70.Остерман Х., Сейцало С., Карппинен Дж., Мальмиваара А. Эффективность микродискэктомии при грыже поясничного диска. Позвоночник (Phila Pa 1976) 2006; 31 (21): 2409–2414. DOI: 10.1097 / 01.brs.0000239178.08796.52. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 71. Адеми З., Глой В., Глинз Д. и др. Экономическая эффективность первичного хирургического лечения по сравнению с первично консервативным лечением острых и подострых радикулопатий из-за грыжи межпозвонкового диска с точки зрения Швейцарии. Швейцарское Средиземноморье . 2016: 1–14. 10.4414 / smw.2016.14382. [PubMed]

72. • Оба Х., Такахаши Дж., Цуцумимото Т. и др. Предикторы улучшения боли в пояснице после операции поясничной декомпрессии: проспективное исследование 140 пациентов. Дж. Ортоп Ски . 2017: 6–11. 10.1016 / j.jos.2017.03.011. Выявление предоперационных факторов, связанных с улучшением результатов дискэктомии, может помочь в отборе пациентов, у которых с наибольшей вероятностью выздоровеет хирургическое вмешательство .

73. Tschugg A, Lener S, Hartmann S, et al.Предоперационный спорт улучшает исход операции на поясничном диске: проспективное моноцентрическое когортное исследование. Neurosurg Rev.2017; 10.1007 / s10143-017-0811-6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 74. Wilson CA, Roffey DM, Chow D, Alkherayf F, Wai EK. Систематический обзор предоперационных предикторов послеоперационных клинических исходов после поясничной дискэктомии. Spine J. 2016; 16 (11): 1413–1422. DOI: 10.1016 / j.spinee.2016.08.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 76. Кэхилл К.С., Леви А.Д., Каммок, доктор медицины, Ляо В., Ван М.Я.Сравнение затрат на лечение неотложной помощи после тубулярной и открытой микродискэктомии. World Neurosurg. 2013. 80 (1–2): 208–212. DOI: 10.1016 / j.wneu.2012.08.015. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 77. Бай Дж, Чжан В., Ван И и др. Применение транс-подвздошного доступа к межпозвонковой эндоскопической дискэктомии при грыже межпозвонкового диска L5 / S1. Eur J Med Res. 2017; 22 (14): 4–13. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 78. Tonosu J, Oshima Y, Shiboi R, Hayashi A, Takano Y, Koga H. Рассмотрение правильного операционного маршрута для интерламинарного доступа при чрескожной эндоскопической поясничной дискэктомии.J Spine Surg. 2016; 2 (4): 281–288. DOI: 10.21037 / jss.2016.11.05. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 79. Фан К., Сюй Дж., Шульц К. и др. Сравнение полной эндоскопии с микроэндоскопической и открытой дискэктомией: систематический обзор и метаанализ результатов и осложнений. Clin Neurol Neurosurg. 2017; 154: 1–12. DOI: 10.1016 / j.clineuro.2017.01.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 80. Overdevest G, Peul WC, Brand R и др. Тубулярная дискэктомия по сравнению с традиционной микродискэктомией для лечения грыжи поясничного диска: результаты двухлетнего двойного слепого рандомизированного исследования.Acta Neurochir. 2010; 152 (4): 747. [Google Scholar] 81. Чой К., Ли Д.К., Шим Х, Шин С., Парк С. Стратегия чрескожной эндоскопической поясничной дискэктомии при перенесенной грыже диска. World Neurosurg. 2017; 99: 259–266. DOI: 10.1016 / j.wneu.2016.12.052. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 82. Соман С.М., Моди Дж. В., Чокши Дж. Возможность эндоскопической дискэктомии межламинарным доступом в крупномасштабной третичной государственной больнице в развивающейся стране. J Spine Surg. 2017; 3 (1): 38–43. DOI: 10.21037 / jss.2017.03.10. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 83. Ли З, Хоу С., Шан В., Сун К., Чжао Х. Модифицированная чрескожная поясничная фораминопластика и чрескожная эндоскопическая поясничная дискэктомия: дизайн инструмента, технические примечания и 5-летнее наблюдение. Врач боли. 2017; 20: 85–98. [PubMed] [Google Scholar] 84. • Ту Зи, Ли Ю.В., Ван Б. и др. Клинический результат полной эндоскопической интерламинарной дискэктомии при одноуровневой грыже поясничного диска: минимум 5 лет наблюдения. Врач-обезболивающий .2017; (3): 425–430. Демонстрирует хорошие результаты при полностью эндоскопической интерламинарной дискэктомии. Существует большой потенциал для успешной малоинвазивной хирургии одноуровневой грыжи диска. [PubMed] 85. Ын С.С., Ли С.Х., Сабал Л.А. Отдаленные результаты наблюдения после чрескожной эндоскопической поясничной дискэктомии. Врач боли. 2016; 19: 1161–1166. [PubMed] [Google Scholar] 86. Яо Ю., Лю Х., Чжан Х. и др. Факторы риска рецидива грыжи после чрескожной эндоскопической поясничной дискэктомии.World Neurosurg. 2017; 100: 1–6. DOI: 10.1016 / j.wneu.2016.12.089. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 87. Hu Z, Li X, Cui J и др. Значение программного обеспечения для предоперационного планирования пункции и установления канала при чрескожной эндоскопической поясничной дискэктомии: исследование 40 случаев. Int J Surg. 2017; 41: 97–103. DOI: 10.1016 / j.ijsu.2017.03.059. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 88. Choi K, Kim J, Lee C. Результат декомпрессии только для фораминального / экстрафораминального ущемления нервного корешка L5 через параспинальный доступ Wiltse.Clin Spine Surg. 2016: 1–7. [PubMed] 89. Wiltse L, Spencer C. Новые способы использования и усовершенствования параспинального доступа к поясничному отделу позвоночника. Позвоночник (Phila Pa 1976). 1988; 13 (6). [PubMed] 90. Habiba S, Nygaard ØP, Brox JI, Hellum C, Austevoll IM, Solberg TK. Факторы риска инфекций в области хирургического вмешательства среди 1772 пациентов, прооперированных по поводу грыжи поясничного диска: исследование на основе многоцентрового обсервационного регистра. Позвоночник (Phila Pa 1976). 2017; 10.1007 / s00701-017-3184-2. [PubMed] 91. Сиви Дж. Г., Балаш Г. К., Стилман Т., Гвинн Д. Э., Вагнер СК.Влияние предоперационной поясничной эпидуральной инъекции кортикостероидов на частоту послеоперационной инфекции у пациентов, перенесших одноуровневую поясничную декомпрессию. Spine J. 2017; 10.1016 / j.spinee.2017.04.003. [PubMed] 92. Котил К. Закрытый дренаж в сравнении с недренажом при одноуровневой хирургии поясничного диска: взаимосвязь между эпидуральной гематомой и фиброзом. Asian Spine J. 2016; 10 (6): 1072–1078. DOI: 10.4184 / asj.2016.10.6.1072. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 93. Мерфи М.Э., Хаким Дж. С., Керезудис П. и др.Микродискэктомия или макродискэктомия: снижает ли использование микроскопа количество осложнений? Clin Neurol Neurosurg. 2017; 152: 28–33. DOI: 10.1016 / j.clineuro.2016.11.010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 94. Пуванесараджа V, Хассанзаде Х. Истинная цена разрыва твердой мозговой оболочки. Позвоночник (Phila Pa 1976) 2017; 42 (10): 770–776. DOI: 10.1097 / BRS.0000000000001895. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 95. Шин Би Джей. Факторы риска рецидивов грыж поясничных дисков. Азиатский позвоночник J. 2014; 8 (2). [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 97. Чинотти Дж., Ройзам Г.С., Эйзенштейн С.М., Постаккини Ф.Ипсилатеральная рецидивирующая грыжа поясничного диска. Проспективное контролируемое исследование. J Bone Jt Surg. 1993; 80-B: 825–832. [PubMed] [Google Scholar] 98. Ким К., Пак С., Ким Ю. Высота диска и сегментарное движение как факторы риска рецидивирующей грыжи поясничного диска. Spine (Phila Pa 1976) 2009; 34 (24): 2674–2678. DOI: 10.1097 / BRS.0b013e3181b4aaac. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 99. Белых Э., Крутько А.В., Байков Е.С., Гирс М.Б., Преул М.Ц., Бывальцев В.А. Предоперационная оценка рецидива грыжи диска после микродискэктомии: прогностическая ценность многомерной модели на основе рентгенологических параметров.Spine J. 2017; 17 (3): 390–400. DOI: 10.1016 / j.spinee.2016.10.011. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 100. Хегарти Д., Шортен Г. Многомерное прогностическое моделирование стойкой боли после поясничной дискэктомии. Врач боли. 2012; 15 (5): 421. [PubMed] [Google Scholar] 101. Carragee EJ, Han MY, Yang B, Kim DH, Kraemer H, Billys J. Ограничения активности после задней поясничной дискэктомии: проспективное исследование результатов в 152 случаях без послеоперационных ограничений. Spine (Phila Pa 1976) 1999; 24 (22): 2346–2351.DOI: 10.1097 / 00007632-1990-00010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Грыжа поясничного диска

Abstract

Цель обзора

Значительный прогресс был достигнут в диагностике, диагностике, диагностике и лечении пациентов с грыжей поясничного отдела позвоночника (ЛДГ). . Мы изучили имеющиеся доказательства и выделили концепции на переднем крае открытий в LDH.

Недавние открытия

Существует множество новых этиологий ЛДГ, подробно описанных в недавней литературе, включая воспалительные факторы и инфекционные микробы.В клинических условиях последние данные сосредоточены на усовершенствованиях компьютерной томографии как диагностического инструмента и нетрадиционных вариантах инъекций, включая альфа-ингибиторы некроза опухоли и богатую тромбоцитами плазму. Результаты оперативного лечения были сосредоточены на минимально инвазивных эндоскопических подходах и продемонстрировали надежные 5-летние послеоперационные результаты.

Резюме

Достижения в молекулярной этиологии ЛДГ будут и дальше стимулировать новые варианты лечения. Роль эндоскопического лечения ЛДГ будет продолжать развиваться.Потребуются дальнейшие исследования 10-летних результатов, поскольку этот хирургический подход продолжает приобретать широкую популярность.

Ключевые слова: Грыжа поясничного диска, Диагностика грыжи поясничного диска, Безоперационное лечение грыжи поясничного диска, Оперативное лечение грыжи поясничного диска, Минимально инвазивная дискэктомия, Эндоскопическая дискэктомия

Введение

Около 80% населения поддерживает эпизод боли в пояснице (LBP) один раз в жизни [1].Из-за своей высокой распространенности и значительного вклада в инвалидность, LBP несет ежегодные расходы, превышающие 100 миллиардов долларов в США [1, 2]. Среди огромного разнообразия LBP наиболее частым источником является межпозвонковая дегенерация, ведущая к остеохондрозу и грыже поясничного диска (LDH) [2]. Таким образом, эффективное понимание ЛДГ, его происхождения и того, как правильно лечить ЛДГ, имеет большое значение.

Патология ЛДГ

Межпозвонковый диск состоит из внутреннего пульпозного ядра (NP) и внешнего фиброзного кольца (AF).Центральный NP является местом секреции коллагена и содержит многочисленные протеогликаны (PG), которые способствуют удержанию воды, создавая гидростатическое давление для сопротивления осевому сжатию позвоночника [3, 4]. NP в основном состоит из коллагена типа II, на долю которого приходится 20% его общей сухой массы. Напротив, функция AF заключается в поддержании NP в центре диска с низким количеством PG; 70% его сухой массы составляют концентрические волокна коллагена I типа [3, 5, 6]. При ЛДГ сужение пространства, доступного для текального мешка, может быть связано с выступом диска через неповрежденный AF, экструзией NP через AF, хотя при этом сохраняется непрерывность с дисковым пространством, или полной потерей непрерывности с дисковым пространством и секвестрация свободного фрагмента.

Считается, что несколько изменений в биологии межпозвоночного диска способствуют развитию ЛДГ. К ним относятся снижение удерживания воды в NP [5, 7, 8], увеличение процента коллагена типа I в NP и внутренней AF [9], деградация материалов коллагена и внеклеточного матрикса (ECM) [10] и повышенная регуляция систем деградации, такой как апоптоз, экспрессия матриксной металлопротеиназы (MMP) и воспалительные пути [11].

Генетическая предрасположенность

Множество генов вовлечены в отдельные процессы, которые предрасполагают к ЛДГ.По оценкам, это заболевание имеет примерно 75% -ное наследственное происхождение [12]. Гены, которые, как было обнаружено, значительно увеличивают риск развития ЛДГ, включают гены, кодирующие структурные белки, матриксные металлопротеиназы, факторы апоптоза, факторы роста и однонуклеотидные полиморфизмы в гене рецептора витамина D, приводящие к воспалительному дисбалансу цитокинов [11].

Обезвоживание

Известно, что обезвоживание вносит свой вклад в патогенез остеохондроза [7, 8]. Хотя специфический генетический полиморфизм не был связан с LDH, аквапорины были вовлечены.Недавнее исследование изучило удаленные диски 18 пациентов, перенесших операцию по поводу грыжи L4-5 или L5-S1, и обнаружило, что аквапорин-I (AQPI) линейно коррелирует с интенсивностью сигнала предоперационной Т2-взвешенной магнитно-резонансной томографии (МРТ) [13 •]. Это говорит о том, что AQPI может играть роль в этом обезвоживании, которое, как известно, способствует дегенерации. Однако необходимы дополнительные исследования, чтобы лучше выяснить роль аквапоринов в патогенезе ЛДГ.

Осевая перегрузка

Не все грыжи диска возникают в контексте дегенеративного заболевания.У части пациентов с ЛДГ отсутствуют доказательства тяжелой дегенерации диска, включая протеогликан и потерю воды в НП [14]. В этих случаях грыжа возникает в результате перегрузки позвоночника [15, 16]. Недавнее исследование межпозвоночных дисков козла показало, что статическая перегрузка, в частности, по сравнению с физиологической нагрузкой и динамической перегрузкой, подвергает диск риску задней грыжи [17 •]. Авторы предполагают, что это может быть механизмом повышенной распространенности болей в пояснице и грыж у молодых людей, ведущих малоподвижный и сидячий образ жизни.

Этиология симптомов

Несколько процессов были исследованы в попытке понять, как ЛДГ вызывает свои симптомы. К ним относятся воспалительная передача сигналов, присутствие и эффекты Propionibacterium acnes , влияние кислой среды и микроструктурные изменения нервного корешка.

Воспаление

Роль воспалительных сигналов в возникновении нервной боли при ЛДГ хорошо изучена. Межпозвоночный диск — это иммунная зона.Следовательно, содержимое межпозвоночного диска, в частности NP, иммунореактивно, если они обнаруживаются за пределами своих нормальных физиологических границ. Когда ткань NP продвигается в эпидуральное пространство, изменения эндотелиальных клеток сосудов вызывают повышенную проницаемость сосудов, вазодилатацию, адгезию и миграцию иммунных клеток к месту, а также передачу сигналов воспалительных цитокинов [18]. Более того, несколько воспалительных факторов, включая ЦОГ-2, его активатор, фоллистатин-подобный белок 1 (FSTL1) и фактор некроза опухоли альфа (TNF-α), как было показано, имеют значительно более высокие локальные и системные концентрации у пациентов с ЛДГ по сравнению с пациентами без грыжи контроля [19–22, 23 •].

Propionibacterium acnes

Propionibacterium acnes — грамположительная, факультативно анаэробная, привередливая бактерия, которая может играть центральную роль в ЛДГ [24 •]. В 2001 году одно исследование показало, что у 53% пациентов с тяжелой радикулопатией были обнаружены грамположительные анаэробы. Было обнаружено, что почти у 84% этих пациентов было P. acnes [25] . Недавно было показано, что значительная часть грыжи межпозвоночного диска (11%) имеет высокий уровень P.acnes бактериальная нагрузка (> 1000 КОЕ / мл) [26]. Aghazadeh et al. также обнаружили высокую распространенность ДНК P. acnes и коррелировали ее с отеком позвонков, как видно на предоперационной МРТ [27]. Chen et al. обнаружили, что бактерия была способна вызвать дегенерацию диска на моделях кроликов [28]. Кроме того, длительное применение антибиотиков, нацеленных на анаэробы, может облегчить боль в пояснице у пациентов с грыжей диска и отеком позвонков [22]. Однако, несмотря на это, другие исследования не смогли сопоставить P.acnes при патологии ЛДГ [29]. Хотя вероятно, что P. acnes могут играть роль в симптоматике ЛДГ и в конечном итоге стать мишенью для консервативного лечения, необходимо провести дальнейшие исследования, чтобы выяснить степень воздействия этих бактерий на симптоматическую ЛДГ.

Кислая среда

Дегенерированные поясничные диски имеют пониженный pH (~ 1,0) по сравнению с pH здоровых межпозвонковых дисков, что, вероятно, связано со снижением обмена метаболитов [30]. Следствием этой кислотности является повышенная экспрессия множества факторов, которые ингибируют пролиферацию клеток и увеличивают апоптоз клеток NP [31, 32].Недавние данные показали, что эти изменения притупляются в зависимости от дозы при введении блокаторов ASIC, и что в моделях, не относящихся к человеку, блокада ASIC улучшала болевой порог [31].

Клиническая картина

Признаки и симптомы

Основными признаками и симптомами ЛДГ являются корешковая боль, сенсорные аномалии и слабость в распределении одного или нескольких корешков пояснично-крестцового нерва [33, 34]. Показательны также очаговый парез, ограничение сгибания туловища и усиление боли в ногах с натуживанием, кашлем и чиханием [33, 34].Пациенты часто сообщают об усилении боли при сидении, которая, как известно, увеличивает дисковое давление почти на 40% [35].

Дерматом аффекта зависит от уровня грыжи, а также типа грыжи. При парацентральных грыжах поражается поперечный нервный корешок, а при дальних боковых грыжах поражается выходящий нервный корешок. Например, парацентральная грыжа на L4-5 вызовет радикулопатию L5, тогда как дальняя боковая грыжа на том же уровне вызовет радикулопатию L4.

Боль, которая облегчается сидением при сгибании вперед, больше соответствует поясничному стенозу позвоночника (LSS), поскольку последнее движение увеличивает дисковое давление на 100–400% и, вероятно, усиливает боль при изолированном LDH [35]. Rainville et al. недавно сравнили признаки LDH с LSS и обнаружили, что у пациентов LSS более вероятно увеличение сопутствующих заболеваний, более низкий уровень инвалидности и боли в ногах, аномальные ахилловы рефлексы и боль в основном в задней части колена [36].

Диагностические рекомендации

В 2014 году рабочая группа по ЛДГ с радикулопатией Комитета по разработке научно обоснованных рекомендаций Североамериканского общества позвоночника (NASS) рекомендовала ручное мышечное тестирование, сенсорное тестирование и тест SLR на спине (и его вариант со скрещенными ногами) в качестве золотой стандарт клинической диагностики ЛДГ.Другие тесты, такие как импульсный тест от кашля, тест на гиперэкстензию, тест на растяжение бедренного нерва, диапазон движений в пояснице и отсутствие рефлексов, оказались не столь полезными с клинической точки зрения. Недавний метаанализ пришел к выводу, что первоначальный скрининг с помощью теста SLR в сочетании с тремя из следующих четырех симптомов в распределении нервных корешков достаточно для клинической диагностики ЛДГ с радикулопатией: дерматомная боль, сенсорный дефицит, рефлекторный дефицит и / или двигательный слабость [37].

Факторы повышенного риска синдрома конского хвоста

Синдром конского хвоста (CES) — редкое, но разрушительное последствие ЛДГ.Кришнан и др. выявленный диабет, острое начало симптомов, поражение L3-L4, секвестрированные диски (полностью отделенные НП от ФП), мигрировавшие вверх диски, задняя грыжа, стеноз первичного канала и нарушение целостности канала в качестве факторов риска для CES [38 •]. Присутствие ≥ 4 из этих факторов приводило к значительно более высокой вероятности CES (чувствительность 74%, специфичность 77%).

Визуализация

Рентгенограммы

Обычные рентгенограммы — это метод первой линии визуализации, используемый при боли в пояснице.Лечащему врачу первичной медико-санитарной помощи рентгенограммы должны быть получены только через 6–12 недель при отсутствии неврологических нарушений. Учитывая, что рентгенограммы обеспечивают только статическое представление о позвоночнике, мы рекомендуем, чтобы помимо переднезадних (AP) и боковых изображений были получены последовательности сгибания и разгибания для оценки роли нестабильности в симптомах пациента. Результаты, свидетельствующие о наличии ЛДГ при этой методике, включают компенсаторный сколиоз, сужение межпозвонкового пространства и наличие тракционных остеофитов.

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — это золотой стандарт визуализации для подтверждения подозреваемого ЛДГ с диагностической точностью 97% и высокой надежностью между наблюдателями [39, 40]. Результаты МРТ увеличения Т2-взвешенного сигнала от задних 10% диаметра диска с большой вероятностью указывают на грыжу диска [41]. Однако, учитывая значительное использование ресурсов, связанных с этим методом тестирования, он не показан для всех пациентов с ЛДГ. Относительные показания для МРТ в раннем периоде ЛДГ (<6 недель) включают неврологический моторный дефицит и КЭС.

Тензорная диффузионная визуализация (DTI) — это тип МРТ, который может использоваться для обнаружения микроструктурных изменений нервных корешков у пациентов с ЛДГ. Wu et al. оценили эти изменения и коррелировали их с оценкой инвалидности по Индексу инвалидности Освестри (ODI) и продолжительностью симптомов ишиаса [42]. Два микроструктурных параметра, низкая фракционная анизотропия (более ограниченный осмос в ткани) и высокий кажущийся коэффициент диффузии (снижение микроструктурной целостности нервного корешка), были связаны с оценкой ODI и продолжительностью симптомов.Это говорит о том, что DTI можно использовать для лучшего понимания изменений, которые происходят в нервных корешках из-за компрессии в LDH, и дифференцировать пациентов между хирургическим и нехирургическим вмешательством.

Модические изменения

Модические изменения — это изменения сигнала МРТ, представляющие категоризованные патологические изменения, происходящие в позвонках [43]. Модические изменения типа 1 — это сосудистые изменения в теле позвонка, включая воспаление и отек. Изменения 2 типа связаны с жировым замещением костного мозга позвоночника.Менее распространенные изменения 3-го типа — это переломы или изменения губчатой ​​кости позвонков. Было показано, что модические изменения типа 1 достоверно коррелируют со степенью остеохондроза [44].

Компьютерная томография

В то время как ранее считалось, что компьютерная томография (КТ) клинически уступает МРТ в обнаружении ЛДГ, достижения, включая мультидетекторную КТ (МДКТ), привели к тому, что диагностический уровень КТ почти сравнялся с МРТ [45, 46]. Комитет по разработке научно-обоснованных рекомендаций NASS рекомендует КТ-миелографию в качестве подходящего диагностического инструмента для подтверждения подозрения на ЛДГ в качестве альтернативы МРТ [39].Есть несколько обстоятельств, при которых КТ-миелография будет предпочтительнее МРТ, включая ситуации, когда МРТ недоступна или невозможна (например, кардиостимуляторы или кохлеарные имплантаты), и когда пациенты будут испытывать чрезмерный дискомфорт (клаустрофобия или непреодолимая боль в спине). Однако, учитывая инвазивный характер этого теста, КТ-миелограмма требует помощи квалифицированного радиолога и связана с рисками, включая постспинальную головную боль (наиболее часто), радиационное облучение и менингеальную инфекцию.

Лечение

Безоперационное

Безоперационное ведение симптоматической ЛДГ является методом выбора для большинства пациентов. Gugliotta et al. недавно продемонстрировали эквивалентные средне- и долгосрочные результаты консервативного и хирургического лечения ЛДГ [47]. Однако другие исследования также продемонстрировали улучшение результатов через 1 и 2 года в группе хирургического лечения по сравнению с пациентами, получавшими консервативное лечение. Нет недавней литературы, которая разъясняла бы абсолютные неоперационные критерии по сравнению с оперативными при ЛДГ.Относительные показания к острой операции обсуждаются в следующем разделе. Неоперативное лечение должно включать комплексный подход, включающий противовоспалительные препараты, обучение и физиотерапию [48].

Местные инъекции кортикостероидов (CSI) — широко используемый метод как для диагностики, так и для лечения LDH. Однако, хотя интерламинарная инъекция при острой ЛДГ показала сильное улучшение QALY в размере 2050 долларов, оптимальный профиль пациента для максимальной пользы остается неизвестным [49].Исторические показатели успеха этих инъекций при острой ЛДГ составляют 20–95% [50] и, как полагают, связаны со снижением концентрации местных воспалительных цитокинов. По сравнению с инъекциями плацебо, исторические данные показывают, что CSI предлагает краткосрочное улучшение при боли в ногах и сенсорных дефицитах, но не может снизить частоту хирургического вмешательства или обеспечить существенную функциональную пользу [51]. Предыдущие данные показали, что трансфораминальные инъекции дают лучшие результаты по сравнению с каудальным или интерламинарным доступом [52].В целях повышения эффективности этого лечения в недавней литературе исследовалась роль положения пациента во время эпидуральной инъекции CSI. Алтун и др. обнаружили, что инъекция в положении лежа на боку обеспечивает статистически более сильное улучшение ODI за 6 месяцев и улучшение числовой шкалы за 12 месяцев по сравнению с положением лежа [53].

Kim et al. оценивали радиологические факторы, предсказывающие успешные результаты нервных инъекций [54]. Их исследование показало, что ЛДГ меньше 6.23 мм продемонстрировали значительное клиническое улучшение при трансфораминальной эпидуральной инъекции стероидов. Однако их исследование также показало, что ЛДГ более 6,31 мм демонстрирует значительный хирургический эффект. Таким образом, измерение размера грыжи диска может иметь статистическое, но минимальное клиническое значение для определения вероятности эффективности инъекции.

В дополнение к положению пациента, оптимальная инъекция лекарства все еще обсуждается. Как упоминалось выше, TNF-α является критическим молекулярным медиатором в патогенезе радикулопатии.Однако результаты блокады TNF-α как метода клинического лечения до сих пор неоднозначны [55]. Korhonen et al. обнаружили, что ингибитор TNF-α инфликсимаб эффективен при лечении радикулита у пациентов с ЛДГ [56]. Более свежие данные показали, что подкожная инъекция и эпидуральное введение ингибиторов TNF-альфа показали клиническую пользу, в то время как интрадискальная инъекция не показала положительного эффекта при низких дозах [57]. В плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании трансфораминальной инъекции ингибитора TNF-α Freeman et al.продемонстрировали значительное уменьшение боли в ногах и боли в спине в течение 3–6 месяцев после инъекций этанерцепта [55]. Однако не было дозозависимого ответа, связанного с этой инъекцией, и не было сравниваемой популяции с инъекцией CSI.

Много споров связано с использованием нетрадиционных методов лечения ЛДГ. Комбинированный эффект мультимодальных нетрадиционных методов лечения, включая травяные добавки, иглоукалывание, фармакопунктуру пчелиного яда и манипуляции с позвоночником, недавно исследовали Shin et al.[58]. Их исследование показало, что отдаленные 5-летние результаты этого метода лечения продемонстрировали значительное улучшение показателей качества жизни по ВАШ, ODI и SF-36 [58]. Однако почти у 54% был рецидив боли в пояснице или корешка, потребовавший вмешательства, включая повторную безоперационную терапию, инъекции или хирургическое вмешательство. Кроме того, нельзя исключить эффект плацебо из-за отсутствия контрольной популяции и недавних данных, демонстрирующих 66% -ную скорость спонтанной резорбции при ЛДГ [59].

В другом исследовании оценивалось влияние тракционной терапии на краткосрочные результаты [60].Обе группы пациентов, использующих вытяжение, продемонстрировали улучшение в течение 28 дней, хотя не было отмечено увеличения улучшения в зависимости от веса тракции. Группа, получавшая вытяжение, эквивалентное 10% их массы тела, продемонстрировала лучшие общие 28-дневные баллы по ВАШ по сравнению с группой, получавшей 50% массы тела [60]. Наблюдалось статистическое снижение потребления опиатов во всех группах и снижение баллов по шкале EIFEL для 10% группы тракции. Однако это исследование было ограничено небольшим размером выборки из 17 пациентов и максимальным периодом наблюдения за пациентами в течение 2 недель.

Известно, что традиционная западная формальная физиотерапия (ФТ), направленная на упражнения, укрепление кора и подвижность суставов, улучшает симптомы, связанные с ЛДГ [61]. Используя данные испытаний SPORT, Thackeray et al. оценили профиль пациентов, использующих формальную ПК, и их результаты [62]. По результатам многофакторного анализа, пациенты, получавшие формальную ПК на ранней стадии, с большей вероятностью имели более высокие исходные показатели ODI, предпочитали безоперационное лечение и имели связанный с ним неврологический дефицит [62]. В течение первых 6 недель не было разницы в результатах между двумя группами.В группе формальной физиотерапии в течение 1 года было меньше боли в пояснице, но не было разницы в боли, способности или переходе на операцию через 1 год по сравнению с группой неформальной физиотерапии. Учитывая текущую национальную эпидемию опиоидов, возможно, наиболее важным открытием было значительно меньшее употребление опиатов в группе формального PT, хотя у них было больше использования миорелаксантов по сравнению с группой неформального PT.

Все чаще сообщается о регенеративных эффектах терапии мезенхимальными стволовыми клетками (МСК) и ранозаживляющих преимуществах инъекции обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) для лечения ЛДГ [63, 64].Несколько исследований продемонстрировали улучшение клинических показателей, включая ODI, VAS и JOA, через 1 месяц после инъекции PRP [64–67]. Кроме того, в этих исследованиях не сообщалось об осложнениях, связанных с инъекциями МСК и PRP [64]. Однако количество пациентов с результатами, описанными в литературе, все еще слишком мало для широкого клинического применения.

Оперативный

Оперативное лечение ЛДГ в нескольких крупных исследованиях ранее было связано с улучшением краткосрочных преимуществ и противоречивой ценностью в средне- и долгосрочном диапазоне [68, 69].Этот вывод был подтвержден недавним рандомизированным финским исследованием, сравнивающим безоперационное лечение с микродискэктомией при ЛДГ [70]. Их исследование не обнаружило различий в двухлетних измерениях, таких как показатель ODI HRQoL между двумя группами, но продемонстрировало значительное уменьшение боли в ногах через 6 недель, а пациент сообщил об удовлетворенности лечением через 2 года. Кроме того, самым новым открытием этого исследования был анализ подгрупп, который продемонстрировал, что микродискэктомия L4-5 LDH привела к лучшим результатам, сообщаемым пациентами, по сравнению с неоперативным лечением, включая субъективную работоспособность, показатели ODI и HRQOL [70].С финансовой точки зрения недавнее швейцарское исследование показало, что дополнительные затраты на год жизни с поправкой на качество хирургического лечения составили примерно 73 245 долларов [71].

Факторы, недавно предсказывающие успешный исход после дискэктомии, включают в себя более сильную дооперационную боль в ногах, лучшее психическое здоровье, более короткую продолжительность симптомов, более молодой возраст, повышенную предоперационную физическую активность и сильную предоперационную боль в пояснице [72, 73, 74]. Интересно отметить, что наличие моторного дефицита, позвоночного уровня или стороны грыжи, пола и модных изменений типа I не повлияло на послеоперационные исходы.

Минимально инвазивная хирургия

Минимально инвазивные подходы к хирургии позвоночника были впервые разработаны и все чаще используются за последние 15 лет. Эти подходы связаны с меньшим количеством травм мягких тканей и костей, меньшими расходами на неотложную помощь, сокращением продолжительности пребывания в больнице, но также с более высокой кривой обучения [75, 76]. Таким образом, все чаще сообщается о результатах этих процедур.

Существует несколько известных чрескожных эндоскопических доступов к ЛДГ: интерламинарный, трансфораминальный, заднебоковой и транс-подвздошный [77, 78].В совокупности эндоскопическая дискэктомия связана с сокращением времени операции и меньшей кровопотерей без увеличения общих осложнений, частоты повторных операций или раневой инфекции по сравнению с открытой дискэктомией [79]. Однако в отношении долгосрочных результатов, ориентированных на пациента, двойное слепое рандомизированное контрольное исследование не выявило разницы между открытой и эндоскопической операцией у 325 пациентов [80].

Choi et al. оценили результаты 149 пациентов, перенесших чрескожную эндоскопическую поясничную дискэктомию (PELD) по поводу перенесенных грыж межпозвоночного диска [81].Они обнаружили 90% хороших или отличных результатов и улучшение на 45 пунктов ODI через 1 год наблюдения. Тем не менее, грыжи диска высокой степени с восходящей миграцией продемонстрировали 13% остаточных фрагментов диска и 3% ревизионных операций.

Учитывая сложность использования эндоскопического доступа при высоких гребнях подвздошной кости, Bai et al. применили транс-подвздошный доступ к эндоскопической дискэктомии [77]. По сравнению с традиционным трансфораминальным доступом не было различий в 12-месячных результатах, использовании рентгеноскопии или периоперационном сосудисто-нервном повреждении.Учитывая, что каждому пациенту требовалась предоперационная компьютерная томография, чтобы определить оптимальную отправную точку и риск значительного повреждения сосудов, результаты обнадеживают, но еще не позволяют четко установить, что эндоскопическая транс-подвздошная хирургия является лучшим вариантом лечения дисморфического таза.

Интерламинарный доступ

Интерламинарный доступ имеет преимущество прямого введения под эндоскопическим контролем [78, 82]. Однако, по сравнению с вышеупомянутыми подходами, интерламинарная резекция требует ретракции нервного корешка и текального мешка, что может представлять особую проблему при больших ЛДГ [78].Однако как Soman et al. и Тонусу и др. демонстрируют значительное улучшение показателей результата после резекции ЛДГ этим методом [78, 82]. Однако Тонусу и соавт. через плечевой доступ было три неврологических периоперационных осложнения, поэтому рекомендуется, чтобы при больших грыжах диска с каудальным экструзией доступ через подмышечный доступ был получен.

Долгосрочное наблюдение

Доступны ограниченные долгосрочные данные с противоречивыми результатами. Пятилетние данные, объединяющие PELD с чрескожной поясничной фораминопластикой (PLF), демонстрируют многообещающие результаты с улучшением ODI и модифицированных критериев MacNab.При сочетании с PLF у 134 пациентов Li et al. продемонстрировали уровень удовлетворенности пациентов через 5 лет 93% [83]. Более того, при оценке результатов полной эндоскопической интерламинарной дискэктомии (FELD) Tu et al. также продемонстрировали значительное 5-летнее улучшение по VAS, ODI, модифицированным критериям MacNab и 90% 5-летнее хорошее или отличное удовлетворение пациентов [84 •]. Тем не менее, в их популяции пациентов частота повторных операций составляла 8,3%, средняя продолжительность пребывания в больнице — 4,2 дня, а частота разрывов твердой мозговой оболочки — 6%. В отличие от вышеупомянутых положительных результатов, одно исследование с 11-летним наблюдением за пациентами с PELD показало, что частота повторных операций составляет 36% [85].Кроме того, частота повторных грыж составляет от 5 до 15% [94, 95]. Факторы риска неудач после PELD включают ожирение, возраст> 50, неопытность хирурга и грыжу центрального диска [86]. Hu et al. исследование показывает, что неопытность хирурга может быть изменена с помощью программного обеспечения для предоперационного планирования, которое продемонстрировало способность сократить среднее время операции и рентгеноскопии [87].

Открытая дискэктомия

Как уже упоминалось, за последнее десятилетие крупные исследования, включая исследования SPORT и Maine, продемонстрировали эффективность открытой дискэктомии при ЛДГ.Подходы к дискэктомии различаются в зависимости от типа грыжи (парацентральная или дальняя боковая). Несмотря на то, что парацентральный доступ имеет надежную полезность для ЛДГ, он связан с более длинными разрезами, повышенным очищением от мускулов и большими трудностями при удаленной боковой дискэктомии [88]. Учитывая эти трудности, параспинальный доступ Вилтсе между мультифидусной и длиннейшей мышцами является общепризнанным методом дискэктомии при дальней латеральной грыже [89].

Большая часть текущих данных об открытой дискэктомии по поводу ЛДГ связана с риском инфицирования, поскольку данные о результатах были хорошо опубликованы за последние несколько десятилетий.Предикторы инфекции после микродискэктомии включают отсутствие профилактического введения антибиотиков и продолжительность операции> 68 мин [90]. Интересно, что в одном исследовании не было обнаружено, что предоперационная поясничная эпидуральная анестезия коронарных артерий увеличивает риск инфицирования [91]. Kotil et al. оценили 115 пациентов, перенесших одноуровневую дискэктомию с закрытыми аспирационными дренажами и без них. С помощью МРТ послеоперационных дней 1, 180 и 365 их данные продемонстрировали значительно более высокие показатели эпидуральной гематомы и фиброза по сравнению с группой, не получавшей CSD.Однако не было 12-месячной разницы в показателях ODI и VAS или серьезных послеоперационных осложнений [92]. Совсем недавно Мерфи и др. оценили эффект использования микроскопа во время открытой дискэктомии у 23 583 пациентов [93]. Их данные об увеличении времени операции и эквивалентной частоте периоперационных осложнений при дискэктомии, выполняемой с помощью микроскопа и без него, привели к рекомендации по продолжению использования микроскопа во время декомпрессии в соответствии с предпочтениями хирурга [93].

Осложнения

Дискэктомия по поводу ЛДГ связана с несколькими важными осложнениями.Частота разрывов твердой мозговой оболочки после ЛДГ колеблется от 1 до 17% и увеличивается, особенно в пожилом возрасте, ожирении и повторных операциях [94]. Последующие эффекты случайной дуротомии включают увеличение затрат на госпитализацию на 4000 долларов и вероятность расхождения раны в 2,4 раза [94]. Другие осложнения включают послеоперационную инфекцию (1–5%), ухудшение функционального статуса (4%) и повреждение нервного корешка (0,2%) [92, 93]. Факторы риска рецидива грыжи включают предоперационный индекс высоты диска, травму, пожилой возраст, курение, протрузию диска, секвестрацию диска, большую продолжительность отпуска по болезни, компенсацию работникам, большую тяжесть предоперационных симптомов и диабет [74, 95–100] .При значительном увеличении периоперационных осложнений при повторной дискэктомии ЛДГ минимизация факторов риска рецидива имеет решающее значение; однако ограничение активности не продемонстрировало улучшения частоты рецидивов ЛДГ [101].

Ссылки

Недавно опубликованные статьи, представляющие особый интерес, были отмечены как: • Важные

1. Andersson GB. Эпидемиологические особенности хронической боли в пояснице. Ланцет. 1999. 354 (9178): 581–585. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (99) 01312-4.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Мартин Б.И., Дейо Р.А., Мирза С.К. и др. Расходы и состояние здоровья взрослых с проблемами спины и шеи. ДЖАМА. 2008; 299 (6): 656. DOI: 10.1001 / jama.299.6.656. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Kadow T, Sowa G, Vo N, Kang JD. Молекулярные основы дегенерации и грыж межпозвонковых дисков: каковы важные трансляционные вопросы? Clin Orthop Relat Res. 2015; 473 (6): 1903–1912. DOI: 10.1007 / s11999-014-3774-8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4.Кеплер К.К., Поннапан Р.К., Таннури К.А., Рисбуд М.В., Андерсон Д.Г. Молекулярные основы дегенерации межпозвонковых дисков. Spine J. 2013; 13 (3): 318–330. DOI: 10.1016 / j.spinee.2012.12.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Калб С., Мартиросян Н.Л., Калани М.С., Брок Г.Г., Теодор Н. Генетика дегенерированного межпозвонкового диска. World Neurosurg. 2012. 77 (3–4): 491–501. DOI: 10.1016 / j.wneu.2011.07.014. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

6. Городской JPG, Робертс С. Дегенерация межпозвонкового диска.Arthritis Res Ther. 2003; 5 (3) 10.1186 / ar629.

7. Брайда-Бруно М., Тибилетти М., Ито К. и др. Достижения в диагностике дегенерированных поясничных дисков и их возможном клиническом применении. Eur Spine J. 2014; 23 (ПРИЛОЖЕНИЕ 3): 315–323. DOI: 10.1007 / s00586-013-2960-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Коломбье П., Клуэ Дж., Хамель О., Лескодрон Л., Гишо Дж. Поясничный межпозвонковый диск: от эмбрионального развития до дегенерации. Jt Bone Spine. 2014. 81 (2): 125–129. DOI: 10.1016 / j.jbspin.2013.07.012. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Адамс MA. Механические свойства стареющих мягких тканей. 2015. Ткани межпозвонкового диска; С. 7–35. [Google Scholar] 10. Майер Дж. Э., Ятридис Дж. К., Чан Д., Куреши С. А., Готтесман О., Хехт А. С.. Генетические полиморфизмы, связанные с дегенерацией межпозвонкового диска. Spine J. 2013; 13 (3): 299–317. DOI: 10.1016 / j.spinee.2013.01.041. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Мартиросян Н.Л., Патель А.А., Каротенуто А. и др. Генетические изменения при заболеваниях межпозвонковых дисков.Фронт Сург. 2016; 3 (ноябрь): 1–15. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Janeczko Ł, Janeczko M, Chrzanowski R, Zieliński G. Роль полиморфизмов генов, кодирующих коллаген IX и XI, в заболевании поясничного диска. Neurol Neurochir Pol. 2014. 48 (1): 60–62. [PubMed] [Google Scholar] 13. Хоффман Х., Чой А.В., Чанг В. и др. Экспрессия аквапорина-1 в грыже поясничных межпозвонковых дисков человека. Глоб Спайн Дж. 2017; 7 (2): 133–140. DOI: 10.1177 / 2192568217694007. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14.Лама П., Мэтр С.Л., Долан П., Тарлтон Дж. Ф., Хардинг И. Дж., Адамс М. А.. Межпозвоночные диски дегенерируют до грыжи или после? Боун Дж. Дж. 2013; 95 В (8): 1127–1133. DOI: 10.1302 / 0301-620X.95B8.31660. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Lotz JC, Chin JR. Гибель клеток межпозвонкового диска зависит от величины и продолжительности нагрузки на позвоночник. Spine (Phila Pa 1976) 2000; 25 (12): 1477–1483. DOI: 10.1097 / 00007632-200006150-00005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. ЛОЦ JC, КОЛЛИУ ОК, Чин Дж.Р.Дж., Дункан Н.А., Либенберг Э.Вызванная компрессией дегенерация межпозвоночного диска: модель in vivo на мышах и исследование методом конечных элементов. Spine (Phila Pa 1976) 1998; 23 (23): 2493–2506. DOI: 10.1097 / 00007632-199812010-00004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

17. • Пол CPL, de Graaf M, Bisschop A, et al. Статическая осевая перегрузка приводит к возникновению задней грыжи между поясничными межпозвоночными дисками козла. PLoS Один . 2017: 1–23. Специфическая связь статической осевой перегрузки с задней грыжей обеспечивает связь между определенным образом жизни и определенным подтипом грыжи.Поведенческие изменения могут снизить частоту возникновения грыж заднего отдела позвоночника .

18. Кобаяши С., Такено К., Яяма Т., Баба Х. Патомеханизмы ишиаса при грыже поясничного диска, влияние перирадикулярной адгезивной ткани на электрофизиологические показатели с помощью интраоперационного теста подъема прямой ноги. Позвоночник (Phila Pa 1976) 2010; 35 (22): 2004–2014. DOI: 10.1097 / BRS.0b013e3181d4164d. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. О’Доннелл Дж., О’Доннелл А. Содержание простагландина E2 при грыже поясничного диска.[PubMed] 20. Willburger R, Wittenberg R. Высвобождение простагландина из поясничного диска и ткани фасеточного сустава. Позвоночник (Phila Pa 1976). 1994; 19. [PubMed] 21. Отори С., Иноуэ Г., Эгути Ю. и др. Фактор некроза опухоли-α-иммунореактивные клетки в пульпозном ядре у пациентов подросткового возраста с грыжей поясничного диска. Spine (Phila Pa 1976) 2013; 38 (6): 459–462. DOI: 10.1097 / BRS.0b013e3182739cb4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Крайчете, округ Колумбия, Риоко К.С., Адриана Макадо I, Баселлар, О. Карвалью. Уровни цитокинов в сыворотке крови у пациентов с хронической болью в пояснице из-за грыжи межпозвоночного диска: аналитическое перекрестное исследование.Сан-Паулу, мед. J. 2010; 128 (5): 259–262. DOI: 10.1590 / S1516-31802010000500003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

23. • Лю И, Вэй Дж, Чжао Й, Чжан И, Хан И, Чен Б. Фоллистатин-подобный белок 1 способствует воспалительным реакциям в клетках пульпозного ядра, взаимодействуя с MAPK и Сигнальные пути NF κ B. Онкотоваргет . 2017. Обнаруженное участие FSTL1 в воспалительном пути пульпозного ядра развивает восходящие пути, которые приводят к активации ЦОГ-2, и обеспечивает возможный путь для разработки безоперационного лечения симптомов, связанных с воспалением, у пациентов.

24. Альберт Х. Б., Соренсен Дж. С., Кристенсен Б. С., Манних С. ​​Лечение антибиотиками пациентов с хронической болью в пояснице и отеком позвоночных костей (модельные изменения типа 1): двойное слепое рандомизированное клиническое контролируемое исследование эффективности. Eur Spine J. 2013; 22 (4): 697–707. DOI: 10.1007 / s00586-013-2675-у. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Стирлинг А., Уортингтон Т., Рафик М., Ламберт П.А., Эллиотт TSJ. Связь между радикулитом и Propionibacterium acnes. Ланцет. 2001; 357 (9273): 2024–2025.DOI: 10.1016 / S0140-6736 (00) 05109-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Capoor MN, Ruzicka F, Machackova T, et al. Распространенность Propionibacterium acnes в межпозвонковых дисках у пациентов, перенесших поясничную микродискэктомию: проспективное поперечное исследование. PLoS One. 2016: 1–12. 10.1371 / journal.pone.0161676. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 27. Aghazadeh J, Salehpour F, Ziaeii E, Javanshir N. Модные изменения в соседних позвонках из-за инфицирования материала диска Propionibacterium acnes у пациентов с грыжей поясничного диска.Eur Spine J. 2016; 10.1007 / s00586-016-4887-4. [PubMed] 28. Chen Z, Zheng Y, Yuan Y и др. Модические изменения и дегенерация диска, вызванные инокуляцией Propionibacterium acnes внутри межпозвонковых дисков кроликов: пилотное исследование. Биомед Рес Инт . 2016; 2016. 10.1155 / 2016/9612437. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 29. Coscia MF, Denys GA, Wack MF. Propionibacterium acnes, коагулазонегативный стафилококк и «биопленочный» межпозвоночный диск. Позвоночник (Phila Pa 1976) 2016; 41 (24): 1860–1865.DOI: 10.1097 / BRS.0000000000001909. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Куэста А., Дель Валле М.Э., Гарсиа-Суарес О. и др. Кислоточувствительные ионные каналы в здоровом и дегенерированном межпозвоночном диске человека. Connect Tissue Res. 2014; 55 (3): 197–204. DOI: 10.3109 / 03008207.2014.884083. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

31. • Кобаяши Ю., Секигучи М., Конно С. Влияние ингибитора кислотно-чувствительных ионных каналов на связанное с болью поведение пульпозного ядра, нанесенного на нервный корешок у крыс.Позвоночник (Phila Pa 1976). 2017. 10.1097 / BRS.0b013e318173298b. Улучшение болевых симптомов при блокаде ASIC усиливает роль кислотности в этиологии ишиаса. Кроме того, ASICS может быть новой мишенью для безоперационного лечения боли при грыже поясничного диска .

32. Лю Дж, Тао Х, Ван Х и др. Биологическое поведение мезенхимальных стволовых клеток пульпозного ядра человека в ответ на изменения кислой среды при дегенерации межпозвонкового диска. Stem Cells Dev. 2017; 26 (12): 901–911.DOI: 10.1089 / scd.2016.0314. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. Vroomen P, de Krom M, Wilmink J, Kester A, Knottnerus J. Диагностическая ценность истории болезни и физического обследования у пациентов с подозрением на компрессию корешка пояснично-крестцового нерва. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002. 72 (5): 630–634. DOI: 10.1136 / jnnp.72.5.630. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Вучетич Н., Свенсон О. Физические признаки грыжи поясничного диска. Clin Orthop Relat Res. 1996. [PubMed] 35. Начемсон А. Измерение дискового давления.Позвоночник (Phila Pa 1976). 1981; 6 (1). [PubMed] 36. Рейнвилл Дж., Лопес Э. Сравнение корешковых симптомов, вызванных грыжей поясничного диска и стенозом поясничного отдела позвоночника у пожилых людей. Позвоночник (Phila Pa 1976) 2013; 38 (15): 1282–1287. DOI: 10.1097 / BRS.0b013e31828f463e. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Петерсен Т., Ласлетт М., Джул К. Клиническая классификация боли в пояснице: диагностические правила с наилучшими доказательствами, основанные на систематических обзорах. BMC Musculoskelet Disord. 2017; 18 (1): 188. DOI: 10.1186 / s12891-017-1549-6.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

38. • Кришнан В., Раджасекаран С., Айер С.Н. Клинические и радиологические факторы, связанные с наличием двигательного дефицита при пролапсе поясничного диска: проспективный анализ 70 последовательных случаев неврологического дефицита. Eur Spine J. 2017. 10.1007 / s00586-017-5019-5. Это первый случай, когда профиль риска с хорошей чувствительностью и специфичностью для синдрома конского хвоста был установлен для пациентов с грыжей поясничного диска. За теми, кто соответствует критериям, можно лучше наблюдать, чтобы предотвратить постоянный двигательный дефицит у этих пациентов .

39. Крейнер Д.С., Хван С.В., Иса Дж. Э. и др. Основанное на фактических данных клиническое руководство по диагностике и лечению грыжи поясничного диска с радикулопатией. Spine J. 2014; 14 (1): 180–191. DOI: 10.1016 / j.spinee.2013.08.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 40. Kim KY, Kim YT, Lee CS, Kang JS, Kim YJ. Магнитно-резонансная томография в оценке поясничной грыжи межпозвонкового диска. Int Orthop. 1993. 17 (4): 241–244. DOI: 10.1007 / BF00194188. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 41.Месснер А., Стельценедер Д., Траттниг С. и др. Указывает ли Т2-картирование заднего фиброзного кольца на наличие грыжи поясничного межпозвонкового диска? Исследование магнитного резонанса 3,0 тесла. Eur Spine J. 2017; 26: 877–883. DOI: 10.1007 / s00586-016-4873-х. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 42. Ву В., Лян Дж., Ру Н и др. Микроструктурные изменения сдавленного нерва. Позвоночник (Phila Pa 1976) 2016; 41 (11): 661–666. DOI: 10.1097 / BRS.0000000000001354. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 43. Modic MT, Steinberg PM, Ross JS, Masaryk TJ, Carter JR.Дегенеративная болезнь диска: оценка изменений костного мозга тела позвонка с помощью МРТ. Радиология. 1988. 166 (1): 193–199. DOI: 10.1148 / radiology.166.1.3336678. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 44. Юй LP, Цянь WW, Инь GY, Ren YX, Hu ZY. МРТ-оценка дегенерации поясничного межпозвонкового диска с дегенеративным заболеванием поясничного отдела с использованием системы градации Пфиррманна. PLoS One. 2012; 7 (12): 1–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 45. Янссен М.Э., Бертран С.Л., Джо С., Левин М.И. Поясничная грыжа межпозвоночного диска: сравнение МРТ, миелографии и постмиелографической компьютерной томографии с результатами хирургического вмешательства.Ортопедия. 1994. 17 (2): 121–127. [PubMed] [Google Scholar] 46. Notohamioridjo S, Stahl R, Braunagel M и др. Диагностическая точность современной мультидетекторной компьютерной томографии (МДКТ) для выявления грыжи поясничного диска. Eur Radiol. 2016; 10.1007 / s00330-016-4686-7. [PubMed] 47. Гуглиотта М., Коста Б.Р., Дабис Э. и др. Хирургическое лечение по сравнению с консервативным лечением грыжи поясничного диска: проспективное когортное исследование. BMJ Open 2016: 1–7. 10.1136 / bmjopen-2016-012938. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 48.Вонг Дж., Кот П., Саттон Д.А. и др. Клинические практические рекомендации по неинвазивному лечению боли в пояснице: систематический обзор, проведенный совместно с Протоколом Онтарио по управлению дорожно-транспортными травмами (OPTIMa). Eur J Pain. 2017; 21: 201–216. DOI: 10.1002 / ejp.931. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 49. • Манчиканти Л., Пампати В., Беньямин Р.М., Хирш Дж. Анализ эффективности затрат на поясничные интерламинарные эпидуральные инъекции при лечении грыжи поясничного диска, центрального стеноза позвоночного канала и осевой или дискогенной боли в пояснице.Врач боли. 2017: 219–228. Обнаружение значительного преимущества QALY у пациентов, получающих интраламинарные эпидуральные инъекции, поддерживает продолжение использования этого варианта неоперативного лечения . [PubMed] 50. Kepes ER, Duncalf D. Лечение боли в спине с помощью спинномозговой инъекции местных анестетиков, спинномозговых и системных стероидов. Обзор. Боль. 1985. 22 (1): 33–47. DOI: 10.1016 / 0304-3959 (85)

-0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 51. Каретт С., Леклер Р., Марку С. и др. Эпидуральные инъекции кортикостероидов при ишиасе из-за грыжи пульпозного ядра.N Engl J Med. 1997; 336: 1634–1640. DOI: 10.1056 / NEJM199706053362303. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 52. Акерман В.Е., Ахмад М. Эффективность поясничных эпидуральных инъекций стероидов у пациентов с грыжами поясничного диска. Int Anesth Res Soc. 2007. 104 (5): 1217–1222. [PubMed] [Google Scholar] 53. Алтун I, Юксель КЗ. Влияние положения на эффективность каудальной эпидуральной инъекции при боли в пояснице и корешковой боли в ногах из-за центрального стеноза позвоночного канала и грыжи поясничного диска. J Korean Neurosurg Soc. 2017; 60 (2): 205–210.DOI: 10.3340 / jkns.2016.0405.007. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 54. Ким Дж., Хур Дж. В., доктор философии и др. Хирургия по сравнению с блокадой нервов при грыже поясничного диска: количественный анализ радиологических факторов как предиктор успешных результатов. J Korean Neurosurg Soc. 2016; 59 (5): 478–484. DOI: 10.3340 / jkns.2016.59.5.478. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 55. Freeman BJC, Ludbrook GL, Hall S, et al. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование трансфораминального эпидурального применения этанерцепта для лечения симптоматической грыжи поясничного диска.Позвоночник (Phila Pa 1976) 2013; 38 (23): 1986–1994. DOI: 10.1097 / 01.brs.0000435140.61593.4c. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 56. Корхонен Т., Карппинен Дж., Мальмиваара А. и др. Эффективность инфликсимаба при ишиасе, вызванном грыжей межпозвоночного диска: наблюдение через год. Позвоночник (Phila Pa 1976) 2004; 29 (19): 2115–2119. DOI: 10.1097 / 01.brs.0000141179.58778.6c. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 57. Коэн С.П., Венцелл Д., Херли Р.В. и др. Двойное слепое, плацебо-контролируемое пилотное исследование доза-ответ, оценивающее внутридисковое введение этанерцепта у пациентов с хронической дискогенной болью в пояснице или пояснично-крестцовой радикулопатией.Анестезиология. 2007. 107 (1): 99–105. DOI: 10.1097 / 01.anes.0000267518.20363.0d. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 58. Шин Дж., Ли Дж, Ли ÃYJ и др. Длительный курс альтернативной и интегративной терапии грыжи поясничного диска и факторы риска хирургического вмешательства. Позвоночник (Phila Pa 1976) 2016; 41 (16): 955–963. DOI: 10.1097 / BRS.0000000000001494. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 59. Чжун М., Лю Дж.Т., Цзян Х., Ми В., Юй П-FCL, Сюэ Р.Р. Частота спонтанной резорбции грыжи поясничного диска: метаанализ.Врач боли. 2017; 6: 45–52. [PubMed] [Google Scholar] 60. Иснер-Хоробети М.-Э, Дюфур С.П., Шеффер М. и др. Сравнение высокой силы и низкой поясничной тракции при остром поясничном ишиасе из-за грыжи диска: предварительное рандомизированное исследование. J Manip Physiol Ther. 2016; 39 (9): 645–654. DOI: 10.1016 / j.jmpt.2016.09.006. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 61. Джуэлл Д.В., Риддл Д.Л. Вмешательства, которые увеличивают или уменьшают вероятность значимого улучшения физического здоровья у пациентов с ишиасом.Phys Ther. 2005. 85 (11): 1139–1150. [PubMed] [Google Scholar] 62. Теккерей А., Фриц Дж., Лурье Дж., Чжао В., Вайнштейн Дж. Выбор нехирургического лечения лицами с грыжей поясничного межпозвонкового диска в США: ассоциации с долгосрочными результатами. Am J Phys Med Rehabil. 2016: 1–8. 10.1097 / PHM.0000000000000685. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 63. Wang S, Rui Y, Tan Q, Wang C. Улучшение восстановления и регенерации межпозвонкового диска с помощью биологии: богатая тромбоцитами плазма в качестве альтернативной стратегии.Arthritis Res Ther. 2013; 15. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 64. Бассо М., Кавагнаро Л., Занирато А. и др. Каковы клинические данные о регенеративной медицине при дегенерации межпозвонкового диска? Musculoskelet Surg. 2017; 10.1007 / s12306-017-0462-3. [PubMed] 65. Levi D, Horn S, Tyszko S, Levin J, Hecht-Leavitt C, Walko E. Интрадискальная инъекция богатой тромбоцитами плазмы при хронической дискогенной боли в пояснице: предварительные результаты проспективного исследования. Pain Med. 2015: pnv053. 10.1093 / пм / pnv053. [PubMed] 66.Туаклы-Восорну Ю.А., Терри А., Боачи-Аджей К. и др. Инъекции плазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP), в поясничный отдел позвоночника: проспективное, двойное слепое, рандомизированное контролируемое исследование. PM R. 2016; 8 (1): 1–10. DOI: 10.1016 / j.pmrj.2015.08.010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 67. Петтин К., Сузуки Р., Сэнд Т., Мерфи М. Лечение дискогенной боли в спине инъекцией аутологичного концентрата костного мозга с минимальным двухлетним наблюдением. Int Orthop. 2016; 40 (1): 135–140. DOI: 10.1007 / s00264-015-2886-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 68.Вайнштейн Дж. Н., Тостесон Т. Д., Лурье Дж. Д. и др. Хирургическое и консервативное лечение грыжи поясничного диска. ДЖАМА. 2006; 296 (20): 2441. DOI: 10.1001 / jama.296.20.2441. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 69. Атлас SJ, Deyo RA, Keller RB, Chapin AM, Patrick DL, Long JM, Singer DE. Исследование поясничного отдела позвоночника в штате Мэн, часть II: годичные результаты хирургического и безоперационного лечения радикулита. Позвоночник (Phila Pa 1976) 1996; 21 (15): 1777–1786. DOI: 10.1097 / 00007632-199608010-00011. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 70.Остерман Х., Сейцало С., Карппинен Дж., Мальмиваара А. Эффективность микродискэктомии при грыже поясничного диска. Позвоночник (Phila Pa 1976) 2006; 31 (21): 2409–2414. DOI: 10.1097 / 01.brs.0000239178.08796.52. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 71. Адеми З., Глой В., Глинз Д. и др. Экономическая эффективность первичного хирургического лечения по сравнению с первично консервативным лечением острых и подострых радикулопатий из-за грыжи межпозвонкового диска с точки зрения Швейцарии. Швейцарское Средиземноморье . 2016: 1–14. 10.4414 / smw.2016.14382. [PubMed]

72. • Оба Х., Такахаши Дж., Цуцумимото Т. и др. Предикторы улучшения боли в пояснице после операции поясничной декомпрессии: проспективное исследование 140 пациентов. Дж. Ортоп Ски . 2017: 6–11. 10.1016 / j.jos.2017.03.011. Выявление предоперационных факторов, связанных с улучшением результатов дискэктомии, может помочь в отборе пациентов, у которых с наибольшей вероятностью выздоровеет хирургическое вмешательство .

73. Tschugg A, Lener S, Hartmann S, et al.Предоперационный спорт улучшает исход операции на поясничном диске: проспективное моноцентрическое когортное исследование. Neurosurg Rev.2017; 10.1007 / s10143-017-0811-6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 74. Wilson CA, Roffey DM, Chow D, Alkherayf F, Wai EK. Систематический обзор предоперационных предикторов послеоперационных клинических исходов после поясничной дискэктомии. Spine J. 2016; 16 (11): 1413–1422. DOI: 10.1016 / j.spinee.2016.08.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 76. Кэхилл К.С., Леви А.Д., Каммок, доктор медицины, Ляо В., Ван М.Я.Сравнение затрат на лечение неотложной помощи после тубулярной и открытой микродискэктомии. World Neurosurg. 2013. 80 (1–2): 208–212. DOI: 10.1016 / j.wneu.2012.08.015. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 77. Бай Дж, Чжан В., Ван И и др. Применение транс-подвздошного доступа к межпозвонковой эндоскопической дискэктомии при грыже межпозвонкового диска L5 / S1. Eur J Med Res. 2017; 22 (14): 4–13. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 78. Tonosu J, Oshima Y, Shiboi R, Hayashi A, Takano Y, Koga H. Рассмотрение правильного операционного маршрута для интерламинарного доступа при чрескожной эндоскопической поясничной дискэктомии.J Spine Surg. 2016; 2 (4): 281–288. DOI: 10.21037 / jss.2016.11.05. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 79. Фан К., Сюй Дж., Шульц К. и др. Сравнение полной эндоскопии с микроэндоскопической и открытой дискэктомией: систематический обзор и метаанализ результатов и осложнений. Clin Neurol Neurosurg. 2017; 154: 1–12. DOI: 10.1016 / j.clineuro.2017.01.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 80. Overdevest G, Peul WC, Brand R и др. Тубулярная дискэктомия по сравнению с традиционной микродискэктомией для лечения грыжи поясничного диска: результаты двухлетнего двойного слепого рандомизированного исследования.Acta Neurochir. 2010; 152 (4): 747. [Google Scholar] 81. Чой К., Ли Д.К., Шим Х, Шин С., Парк С. Стратегия чрескожной эндоскопической поясничной дискэктомии при перенесенной грыже диска. World Neurosurg. 2017; 99: 259–266. DOI: 10.1016 / j.wneu.2016.12.052. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 82. Соман С.М., Моди Дж. В., Чокши Дж. Возможность эндоскопической дискэктомии межламинарным доступом в крупномасштабной третичной государственной больнице в развивающейся стране. J Spine Surg. 2017; 3 (1): 38–43. DOI: 10.21037 / jss.2017.03.10. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 83. Ли З, Хоу С., Шан В., Сун К., Чжао Х. Модифицированная чрескожная поясничная фораминопластика и чрескожная эндоскопическая поясничная дискэктомия: дизайн инструмента, технические примечания и 5-летнее наблюдение. Врач боли. 2017; 20: 85–98. [PubMed] [Google Scholar] 84. • Ту Зи, Ли Ю.В., Ван Б. и др. Клинический результат полной эндоскопической интерламинарной дискэктомии при одноуровневой грыже поясничного диска: минимум 5 лет наблюдения. Врач-обезболивающий .2017; (3): 425–430. Демонстрирует хорошие результаты при полностью эндоскопической интерламинарной дискэктомии. Существует большой потенциал для успешной малоинвазивной хирургии одноуровневой грыжи диска. [PubMed] 85. Ын С.С., Ли С.Х., Сабал Л.А. Отдаленные результаты наблюдения после чрескожной эндоскопической поясничной дискэктомии. Врач боли. 2016; 19: 1161–1166. [PubMed] [Google Scholar] 86. Яо Ю., Лю Х., Чжан Х. и др. Факторы риска рецидива грыжи после чрескожной эндоскопической поясничной дискэктомии.World Neurosurg. 2017; 100: 1–6. DOI: 10.1016 / j.wneu.2016.12.089. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 87. Hu Z, Li X, Cui J и др. Значение программного обеспечения для предоперационного планирования пункции и установления канала при чрескожной эндоскопической поясничной дискэктомии: исследование 40 случаев. Int J Surg. 2017; 41: 97–103. DOI: 10.1016 / j.ijsu.2017.03.059. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 88. Choi K, Kim J, Lee C. Результат декомпрессии только для фораминального / экстрафораминального ущемления нервного корешка L5 через параспинальный доступ Wiltse.Clin Spine Surg. 2016: 1–7. [PubMed] 89. Wiltse L, Spencer C. Новые способы использования и усовершенствования параспинального доступа к поясничному отделу позвоночника. Позвоночник (Phila Pa 1976). 1988; 13 (6). [PubMed] 90. Habiba S, Nygaard ØP, Brox JI, Hellum C, Austevoll IM, Solberg TK. Факторы риска инфекций в области хирургического вмешательства среди 1772 пациентов, прооперированных по поводу грыжи поясничного диска: исследование на основе многоцентрового обсервационного регистра. Позвоночник (Phila Pa 1976). 2017; 10.1007 / s00701-017-3184-2. [PubMed] 91. Сиви Дж. Г., Балаш Г. К., Стилман Т., Гвинн Д. Э., Вагнер СК.Влияние предоперационной поясничной эпидуральной инъекции кортикостероидов на частоту послеоперационной инфекции у пациентов, перенесших одноуровневую поясничную декомпрессию. Spine J. 2017; 10.1016 / j.spinee.2017.04.003. [PubMed] 92. Котил К. Закрытый дренаж в сравнении с недренажом при одноуровневой хирургии поясничного диска: взаимосвязь между эпидуральной гематомой и фиброзом. Asian Spine J. 2016; 10 (6): 1072–1078. DOI: 10.4184 / asj.2016.10.6.1072. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 93. Мерфи М.Э., Хаким Дж. С., Керезудис П. и др.Микродискэктомия или макродискэктомия: снижает ли использование микроскопа количество осложнений? Clin Neurol Neurosurg. 2017; 152: 28–33. DOI: 10.1016 / j.clineuro.2016.11.010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 94. Пуванесараджа V, Хассанзаде Х. Истинная цена разрыва твердой мозговой оболочки. Позвоночник (Phila Pa 1976) 2017; 42 (10): 770–776. DOI: 10.1097 / BRS.0000000000001895. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 95. Шин Би Джей. Факторы риска рецидивов грыж поясничных дисков. Азиатский позвоночник J. 2014; 8 (2). [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 97. Чинотти Дж., Ройзам Г.С., Эйзенштейн С.М., Постаккини Ф.Ипсилатеральная рецидивирующая грыжа поясничного диска. Проспективное контролируемое исследование. J Bone Jt Surg. 1993; 80-B: 825–832. [PubMed] [Google Scholar] 98. Ким К., Пак С., Ким Ю. Высота диска и сегментарное движение как факторы риска рецидивирующей грыжи поясничного диска. Spine (Phila Pa 1976) 2009; 34 (24): 2674–2678. DOI: 10.1097 / BRS.0b013e3181b4aaac. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 99. Белых Э., Крутько А.В., Байков Е.С., Гирс М.Б., Преул М.Ц., Бывальцев В.А. Предоперационная оценка рецидива грыжи диска после микродискэктомии: прогностическая ценность многомерной модели на основе рентгенологических параметров.Spine J. 2017; 17 (3): 390–400. DOI: 10.1016 / j.spinee.2016.10.011. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 100. Хегарти Д., Шортен Г. Многомерное прогностическое моделирование стойкой боли после поясничной дискэктомии. Врач боли. 2012; 15 (5): 421. [PubMed] [Google Scholar] 101. Carragee EJ, Han MY, Yang B, Kim DH, Kraemer H, Billys J. Ограничения активности после задней поясничной дискэктомии: проспективное исследование результатов в 152 случаях без послеоперационных ограничений. Spine (Phila Pa 1976) 1999; 24 (22): 2346–2351.DOI: 10.1097 / 00007632-1990-00010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Грыжа поясничного диска

Abstract

Цель обзора

Значительный прогресс был достигнут в диагностике, диагностике, диагностике и лечении пациентов с грыжей поясничного отдела позвоночника (ЛДГ). . Мы изучили имеющиеся доказательства и выделили концепции на переднем крае открытий в LDH.

Недавние открытия

Существует множество новых этиологий ЛДГ, подробно описанных в недавней литературе, включая воспалительные факторы и инфекционные микробы.В клинических условиях последние данные сосредоточены на усовершенствованиях компьютерной томографии как диагностического инструмента и нетрадиционных вариантах инъекций, включая альфа-ингибиторы некроза опухоли и богатую тромбоцитами плазму. Результаты оперативного лечения были сосредоточены на минимально инвазивных эндоскопических подходах и продемонстрировали надежные 5-летние послеоперационные результаты.

Резюме

Достижения в молекулярной этиологии ЛДГ будут и дальше стимулировать новые варианты лечения. Роль эндоскопического лечения ЛДГ будет продолжать развиваться.Потребуются дальнейшие исследования 10-летних результатов, поскольку этот хирургический подход продолжает приобретать широкую популярность.

Ключевые слова: Грыжа поясничного диска, Диагностика грыжи поясничного диска, Безоперационное лечение грыжи поясничного диска, Оперативное лечение грыжи поясничного диска, Минимально инвазивная дискэктомия, Эндоскопическая дискэктомия

Введение

Около 80% населения поддерживает эпизод боли в пояснице (LBP) один раз в жизни [1].Из-за своей высокой распространенности и значительного вклада в инвалидность, LBP несет ежегодные расходы, превышающие 100 миллиардов долларов в США [1, 2]. Среди огромного разнообразия LBP наиболее частым источником является межпозвонковая дегенерация, ведущая к остеохондрозу и грыже поясничного диска (LDH) [2]. Таким образом, эффективное понимание ЛДГ, его происхождения и того, как правильно лечить ЛДГ, имеет большое значение.

Патология ЛДГ

Межпозвонковый диск состоит из внутреннего пульпозного ядра (NP) и внешнего фиброзного кольца (AF).Центральный NP является местом секреции коллагена и содержит многочисленные протеогликаны (PG), которые способствуют удержанию воды, создавая гидростатическое давление для сопротивления осевому сжатию позвоночника [3, 4]. NP в основном состоит из коллагена типа II, на долю которого приходится 20% его общей сухой массы. Напротив, функция AF заключается в поддержании NP в центре диска с низким количеством PG; 70% его сухой массы составляют концентрические волокна коллагена I типа [3, 5, 6]. При ЛДГ сужение пространства, доступного для текального мешка, может быть связано с выступом диска через неповрежденный AF, экструзией NP через AF, хотя при этом сохраняется непрерывность с дисковым пространством, или полной потерей непрерывности с дисковым пространством и секвестрация свободного фрагмента.

Считается, что несколько изменений в биологии межпозвоночного диска способствуют развитию ЛДГ. К ним относятся снижение удерживания воды в NP [5, 7, 8], увеличение процента коллагена типа I в NP и внутренней AF [9], деградация материалов коллагена и внеклеточного матрикса (ECM) [10] и повышенная регуляция систем деградации, такой как апоптоз, экспрессия матриксной металлопротеиназы (MMP) и воспалительные пути [11].

Генетическая предрасположенность

Множество генов вовлечены в отдельные процессы, которые предрасполагают к ЛДГ.По оценкам, это заболевание имеет примерно 75% -ное наследственное происхождение [12]. Гены, которые, как было обнаружено, значительно увеличивают риск развития ЛДГ, включают гены, кодирующие структурные белки, матриксные металлопротеиназы, факторы апоптоза, факторы роста и однонуклеотидные полиморфизмы в гене рецептора витамина D, приводящие к воспалительному дисбалансу цитокинов [11].

Обезвоживание

Известно, что обезвоживание вносит свой вклад в патогенез остеохондроза [7, 8]. Хотя специфический генетический полиморфизм не был связан с LDH, аквапорины были вовлечены.Недавнее исследование изучило удаленные диски 18 пациентов, перенесших операцию по поводу грыжи L4-5 или L5-S1, и обнаружило, что аквапорин-I (AQPI) линейно коррелирует с интенсивностью сигнала предоперационной Т2-взвешенной магнитно-резонансной томографии (МРТ) [13 •]. Это говорит о том, что AQPI может играть роль в этом обезвоживании, которое, как известно, способствует дегенерации. Однако необходимы дополнительные исследования, чтобы лучше выяснить роль аквапоринов в патогенезе ЛДГ.

Осевая перегрузка

Не все грыжи диска возникают в контексте дегенеративного заболевания.У части пациентов с ЛДГ отсутствуют доказательства тяжелой дегенерации диска, включая протеогликан и потерю воды в НП [14]. В этих случаях грыжа возникает в результате перегрузки позвоночника [15, 16]. Недавнее исследование межпозвоночных дисков козла показало, что статическая перегрузка, в частности, по сравнению с физиологической нагрузкой и динамической перегрузкой, подвергает диск риску задней грыжи [17 •]. Авторы предполагают, что это может быть механизмом повышенной распространенности болей в пояснице и грыж у молодых людей, ведущих малоподвижный и сидячий образ жизни.

Этиология симптомов

Несколько процессов были исследованы в попытке понять, как ЛДГ вызывает свои симптомы. К ним относятся воспалительная передача сигналов, присутствие и эффекты Propionibacterium acnes , влияние кислой среды и микроструктурные изменения нервного корешка.

Воспаление

Роль воспалительных сигналов в возникновении нервной боли при ЛДГ хорошо изучена. Межпозвоночный диск — это иммунная зона.Следовательно, содержимое межпозвоночного диска, в частности NP, иммунореактивно, если они обнаруживаются за пределами своих нормальных физиологических границ. Когда ткань NP продвигается в эпидуральное пространство, изменения эндотелиальных клеток сосудов вызывают повышенную проницаемость сосудов, вазодилатацию, адгезию и миграцию иммунных клеток к месту, а также передачу сигналов воспалительных цитокинов [18]. Более того, несколько воспалительных факторов, включая ЦОГ-2, его активатор, фоллистатин-подобный белок 1 (FSTL1) и фактор некроза опухоли альфа (TNF-α), как было показано, имеют значительно более высокие локальные и системные концентрации у пациентов с ЛДГ по сравнению с пациентами без грыжи контроля [19–22, 23 •].

Propionibacterium acnes

Propionibacterium acnes — грамположительная, факультативно анаэробная, привередливая бактерия, которая может играть центральную роль в ЛДГ [24 •]. В 2001 году одно исследование показало, что у 53% пациентов с тяжелой радикулопатией были обнаружены грамположительные анаэробы. Было обнаружено, что почти у 84% этих пациентов было P. acnes [25] . Недавно было показано, что значительная часть грыжи межпозвоночного диска (11%) имеет высокий уровень P.acnes бактериальная нагрузка (> 1000 КОЕ / мл) [26]. Aghazadeh et al. также обнаружили высокую распространенность ДНК P. acnes и коррелировали ее с отеком позвонков, как видно на предоперационной МРТ [27]. Chen et al. обнаружили, что бактерия была способна вызвать дегенерацию диска на моделях кроликов [28]. Кроме того, длительное применение антибиотиков, нацеленных на анаэробы, может облегчить боль в пояснице у пациентов с грыжей диска и отеком позвонков [22]. Однако, несмотря на это, другие исследования не смогли сопоставить P.acnes при патологии ЛДГ [29]. Хотя вероятно, что P. acnes могут играть роль в симптоматике ЛДГ и в конечном итоге стать мишенью для консервативного лечения, необходимо провести дальнейшие исследования, чтобы выяснить степень воздействия этих бактерий на симптоматическую ЛДГ.

Кислая среда

Дегенерированные поясничные диски имеют пониженный pH (~ 1,0) по сравнению с pH здоровых межпозвонковых дисков, что, вероятно, связано со снижением обмена метаболитов [30]. Следствием этой кислотности является повышенная экспрессия множества факторов, которые ингибируют пролиферацию клеток и увеличивают апоптоз клеток NP [31, 32].Недавние данные показали, что эти изменения притупляются в зависимости от дозы при введении блокаторов ASIC, и что в моделях, не относящихся к человеку, блокада ASIC улучшала болевой порог [31].

Клиническая картина

Признаки и симптомы

Основными признаками и симптомами ЛДГ являются корешковая боль, сенсорные аномалии и слабость в распределении одного или нескольких корешков пояснично-крестцового нерва [33, 34]. Показательны также очаговый парез, ограничение сгибания туловища и усиление боли в ногах с натуживанием, кашлем и чиханием [33, 34].Пациенты часто сообщают об усилении боли при сидении, которая, как известно, увеличивает дисковое давление почти на 40% [35].

Дерматом аффекта зависит от уровня грыжи, а также типа грыжи. При парацентральных грыжах поражается поперечный нервный корешок, а при дальних боковых грыжах поражается выходящий нервный корешок. Например, парацентральная грыжа на L4-5 вызовет радикулопатию L5, тогда как дальняя боковая грыжа на том же уровне вызовет радикулопатию L4.

Боль, которая облегчается сидением при сгибании вперед, больше соответствует поясничному стенозу позвоночника (LSS), поскольку последнее движение увеличивает дисковое давление на 100–400% и, вероятно, усиливает боль при изолированном LDH [35]. Rainville et al. недавно сравнили признаки LDH с LSS и обнаружили, что у пациентов LSS более вероятно увеличение сопутствующих заболеваний, более низкий уровень инвалидности и боли в ногах, аномальные ахилловы рефлексы и боль в основном в задней части колена [36].

Диагностические рекомендации

В 2014 году рабочая группа по ЛДГ с радикулопатией Комитета по разработке научно обоснованных рекомендаций Североамериканского общества позвоночника (NASS) рекомендовала ручное мышечное тестирование, сенсорное тестирование и тест SLR на спине (и его вариант со скрещенными ногами) в качестве золотой стандарт клинической диагностики ЛДГ.Другие тесты, такие как импульсный тест от кашля, тест на гиперэкстензию, тест на растяжение бедренного нерва, диапазон движений в пояснице и отсутствие рефлексов, оказались не столь полезными с клинической точки зрения. Недавний метаанализ пришел к выводу, что первоначальный скрининг с помощью теста SLR в сочетании с тремя из следующих четырех симптомов в распределении нервных корешков достаточно для клинической диагностики ЛДГ с радикулопатией: дерматомная боль, сенсорный дефицит, рефлекторный дефицит и / или двигательный слабость [37].

Факторы повышенного риска синдрома конского хвоста

Синдром конского хвоста (CES) — редкое, но разрушительное последствие ЛДГ.Кришнан и др. выявленный диабет, острое начало симптомов, поражение L3-L4, секвестрированные диски (полностью отделенные НП от ФП), мигрировавшие вверх диски, задняя грыжа, стеноз первичного канала и нарушение целостности канала в качестве факторов риска для CES [38 •]. Присутствие ≥ 4 из этих факторов приводило к значительно более высокой вероятности CES (чувствительность 74%, специфичность 77%).

Визуализация

Рентгенограммы

Обычные рентгенограммы — это метод первой линии визуализации, используемый при боли в пояснице.Лечащему врачу первичной медико-санитарной помощи рентгенограммы должны быть получены только через 6–12 недель при отсутствии неврологических нарушений. Учитывая, что рентгенограммы обеспечивают только статическое представление о позвоночнике, мы рекомендуем, чтобы помимо переднезадних (AP) и боковых изображений были получены последовательности сгибания и разгибания для оценки роли нестабильности в симптомах пациента. Результаты, свидетельствующие о наличии ЛДГ при этой методике, включают компенсаторный сколиоз, сужение межпозвонкового пространства и наличие тракционных остеофитов.

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — это золотой стандарт визуализации для подтверждения подозреваемого ЛДГ с диагностической точностью 97% и высокой надежностью между наблюдателями [39, 40]. Результаты МРТ увеличения Т2-взвешенного сигнала от задних 10% диаметра диска с большой вероятностью указывают на грыжу диска [41]. Однако, учитывая значительное использование ресурсов, связанных с этим методом тестирования, он не показан для всех пациентов с ЛДГ. Относительные показания для МРТ в раннем периоде ЛДГ (<6 недель) включают неврологический моторный дефицит и КЭС.

Тензорная диффузионная визуализация (DTI) — это тип МРТ, который может использоваться для обнаружения микроструктурных изменений нервных корешков у пациентов с ЛДГ. Wu et al. оценили эти изменения и коррелировали их с оценкой инвалидности по Индексу инвалидности Освестри (ODI) и продолжительностью симптомов ишиаса [42]. Два микроструктурных параметра, низкая фракционная анизотропия (более ограниченный осмос в ткани) и высокий кажущийся коэффициент диффузии (снижение микроструктурной целостности нервного корешка), были связаны с оценкой ODI и продолжительностью симптомов.Это говорит о том, что DTI можно использовать для лучшего понимания изменений, которые происходят в нервных корешках из-за компрессии в LDH, и дифференцировать пациентов между хирургическим и нехирургическим вмешательством.

Модические изменения

Модические изменения — это изменения сигнала МРТ, представляющие категоризованные патологические изменения, происходящие в позвонках [43]. Модические изменения типа 1 — это сосудистые изменения в теле позвонка, включая воспаление и отек. Изменения 2 типа связаны с жировым замещением костного мозга позвоночника.Менее распространенные изменения 3-го типа — это переломы или изменения губчатой ​​кости позвонков. Было показано, что модические изменения типа 1 достоверно коррелируют со степенью остеохондроза [44].

Компьютерная томография

В то время как ранее считалось, что компьютерная томография (КТ) клинически уступает МРТ в обнаружении ЛДГ, достижения, включая мультидетекторную КТ (МДКТ), привели к тому, что диагностический уровень КТ почти сравнялся с МРТ [45, 46]. Комитет по разработке научно-обоснованных рекомендаций NASS рекомендует КТ-миелографию в качестве подходящего диагностического инструмента для подтверждения подозрения на ЛДГ в качестве альтернативы МРТ [39].Есть несколько обстоятельств, при которых КТ-миелография будет предпочтительнее МРТ, включая ситуации, когда МРТ недоступна или невозможна (например, кардиостимуляторы или кохлеарные имплантаты), и когда пациенты будут испытывать чрезмерный дискомфорт (клаустрофобия или непреодолимая боль в спине). Однако, учитывая инвазивный характер этого теста, КТ-миелограмма требует помощи квалифицированного радиолога и связана с рисками, включая постспинальную головную боль (наиболее часто), радиационное облучение и менингеальную инфекцию.

Лечение

Безоперационное

Безоперационное ведение симптоматической ЛДГ является методом выбора для большинства пациентов. Gugliotta et al. недавно продемонстрировали эквивалентные средне- и долгосрочные результаты консервативного и хирургического лечения ЛДГ [47]. Однако другие исследования также продемонстрировали улучшение результатов через 1 и 2 года в группе хирургического лечения по сравнению с пациентами, получавшими консервативное лечение. Нет недавней литературы, которая разъясняла бы абсолютные неоперационные критерии по сравнению с оперативными при ЛДГ.Относительные показания к острой операции обсуждаются в следующем разделе. Неоперативное лечение должно включать комплексный подход, включающий противовоспалительные препараты, обучение и физиотерапию [48].

Местные инъекции кортикостероидов (CSI) — широко используемый метод как для диагностики, так и для лечения LDH. Однако, хотя интерламинарная инъекция при острой ЛДГ показала сильное улучшение QALY в размере 2050 долларов, оптимальный профиль пациента для максимальной пользы остается неизвестным [49].Исторические показатели успеха этих инъекций при острой ЛДГ составляют 20–95% [50] и, как полагают, связаны со снижением концентрации местных воспалительных цитокинов. По сравнению с инъекциями плацебо, исторические данные показывают, что CSI предлагает краткосрочное улучшение при боли в ногах и сенсорных дефицитах, но не может снизить частоту хирургического вмешательства или обеспечить существенную функциональную пользу [51]. Предыдущие данные показали, что трансфораминальные инъекции дают лучшие результаты по сравнению с каудальным или интерламинарным доступом [52].В целях повышения эффективности этого лечения в недавней литературе исследовалась роль положения пациента во время эпидуральной инъекции CSI. Алтун и др. обнаружили, что инъекция в положении лежа на боку обеспечивает статистически более сильное улучшение ODI за 6 месяцев и улучшение числовой шкалы за 12 месяцев по сравнению с положением лежа [53].

Kim et al. оценивали радиологические факторы, предсказывающие успешные результаты нервных инъекций [54]. Их исследование показало, что ЛДГ меньше 6.23 мм продемонстрировали значительное клиническое улучшение при трансфораминальной эпидуральной инъекции стероидов. Однако их исследование также показало, что ЛДГ более 6,31 мм демонстрирует значительный хирургический эффект. Таким образом, измерение размера грыжи диска может иметь статистическое, но минимальное клиническое значение для определения вероятности эффективности инъекции.

В дополнение к положению пациента, оптимальная инъекция лекарства все еще обсуждается. Как упоминалось выше, TNF-α является критическим молекулярным медиатором в патогенезе радикулопатии.Однако результаты блокады TNF-α как метода клинического лечения до сих пор неоднозначны [55]. Korhonen et al. обнаружили, что ингибитор TNF-α инфликсимаб эффективен при лечении радикулита у пациентов с ЛДГ [56]. Более свежие данные показали, что подкожная инъекция и эпидуральное введение ингибиторов TNF-альфа показали клиническую пользу, в то время как интрадискальная инъекция не показала положительного эффекта при низких дозах [57]. В плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании трансфораминальной инъекции ингибитора TNF-α Freeman et al.продемонстрировали значительное уменьшение боли в ногах и боли в спине в течение 3–6 месяцев после инъекций этанерцепта [55]. Однако не было дозозависимого ответа, связанного с этой инъекцией, и не было сравниваемой популяции с инъекцией CSI.

Много споров связано с использованием нетрадиционных методов лечения ЛДГ. Комбинированный эффект мультимодальных нетрадиционных методов лечения, включая травяные добавки, иглоукалывание, фармакопунктуру пчелиного яда и манипуляции с позвоночником, недавно исследовали Shin et al.[58]. Их исследование показало, что отдаленные 5-летние результаты этого метода лечения продемонстрировали значительное улучшение показателей качества жизни по ВАШ, ODI и SF-36 [58]. Однако почти у 54% был рецидив боли в пояснице или корешка, потребовавший вмешательства, включая повторную безоперационную терапию, инъекции или хирургическое вмешательство. Кроме того, нельзя исключить эффект плацебо из-за отсутствия контрольной популяции и недавних данных, демонстрирующих 66% -ную скорость спонтанной резорбции при ЛДГ [59].

В другом исследовании оценивалось влияние тракционной терапии на краткосрочные результаты [60].Обе группы пациентов, использующих вытяжение, продемонстрировали улучшение в течение 28 дней, хотя не было отмечено увеличения улучшения в зависимости от веса тракции. Группа, получавшая вытяжение, эквивалентное 10% их массы тела, продемонстрировала лучшие общие 28-дневные баллы по ВАШ по сравнению с группой, получавшей 50% массы тела [60]. Наблюдалось статистическое снижение потребления опиатов во всех группах и снижение баллов по шкале EIFEL для 10% группы тракции. Однако это исследование было ограничено небольшим размером выборки из 17 пациентов и максимальным периодом наблюдения за пациентами в течение 2 недель.

Известно, что традиционная западная формальная физиотерапия (ФТ), направленная на упражнения, укрепление кора и подвижность суставов, улучшает симптомы, связанные с ЛДГ [61]. Используя данные испытаний SPORT, Thackeray et al. оценили профиль пациентов, использующих формальную ПК, и их результаты [62]. По результатам многофакторного анализа, пациенты, получавшие формальную ПК на ранней стадии, с большей вероятностью имели более высокие исходные показатели ODI, предпочитали безоперационное лечение и имели связанный с ним неврологический дефицит [62]. В течение первых 6 недель не было разницы в результатах между двумя группами.В группе формальной физиотерапии в течение 1 года было меньше боли в пояснице, но не было разницы в боли, способности или переходе на операцию через 1 год по сравнению с группой неформальной физиотерапии. Учитывая текущую национальную эпидемию опиоидов, возможно, наиболее важным открытием было значительно меньшее употребление опиатов в группе формального PT, хотя у них было больше использования миорелаксантов по сравнению с группой неформального PT.

Все чаще сообщается о регенеративных эффектах терапии мезенхимальными стволовыми клетками (МСК) и ранозаживляющих преимуществах инъекции обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) для лечения ЛДГ [63, 64].Несколько исследований продемонстрировали улучшение клинических показателей, включая ODI, VAS и JOA, через 1 месяц после инъекции PRP [64–67]. Кроме того, в этих исследованиях не сообщалось об осложнениях, связанных с инъекциями МСК и PRP [64]. Однако количество пациентов с результатами, описанными в литературе, все еще слишком мало для широкого клинического применения.

Оперативный

Оперативное лечение ЛДГ в нескольких крупных исследованиях ранее было связано с улучшением краткосрочных преимуществ и противоречивой ценностью в средне- и долгосрочном диапазоне [68, 69].Этот вывод был подтвержден недавним рандомизированным финским исследованием, сравнивающим безоперационное лечение с микродискэктомией при ЛДГ [70]. Их исследование не обнаружило различий в двухлетних измерениях, таких как показатель ODI HRQoL между двумя группами, но продемонстрировало значительное уменьшение боли в ногах через 6 недель, а пациент сообщил об удовлетворенности лечением через 2 года. Кроме того, самым новым открытием этого исследования был анализ подгрупп, который продемонстрировал, что микродискэктомия L4-5 LDH привела к лучшим результатам, сообщаемым пациентами, по сравнению с неоперативным лечением, включая субъективную работоспособность, показатели ODI и HRQOL [70].С финансовой точки зрения недавнее швейцарское исследование показало, что дополнительные затраты на год жизни с поправкой на качество хирургического лечения составили примерно 73 245 долларов [71].

Факторы, недавно предсказывающие успешный исход после дискэктомии, включают в себя более сильную дооперационную боль в ногах, лучшее психическое здоровье, более короткую продолжительность симптомов, более молодой возраст, повышенную предоперационную физическую активность и сильную предоперационную боль в пояснице [72, 73, 74]. Интересно отметить, что наличие моторного дефицита, позвоночного уровня или стороны грыжи, пола и модных изменений типа I не повлияло на послеоперационные исходы.

Минимально инвазивная хирургия

Минимально инвазивные подходы к хирургии позвоночника были впервые разработаны и все чаще используются за последние 15 лет. Эти подходы связаны с меньшим количеством травм мягких тканей и костей, меньшими расходами на неотложную помощь, сокращением продолжительности пребывания в больнице, но также с более высокой кривой обучения [75, 76]. Таким образом, все чаще сообщается о результатах этих процедур.

Существует несколько известных чрескожных эндоскопических доступов к ЛДГ: интерламинарный, трансфораминальный, заднебоковой и транс-подвздошный [77, 78].В совокупности эндоскопическая дискэктомия связана с сокращением времени операции и меньшей кровопотерей без увеличения общих осложнений, частоты повторных операций или раневой инфекции по сравнению с открытой дискэктомией [79]. Однако в отношении долгосрочных результатов, ориентированных на пациента, двойное слепое рандомизированное контрольное исследование не выявило разницы между открытой и эндоскопической операцией у 325 пациентов [80].

Choi et al. оценили результаты 149 пациентов, перенесших чрескожную эндоскопическую поясничную дискэктомию (PELD) по поводу перенесенных грыж межпозвоночного диска [81].Они обнаружили 90% хороших или отличных результатов и улучшение на 45 пунктов ODI через 1 год наблюдения. Тем не менее, грыжи диска высокой степени с восходящей миграцией продемонстрировали 13% остаточных фрагментов диска и 3% ревизионных операций.

Учитывая сложность использования эндоскопического доступа при высоких гребнях подвздошной кости, Bai et al. применили транс-подвздошный доступ к эндоскопической дискэктомии [77]. По сравнению с традиционным трансфораминальным доступом не было различий в 12-месячных результатах, использовании рентгеноскопии или периоперационном сосудисто-нервном повреждении.Учитывая, что каждому пациенту требовалась предоперационная компьютерная томография, чтобы определить оптимальную отправную точку и риск значительного повреждения сосудов, результаты обнадеживают, но еще не позволяют четко установить, что эндоскопическая транс-подвздошная хирургия является лучшим вариантом лечения дисморфического таза.

Интерламинарный доступ

Интерламинарный доступ имеет преимущество прямого введения под эндоскопическим контролем [78, 82]. Однако, по сравнению с вышеупомянутыми подходами, интерламинарная резекция требует ретракции нервного корешка и текального мешка, что может представлять особую проблему при больших ЛДГ [78].Однако как Soman et al. и Тонусу и др. демонстрируют значительное улучшение показателей результата после резекции ЛДГ этим методом [78, 82]. Однако Тонусу и соавт. через плечевой доступ было три неврологических периоперационных осложнения, поэтому рекомендуется, чтобы при больших грыжах диска с каудальным экструзией доступ через подмышечный доступ был получен.

Долгосрочное наблюдение

Доступны ограниченные долгосрочные данные с противоречивыми результатами. Пятилетние данные, объединяющие PELD с чрескожной поясничной фораминопластикой (PLF), демонстрируют многообещающие результаты с улучшением ODI и модифицированных критериев MacNab.При сочетании с PLF у 134 пациентов Li et al. продемонстрировали уровень удовлетворенности пациентов через 5 лет 93% [83]. Более того, при оценке результатов полной эндоскопической интерламинарной дискэктомии (FELD) Tu et al. также продемонстрировали значительное 5-летнее улучшение по VAS, ODI, модифицированным критериям MacNab и 90% 5-летнее хорошее или отличное удовлетворение пациентов [84 •]. Тем не менее, в их популяции пациентов частота повторных операций составляла 8,3%, средняя продолжительность пребывания в больнице — 4,2 дня, а частота разрывов твердой мозговой оболочки — 6%. В отличие от вышеупомянутых положительных результатов, одно исследование с 11-летним наблюдением за пациентами с PELD показало, что частота повторных операций составляет 36% [85].Кроме того, частота повторных грыж составляет от 5 до 15% [94, 95]. Факторы риска неудач после PELD включают ожирение, возраст> 50, неопытность хирурга и грыжу центрального диска [86]. Hu et al. исследование показывает, что неопытность хирурга может быть изменена с помощью программного обеспечения для предоперационного планирования, которое продемонстрировало способность сократить среднее время операции и рентгеноскопии [87].

Открытая дискэктомия

Как уже упоминалось, за последнее десятилетие крупные исследования, включая исследования SPORT и Maine, продемонстрировали эффективность открытой дискэктомии при ЛДГ.Подходы к дискэктомии различаются в зависимости от типа грыжи (парацентральная или дальняя боковая). Несмотря на то, что парацентральный доступ имеет надежную полезность для ЛДГ, он связан с более длинными разрезами, повышенным очищением от мускулов и большими трудностями при удаленной боковой дискэктомии [88]. Учитывая эти трудности, параспинальный доступ Вилтсе между мультифидусной и длиннейшей мышцами является общепризнанным методом дискэктомии при дальней латеральной грыже [89].

Большая часть текущих данных об открытой дискэктомии по поводу ЛДГ связана с риском инфицирования, поскольку данные о результатах были хорошо опубликованы за последние несколько десятилетий.Предикторы инфекции после микродискэктомии включают отсутствие профилактического введения антибиотиков и продолжительность операции> 68 мин [90]. Интересно, что в одном исследовании не было обнаружено, что предоперационная поясничная эпидуральная анестезия коронарных артерий увеличивает риск инфицирования [91]. Kotil et al. оценили 115 пациентов, перенесших одноуровневую дискэктомию с закрытыми аспирационными дренажами и без них. С помощью МРТ послеоперационных дней 1, 180 и 365 их данные продемонстрировали значительно более высокие показатели эпидуральной гематомы и фиброза по сравнению с группой, не получавшей CSD.Однако не было 12-месячной разницы в показателях ODI и VAS или серьезных послеоперационных осложнений [92]. Совсем недавно Мерфи и др. оценили эффект использования микроскопа во время открытой дискэктомии у 23 583 пациентов [93]. Их данные об увеличении времени операции и эквивалентной частоте периоперационных осложнений при дискэктомии, выполняемой с помощью микроскопа и без него, привели к рекомендации по продолжению использования микроскопа во время декомпрессии в соответствии с предпочтениями хирурга [93].

Осложнения

Дискэктомия по поводу ЛДГ связана с несколькими важными осложнениями.Частота разрывов твердой мозговой оболочки после ЛДГ колеблется от 1 до 17% и увеличивается, особенно в пожилом возрасте, ожирении и повторных операциях [94]. Последующие эффекты случайной дуротомии включают увеличение затрат на госпитализацию на 4000 долларов и вероятность расхождения раны в 2,4 раза [94]. Другие осложнения включают послеоперационную инфекцию (1–5%), ухудшение функционального статуса (4%) и повреждение нервного корешка (0,2%) [92, 93]. Факторы риска рецидива грыжи включают предоперационный индекс высоты диска, травму, пожилой возраст, курение, протрузию диска, секвестрацию диска, большую продолжительность отпуска по болезни, компенсацию работникам, большую тяжесть предоперационных симптомов и диабет [74, 95–100] .При значительном увеличении периоперационных осложнений при повторной дискэктомии ЛДГ минимизация факторов риска рецидива имеет решающее значение; однако ограничение активности не продемонстрировало улучшения частоты рецидивов ЛДГ [101].

Ссылки

Недавно опубликованные статьи, представляющие особый интерес, были отмечены как: • Важные

1. Andersson GB. Эпидемиологические особенности хронической боли в пояснице. Ланцет. 1999. 354 (9178): 581–585. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (99) 01312-4.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Мартин Б.И., Дейо Р.А., Мирза С.К. и др. Расходы и состояние здоровья взрослых с проблемами спины и шеи. ДЖАМА. 2008; 299 (6): 656. DOI: 10.1001 / jama.299.6.656. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Kadow T, Sowa G, Vo N, Kang JD. Молекулярные основы дегенерации и грыж межпозвонковых дисков: каковы важные трансляционные вопросы? Clin Orthop Relat Res. 2015; 473 (6): 1903–1912. DOI: 10.1007 / s11999-014-3774-8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4.Кеплер К.К., Поннапан Р.К., Таннури К.А., Рисбуд М.В., Андерсон Д.Г. Молекулярные основы дегенерации межпозвонковых дисков. Spine J. 2013; 13 (3): 318–330. DOI: 10.1016 / j.spinee.2012.12.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Калб С., Мартиросян Н.Л., Калани М.С., Брок Г.Г., Теодор Н. Генетика дегенерированного межпозвонкового диска. World Neurosurg. 2012. 77 (3–4): 491–501. DOI: 10.1016 / j.wneu.2011.07.014. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

6. Городской JPG, Робертс С. Дегенерация межпозвонкового диска.Arthritis Res Ther. 2003; 5 (3) 10.1186 / ar629.

7. Брайда-Бруно М., Тибилетти М., Ито К. и др. Достижения в диагностике дегенерированных поясничных дисков и их возможном клиническом применении. Eur Spine J. 2014; 23 (ПРИЛОЖЕНИЕ 3): 315–323. DOI: 10.1007 / s00586-013-2960-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Коломбье П., Клуэ Дж., Хамель О., Лескодрон Л., Гишо Дж. Поясничный межпозвонковый диск: от эмбрионального развития до дегенерации. Jt Bone Spine. 2014. 81 (2): 125–129. DOI: 10.1016 / j.jbspin.2013.07.012. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Адамс MA. Механические свойства стареющих мягких тканей. 2015. Ткани межпозвонкового диска; С. 7–35. [Google Scholar] 10. Майер Дж. Э., Ятридис Дж. К., Чан Д., Куреши С. А., Готтесман О., Хехт А. С.. Генетические полиморфизмы, связанные с дегенерацией межпозвонкового диска. Spine J. 2013; 13 (3): 299–317. DOI: 10.1016 / j.spinee.2013.01.041. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Мартиросян Н.Л., Патель А.А., Каротенуто А. и др. Генетические изменения при заболеваниях межпозвонковых дисков.Фронт Сург. 2016; 3 (ноябрь): 1–15. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Janeczko Ł, Janeczko M, Chrzanowski R, Zieliński G. Роль полиморфизмов генов, кодирующих коллаген IX и XI, в заболевании поясничного диска. Neurol Neurochir Pol. 2014. 48 (1): 60–62. [PubMed] [Google Scholar] 13. Хоффман Х., Чой А.В., Чанг В. и др. Экспрессия аквапорина-1 в грыже поясничных межпозвонковых дисков человека. Глоб Спайн Дж. 2017; 7 (2): 133–140. DOI: 10.1177 / 2192568217694007. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14.Лама П., Мэтр С.Л., Долан П., Тарлтон Дж. Ф., Хардинг И. Дж., Адамс М. А.. Межпозвоночные диски дегенерируют до грыжи или после? Боун Дж. Дж. 2013; 95 В (8): 1127–1133. DOI: 10.1302 / 0301-620X.95B8.31660. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Lotz JC, Chin JR. Гибель клеток межпозвонкового диска зависит от величины и продолжительности нагрузки на позвоночник. Spine (Phila Pa 1976) 2000; 25 (12): 1477–1483. DOI: 10.1097 / 00007632-200006150-00005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. ЛОЦ JC, КОЛЛИУ ОК, Чин Дж.Р.Дж., Дункан Н.А., Либенберг Э.Вызванная компрессией дегенерация межпозвоночного диска: модель in vivo на мышах и исследование методом конечных элементов. Spine (Phila Pa 1976) 1998; 23 (23): 2493–2506. DOI: 10.1097 / 00007632-199812010-00004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

17. • Пол CPL, de Graaf M, Bisschop A, et al. Статическая осевая перегрузка приводит к возникновению задней грыжи между поясничными межпозвоночными дисками козла. PLoS Один . 2017: 1–23. Специфическая связь статической осевой перегрузки с задней грыжей обеспечивает связь между определенным образом жизни и определенным подтипом грыжи.Поведенческие изменения могут снизить частоту возникновения грыж заднего отдела позвоночника .

18. Кобаяши С., Такено К., Яяма Т., Баба Х. Патомеханизмы ишиаса при грыже поясничного диска, влияние перирадикулярной адгезивной ткани на электрофизиологические показатели с помощью интраоперационного теста подъема прямой ноги. Позвоночник (Phila Pa 1976) 2010; 35 (22): 2004–2014. DOI: 10.1097 / BRS.0b013e3181d4164d. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. О’Доннелл Дж., О’Доннелл А. Содержание простагландина E2 при грыже поясничного диска.[PubMed] 20. Willburger R, Wittenberg R. Высвобождение простагландина из поясничного диска и ткани фасеточного сустава. Позвоночник (Phila Pa 1976). 1994; 19. [PubMed] 21. Отори С., Иноуэ Г., Эгути Ю. и др. Фактор некроза опухоли-α-иммунореактивные клетки в пульпозном ядре у пациентов подросткового возраста с грыжей поясничного диска. Spine (Phila Pa 1976) 2013; 38 (6): 459–462. DOI: 10.1097 / BRS.0b013e3182739cb4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Крайчете, округ Колумбия, Риоко К.С., Адриана Макадо I, Баселлар, О. Карвалью. Уровни цитокинов в сыворотке крови у пациентов с хронической болью в пояснице из-за грыжи межпозвоночного диска: аналитическое перекрестное исследование.Сан-Паулу, мед. J. 2010; 128 (5): 259–262. DOI: 10.1590 / S1516-31802010000500003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

23. • Лю И, Вэй Дж, Чжао Й, Чжан И, Хан И, Чен Б. Фоллистатин-подобный белок 1 способствует воспалительным реакциям в клетках пульпозного ядра, взаимодействуя с MAPK и Сигнальные пути NF κ B. Онкотоваргет . 2017. Обнаруженное участие FSTL1 в воспалительном пути пульпозного ядра развивает восходящие пути, которые приводят к активации ЦОГ-2, и обеспечивает возможный путь для разработки безоперационного лечения симптомов, связанных с воспалением, у пациентов.

24. Альберт Х. Б., Соренсен Дж. С., Кристенсен Б. С., Манних С. ​​Лечение антибиотиками пациентов с хронической болью в пояснице и отеком позвоночных костей (модельные изменения типа 1): двойное слепое рандомизированное клиническое контролируемое исследование эффективности. Eur Spine J. 2013; 22 (4): 697–707. DOI: 10.1007 / s00586-013-2675-у. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Стирлинг А., Уортингтон Т., Рафик М., Ламберт П.А., Эллиотт TSJ. Связь между радикулитом и Propionibacterium acnes. Ланцет. 2001; 357 (9273): 2024–2025.DOI: 10.1016 / S0140-6736 (00) 05109-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Capoor MN, Ruzicka F, Machackova T, et al. Распространенность Propionibacterium acnes в межпозвонковых дисках у пациентов, перенесших поясничную микродискэктомию: проспективное поперечное исследование. PLoS One. 2016: 1–12. 10.1371 / journal.pone.0161676. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 27. Aghazadeh J, Salehpour F, Ziaeii E, Javanshir N. Модные изменения в соседних позвонках из-за инфицирования материала диска Propionibacterium acnes у пациентов с грыжей поясничного диска.Eur Spine J. 2016; 10.1007 / s00586-016-4887-4. [PubMed] 28. Chen Z, Zheng Y, Yuan Y и др. Модические изменения и дегенерация диска, вызванные инокуляцией Propionibacterium acnes внутри межпозвонковых дисков кроликов: пилотное исследование. Биомед Рес Инт . 2016; 2016. 10.1155 / 2016/9612437. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 29. Coscia MF, Denys GA, Wack MF. Propionibacterium acnes, коагулазонегативный стафилококк и «биопленочный» межпозвоночный диск. Позвоночник (Phila Pa 1976) 2016; 41 (24): 1860–1865.DOI: 10.1097 / BRS.0000000000001909. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Куэста А., Дель Валле М.Э., Гарсиа-Суарес О. и др. Кислоточувствительные ионные каналы в здоровом и дегенерированном межпозвоночном диске человека. Connect Tissue Res. 2014; 55 (3): 197–204. DOI: 10.3109 / 03008207.2014.884083. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

31. • Кобаяши Ю., Секигучи М., Конно С. Влияние ингибитора кислотно-чувствительных ионных каналов на связанное с болью поведение пульпозного ядра, нанесенного на нервный корешок у крыс.Позвоночник (Phila Pa 1976). 2017. 10.1097 / BRS.0b013e318173298b. Улучшение болевых симптомов при блокаде ASIC усиливает роль кислотности в этиологии ишиаса. Кроме того, ASICS может быть новой мишенью для безоперационного лечения боли при грыже поясничного диска .

32. Лю Дж, Тао Х, Ван Х и др. Биологическое поведение мезенхимальных стволовых клеток пульпозного ядра человека в ответ на изменения кислой среды при дегенерации межпозвонкового диска. Stem Cells Dev. 2017; 26 (12): 901–911.DOI: 10.1089 / scd.2016.0314. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. Vroomen P, de Krom M, Wilmink J, Kester A, Knottnerus J. Диагностическая ценность истории болезни и физического обследования у пациентов с подозрением на компрессию корешка пояснично-крестцового нерва. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002. 72 (5): 630–634. DOI: 10.1136 / jnnp.72.5.630. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Вучетич Н., Свенсон О. Физические признаки грыжи поясничного диска. Clin Orthop Relat Res. 1996. [PubMed] 35. Начемсон А. Измерение дискового давления.Позвоночник (Phila Pa 1976). 1981; 6 (1). [PubMed] 36. Рейнвилл Дж., Лопес Э. Сравнение корешковых симптомов, вызванных грыжей поясничного диска и стенозом поясничного отдела позвоночника у пожилых людей. Позвоночник (Phila Pa 1976) 2013; 38 (15): 1282–1287. DOI: 10.1097 / BRS.0b013e31828f463e. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Петерсен Т., Ласлетт М., Джул К. Клиническая классификация боли в пояснице: диагностические правила с наилучшими доказательствами, основанные на систематических обзорах. BMC Musculoskelet Disord. 2017; 18 (1): 188. DOI: 10.1186 / s12891-017-1549-6.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

38. • Кришнан В., Раджасекаран С., Айер С.Н. Клинические и радиологические факторы, связанные с наличием двигательного дефицита при пролапсе поясничного диска: проспективный анализ 70 последовательных случаев неврологического дефицита. Eur Spine J. 2017. 10.1007 / s00586-017-5019-5. Это первый случай, когда профиль риска с хорошей чувствительностью и специфичностью для синдрома конского хвоста был установлен для пациентов с грыжей поясничного диска. За теми, кто соответствует критериям, можно лучше наблюдать, чтобы предотвратить постоянный двигательный дефицит у этих пациентов .

39. Крейнер Д.С., Хван С.В., Иса Дж. Э. и др. Основанное на фактических данных клиническое руководство по диагностике и лечению грыжи поясничного диска с радикулопатией. Spine J. 2014; 14 (1): 180–191. DOI: 10.1016 / j.spinee.2013.08.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 40. Kim KY, Kim YT, Lee CS, Kang JS, Kim YJ. Магнитно-резонансная томография в оценке поясничной грыжи межпозвонкового диска. Int Orthop. 1993. 17 (4): 241–244. DOI: 10.1007 / BF00194188. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 41.Месснер А., Стельценедер Д., Траттниг С. и др. Указывает ли Т2-картирование заднего фиброзного кольца на наличие грыжи поясничного межпозвонкового диска? Исследование магнитного резонанса 3,0 тесла. Eur Spine J. 2017; 26: 877–883. DOI: 10.1007 / s00586-016-4873-х. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 42. Ву В., Лян Дж., Ру Н и др. Микроструктурные изменения сдавленного нерва. Позвоночник (Phila Pa 1976) 2016; 41 (11): 661–666. DOI: 10.1097 / BRS.0000000000001354. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 43. Modic MT, Steinberg PM, Ross JS, Masaryk TJ, Carter JR.Дегенеративная болезнь диска: оценка изменений костного мозга тела позвонка с помощью МРТ. Радиология. 1988. 166 (1): 193–199. DOI: 10.1148 / radiology.166.1.3336678. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 44. Юй LP, Цянь WW, Инь GY, Ren YX, Hu ZY. МРТ-оценка дегенерации поясничного межпозвонкового диска с дегенеративным заболеванием поясничного отдела с использованием системы градации Пфиррманна. PLoS One. 2012; 7 (12): 1–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 45. Янссен М.Э., Бертран С.Л., Джо С., Левин М.И. Поясничная грыжа межпозвоночного диска: сравнение МРТ, миелографии и постмиелографической компьютерной томографии с результатами хирургического вмешательства.Ортопедия. 1994. 17 (2): 121–127. [PubMed] [Google Scholar] 46. Notohamioridjo S, Stahl R, Braunagel M и др. Диагностическая точность современной мультидетекторной компьютерной томографии (МДКТ) для выявления грыжи поясничного диска. Eur Radiol. 2016; 10.1007 / s00330-016-4686-7. [PubMed] 47. Гуглиотта М., Коста Б.Р., Дабис Э. и др. Хирургическое лечение по сравнению с консервативным лечением грыжи поясничного диска: проспективное когортное исследование. BMJ Open 2016: 1–7. 10.1136 / bmjopen-2016-012938. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 48.Вонг Дж., Кот П., Саттон Д.А. и др. Клинические практические рекомендации по неинвазивному лечению боли в пояснице: систематический обзор, проведенный совместно с Протоколом Онтарио по управлению дорожно-транспортными травмами (OPTIMa). Eur J Pain. 2017; 21: 201–216. DOI: 10.1002 / ejp.931. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 49. • Манчиканти Л., Пампати В., Беньямин Р.М., Хирш Дж. Анализ эффективности затрат на поясничные интерламинарные эпидуральные инъекции при лечении грыжи поясничного диска, центрального стеноза позвоночного канала и осевой или дискогенной боли в пояснице.Врач боли. 2017: 219–228. Обнаружение значительного преимущества QALY у пациентов, получающих интраламинарные эпидуральные инъекции, поддерживает продолжение использования этого варианта неоперативного лечения . [PubMed] 50. Kepes ER, Duncalf D. Лечение боли в спине с помощью спинномозговой инъекции местных анестетиков, спинномозговых и системных стероидов. Обзор. Боль. 1985. 22 (1): 33–47. DOI: 10.1016 / 0304-3959 (85)

-0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 51. Каретт С., Леклер Р., Марку С. и др. Эпидуральные инъекции кортикостероидов при ишиасе из-за грыжи пульпозного ядра.N Engl J Med. 1997; 336: 1634–1640. DOI: 10.1056 / NEJM199706053362303. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 52. Акерман В.Е., Ахмад М. Эффективность поясничных эпидуральных инъекций стероидов у пациентов с грыжами поясничного диска. Int Anesth Res Soc. 2007. 104 (5): 1217–1222. [PubMed] [Google Scholar] 53. Алтун I, Юксель КЗ. Влияние положения на эффективность каудальной эпидуральной инъекции при боли в пояснице и корешковой боли в ногах из-за центрального стеноза позвоночного канала и грыжи поясничного диска. J Korean Neurosurg Soc. 2017; 60 (2): 205–210.DOI: 10.3340 / jkns.2016.0405.007. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 54. Ким Дж., Хур Дж. В., доктор философии и др. Хирургия по сравнению с блокадой нервов при грыже поясничного диска: количественный анализ радиологических факторов как предиктор успешных результатов. J Korean Neurosurg Soc. 2016; 59 (5): 478–484. DOI: 10.3340 / jkns.2016.59.5.478. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 55. Freeman BJC, Ludbrook GL, Hall S, et al. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование трансфораминального эпидурального применения этанерцепта для лечения симптоматической грыжи поясничного диска.Позвоночник (Phila Pa 1976) 2013; 38 (23): 1986–1994. DOI: 10.1097 / 01.brs.0000435140.61593.4c. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 56. Корхонен Т., Карппинен Дж., Мальмиваара А. и др. Эффективность инфликсимаба при ишиасе, вызванном грыжей межпозвоночного диска: наблюдение через год. Позвоночник (Phila Pa 1976) 2004; 29 (19): 2115–2119. DOI: 10.1097 / 01.brs.0000141179.58778.6c. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 57. Коэн С.П., Венцелл Д., Херли Р.В. и др. Двойное слепое, плацебо-контролируемое пилотное исследование доза-ответ, оценивающее внутридисковое введение этанерцепта у пациентов с хронической дискогенной болью в пояснице или пояснично-крестцовой радикулопатией.Анестезиология. 2007. 107 (1): 99–105. DOI: 10.1097 / 01.anes.0000267518.20363.0d. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 58. Шин Дж., Ли Дж, Ли ÃYJ и др. Длительный курс альтернативной и интегративной терапии грыжи поясничного диска и факторы риска хирургического вмешательства. Позвоночник (Phila Pa 1976) 2016; 41 (16): 955–963. DOI: 10.1097 / BRS.0000000000001494. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 59. Чжун М., Лю Дж.Т., Цзян Х., Ми В., Юй П-FCL, Сюэ Р.Р. Частота спонтанной резорбции грыжи поясничного диска: метаанализ.Врач боли. 2017; 6: 45–52. [PubMed] [Google Scholar] 60. Иснер-Хоробети М.-Э, Дюфур С.П., Шеффер М. и др. Сравнение высокой силы и низкой поясничной тракции при остром поясничном ишиасе из-за грыжи диска: предварительное рандомизированное исследование. J Manip Physiol Ther. 2016; 39 (9): 645–654. DOI: 10.1016 / j.jmpt.2016.09.006. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 61. Джуэлл Д.В., Риддл Д.Л. Вмешательства, которые увеличивают или уменьшают вероятность значимого улучшения физического здоровья у пациентов с ишиасом.Phys Ther. 2005. 85 (11): 1139–1150. [PubMed] [Google Scholar] 62. Теккерей А., Фриц Дж., Лурье Дж., Чжао В., Вайнштейн Дж. Выбор нехирургического лечения лицами с грыжей поясничного межпозвонкового диска в США: ассоциации с долгосрочными результатами. Am J Phys Med Rehabil. 2016: 1–8. 10.1097 / PHM.0000000000000685. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 63. Wang S, Rui Y, Tan Q, Wang C. Улучшение восстановления и регенерации межпозвонкового диска с помощью биологии: богатая тромбоцитами плазма в качестве альтернативной стратегии.Arthritis Res Ther. 2013; 15. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 64. Бассо М., Кавагнаро Л., Занирато А. и др. Каковы клинические данные о регенеративной медицине при дегенерации межпозвонкового диска? Musculoskelet Surg. 2017; 10.1007 / s12306-017-0462-3. [PubMed] 65. Levi D, Horn S, Tyszko S, Levin J, Hecht-Leavitt C, Walko E. Интрадискальная инъекция богатой тромбоцитами плазмы при хронической дискогенной боли в пояснице: предварительные результаты проспективного исследования. Pain Med. 2015: pnv053. 10.1093 / пм / pnv053. [PubMed] 66.Туаклы-Восорну Ю.А., Терри А., Боачи-Аджей К. и др. Инъекции плазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP), в поясничный отдел позвоночника: проспективное, двойное слепое, рандомизированное контролируемое исследование. PM R. 2016; 8 (1): 1–10. DOI: 10.1016 / j.pmrj.2015.08.010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 67. Петтин К., Сузуки Р., Сэнд Т., Мерфи М. Лечение дискогенной боли в спине инъекцией аутологичного концентрата костного мозга с минимальным двухлетним наблюдением. Int Orthop. 2016; 40 (1): 135–140. DOI: 10.1007 / s00264-015-2886-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 68.Вайнштейн Дж. Н., Тостесон Т. Д., Лурье Дж. Д. и др. Хирургическое и консервативное лечение грыжи поясничного диска. ДЖАМА. 2006; 296 (20): 2441. DOI: 10.1001 / jama.296.20.2441. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 69. Атлас SJ, Deyo RA, Keller RB, Chapin AM, Patrick DL, Long JM, Singer DE. Исследование поясничного отдела позвоночника в штате Мэн, часть II: годичные результаты хирургического и безоперационного лечения радикулита. Позвоночник (Phila Pa 1976) 1996; 21 (15): 1777–1786. DOI: 10.1097 / 00007632-199608010-00011. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 70.Остерман Х., Сейцало С., Карппинен Дж., Мальмиваара А. Эффективность микродискэктомии при грыже поясничного диска. Позвоночник (Phila Pa 1976) 2006; 31 (21): 2409–2414. DOI: 10.1097 / 01.brs.0000239178.08796.52. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 71. Адеми З., Глой В., Глинз Д. и др. Экономическая эффективность первичного хирургического лечения по сравнению с первично консервативным лечением острых и подострых радикулопатий из-за грыжи межпозвонкового диска с точки зрения Швейцарии. Швейцарское Средиземноморье . 2016: 1–14. 10.4414 / smw.2016.14382. [PubMed]

72. • Оба Х., Такахаши Дж., Цуцумимото Т. и др. Предикторы улучшения боли в пояснице после операции поясничной декомпрессии: проспективное исследование 140 пациентов. Дж. Ортоп Ски . 2017: 6–11. 10.1016 / j.jos.2017.03.011. Выявление предоперационных факторов, связанных с улучшением результатов дискэктомии, может помочь в отборе пациентов, у которых с наибольшей вероятностью выздоровеет хирургическое вмешательство .

73. Tschugg A, Lener S, Hartmann S, et al.Предоперационный спорт улучшает исход операции на поясничном диске: проспективное моноцентрическое когортное исследование. Neurosurg Rev.2017; 10.1007 / s10143-017-0811-6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 74. Wilson CA, Roffey DM, Chow D, Alkherayf F, Wai EK. Систематический обзор предоперационных предикторов послеоперационных клинических исходов после поясничной дискэктомии. Spine J. 2016; 16 (11): 1413–1422. DOI: 10.1016 / j.spinee.2016.08.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 76. Кэхилл К.С., Леви А.Д., Каммок, доктор медицины, Ляо В., Ван М.Я.Сравнение затрат на лечение неотложной помощи после тубулярной и открытой микродискэктомии. World Neurosurg. 2013. 80 (1–2): 208–212. DOI: 10.1016 / j.wneu.2012.08.015. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 77. Бай Дж, Чжан В., Ван И и др. Применение транс-подвздошного доступа к межпозвонковой эндоскопической дискэктомии при грыже межпозвонкового диска L5 / S1. Eur J Med Res. 2017; 22 (14): 4–13. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 78. Tonosu J, Oshima Y, Shiboi R, Hayashi A, Takano Y, Koga H. Рассмотрение правильного операционного маршрута для интерламинарного доступа при чрескожной эндоскопической поясничной дискэктомии.J Spine Surg. 2016; 2 (4): 281–288. DOI: 10.21037 / jss.2016.11.05. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 79. Фан К., Сюй Дж., Шульц К. и др. Сравнение полной эндоскопии с микроэндоскопической и открытой дискэктомией: систематический обзор и метаанализ результатов и осложнений. Clin Neurol Neurosurg. 2017; 154: 1–12. DOI: 10.1016 / j.clineuro.2017.01.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 80. Overdevest G, Peul WC, Brand R и др. Тубулярная дискэктомия по сравнению с традиционной микродискэктомией для лечения грыжи поясничного диска: результаты двухлетнего двойного слепого рандомизированного исследования.Acta Neurochir. 2010; 152 (4): 747. [Google Scholar] 81. Чой К., Ли Д.К., Шим Х, Шин С., Парк С. Стратегия чрескожной эндоскопической поясничной дискэктомии при перенесенной грыже диска. World Neurosurg. 2017; 99: 259–266. DOI: 10.1016 / j.wneu.2016.12.052. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 82. Соман С.М., Моди Дж. В., Чокши Дж. Возможность эндоскопической дискэктомии межламинарным доступом в крупномасштабной третичной государственной больнице в развивающейся стране. J Spine Surg. 2017; 3 (1): 38–43. DOI: 10.21037 / jss.2017.03.10. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 83. Ли З, Хоу С., Шан В., Сун К., Чжао Х. Модифицированная чрескожная поясничная фораминопластика и чрескожная эндоскопическая поясничная дискэктомия: дизайн инструмента, технические примечания и 5-летнее наблюдение. Врач боли. 2017; 20: 85–98. [PubMed] [Google Scholar] 84. • Ту Зи, Ли Ю.В., Ван Б. и др. Клинический результат полной эндоскопической интерламинарной дискэктомии при одноуровневой грыже поясничного диска: минимум 5 лет наблюдения. Врач-обезболивающий .2017; (3): 425–430. Демонстрирует хорошие результаты при полностью эндоскопической интерламинарной дискэктомии. Существует большой потенциал для успешной малоинвазивной хирургии одноуровневой грыжи диска. [PubMed] 85. Ын С.С., Ли С.Х., Сабал Л.А. Отдаленные результаты наблюдения после чрескожной эндоскопической поясничной дискэктомии. Врач боли. 2016; 19: 1161–1166. [PubMed] [Google Scholar] 86. Яо Ю., Лю Х., Чжан Х. и др. Факторы риска рецидива грыжи после чрескожной эндоскопической поясничной дискэктомии.World Neurosurg. 2017; 100: 1–6. DOI: 10.1016 / j.wneu.2016.12.089. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 87. Hu Z, Li X, Cui J и др. Значение программного обеспечения для предоперационного планирования пункции и установления канала при чрескожной эндоскопической поясничной дискэктомии: исследование 40 случаев. Int J Surg. 2017; 41: 97–103. DOI: 10.1016 / j.ijsu.2017.03.059. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 88. Choi K, Kim J, Lee C. Результат декомпрессии только для фораминального / экстрафораминального ущемления нервного корешка L5 через параспинальный доступ Wiltse.Clin Spine Surg. 2016: 1–7. [PubMed] 89. Wiltse L, Spencer C. Новые способы использования и усовершенствования параспинального доступа к поясничному отделу позвоночника. Позвоночник (Phila Pa 1976). 1988; 13 (6). [PubMed] 90. Habiba S, Nygaard ØP, Brox JI, Hellum C, Austevoll IM, Solberg TK. Факторы риска инфекций в области хирургического вмешательства среди 1772 пациентов, прооперированных по поводу грыжи поясничного диска: исследование на основе многоцентрового обсервационного регистра. Позвоночник (Phila Pa 1976). 2017; 10.1007 / s00701-017-3184-2. [PubMed] 91. Сиви Дж. Г., Балаш Г. К., Стилман Т., Гвинн Д. Э., Вагнер СК.Влияние предоперационной поясничной эпидуральной инъекции кортикостероидов на частоту послеоперационной инфекции у пациентов, перенесших одноуровневую поясничную декомпрессию. Spine J. 2017; 10.1016 / j.spinee.2017.04.003. [PubMed] 92. Котил К. Закрытый дренаж в сравнении с недренажом при одноуровневой хирургии поясничного диска: взаимосвязь между эпидуральной гематомой и фиброзом. Asian Spine J. 2016; 10 (6): 1072–1078. DOI: 10.4184 / asj.2016.10.6.1072. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 93. Мерфи М.Э., Хаким Дж. С., Керезудис П. и др.Микродискэктомия или макродискэктомия: снижает ли использование микроскопа количество осложнений? Clin Neurol Neurosurg. 2017; 152: 28–33. DOI: 10.1016 / j.clineuro.2016.11.010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 94. Пуванесараджа V, Хассанзаде Х. Истинная цена разрыва твердой мозговой оболочки. Позвоночник (Phila Pa 1976) 2017; 42 (10): 770–776. DOI: 10.1097 / BRS.0000000000001895. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 95. Шин Би Джей. Факторы риска рецидивов грыж поясничных дисков. Азиатский позвоночник J. 2014; 8 (2). [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 97. Чинотти Дж., Ройзам Г.С., Эйзенштейн С.М., Постаккини Ф.Ипсилатеральная рецидивирующая грыжа поясничного диска. Проспективное контролируемое исследование. J Bone Jt Surg. 1993; 80-B: 825–832. [PubMed] [Google Scholar] 98. Ким К., Пак С., Ким Ю. Высота диска и сегментарное движение как факторы риска рецидивирующей грыжи поясничного диска. Spine (Phila Pa 1976) 2009; 34 (24): 2674–2678. DOI: 10.1097 / BRS.0b013e3181b4aaac. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 99. Белых Э., Крутько А.В., Байков Е.С., Гирс М.Б., Преул М.Ц., Бывальцев В.А. Предоперационная оценка рецидива грыжи диска после микродискэктомии: прогностическая ценность многомерной модели на основе рентгенологических параметров.Spine J. 2017; 17 (3): 390–400. DOI: 10.1016 / j.spinee.2016.10.011. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 100. Хегарти Д., Шортен Г. Многомерное прогностическое моделирование стойкой боли после поясничной дискэктомии. Врач боли. 2012; 15 (5): 421. [PubMed] [Google Scholar] 101. Carragee EJ, Han MY, Yang B, Kim DH, Kraemer H, Billys J. Ограничения активности после задней поясничной дискэктомии: проспективное исследование результатов в 152 случаях без послеоперационных ограничений. Spine (Phila Pa 1976) 1999; 24 (22): 2346–2351.DOI: 10.1097 / 00007632-1990-00010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Центр грыжи межпозвоночного диска | Симптомы, лечение, Консультации специалиста по хирургии

Рецензирование

Универсальное руководство по грыже межпозвоночного диска: все, что вы когда-либо хотели знать, прямо от экспертов.

В этой статье: Что такое грыжа межпозвоночного диска? | Причины | Симптомы | Диагностика | Нехирургические методы лечения | Варианты хирургии | FAQs | Источники

Вы можете думать о «позвоночнике» как о единой твердой, но гибкой части, но на самом деле он состоит из небольших движущихся частей, которые все должны работать согласованно для обеспечения надлежащей мобильности.Иногда, однако, в этой гармонии есть несколько игроков, которые сильно расстроены, а именно ваши диски, подушечки между позвонками. Когда они повреждаются и задевают нервные корешки, отходящие от спинного мозга, именно тогда они могут взять неправильную ноту — может быть, даже болезненную.

Также известное как проскальзывание или разрыв дисков, это относительно частое заболевание, которое может возникать в любом месте позвоночника, но, скорее всего, поражает поясницу или шею.

Диски позвоночника представляют собой подушкообразные подушечки, расположенные между позвонками.Источник фото: 123RF.com.

Из-за грыжи межпозвоночного диска вы можете не почувствовать ничего особенного — на самом деле, некоторые люди даже не чувствуют этого и никогда не узнают, что это происходит, пока не получат визуализацию по другой причине, например, травме спины, — но для некоторых людей это скольжение давит. на соседних нервах. Это определенно может показаться скрипичным скрипом в гармоничном во всем остальном концерте.

«Обычно проблема не связана с грыжей или отправляет кого-то к врачу», — говорит Нил Ананд, доктор медицины, профессор ортопедической хирургии и директор по травмам позвоночника в Центре позвоночника Cedars-Sinai в Лос-Анджелесе.

Проблема в основном в том, что какая-то часть диска сдавливает нервы. «Это когда возникает боль и потеря подвижности, и это обе основные проблемы, которые необходимо решить», — говорит д-р Ананд. Ваш врач может порекомендовать физиотерапию, лекарства и / или операцию.

Что такое грыжа межпозвоночного диска ?

Как мы уже говорили ранее, позвоночные диски отделяют каждый позвонок и поглощают шок. Без них кости в вашем позвоночнике будут соприкасаться друг с другом, и вы не сможете выдержать воздействие травмы и веса тела.

Эти подушки не только защищают, но и придают позвоночнику гибкость, позволяя выполнять такие движения, как скручивание и сгибание.

Подобно инь и ян, диски одновременно мягкие и твердые. Существует жесткий внешний слой, называемый фиброзное кольцо , и мягкий гелеобразный центр, называемый пульпозное ядро ​​. Волокна на внешней стороне каждого диска помогают им прикрепляться к позвонкам и оставаться на месте.

При разрыве прочного внешнего слоя диска гелеобразный центр может «просочиться» в спинномозговой канал: проход, в котором находится спинной мозг и спинномозговая жидкость.Боль возникает, когда этот гель и, возможно, часть внешнего диска и внутреннего геля прижимается к нервным корешкам, которые проходят вдоль позвоночного столба.

Результатом может быть сильная боль в спине, а также слабость в руке или ноге. Онемение также может возникнуть, поскольку нервные сигналы блокируются. Еще больше хлопот усугубляет тот факт, что гель может выделять химический раздражитель, который может способствовать воспалению нервов и боли.

Грыжа межпозвоночного диска может сдавливать нервные корешки и даже сам спинной мозг.

Причины возникновения грыжи межпозвоночного диска
Возраст

Возраст — основная причина грыжи диска. Со временем диски позвоночника естественным образом постепенно теряют объем жидкости; это известно как остеохондроз. Поскольку диски постепенно изнашиваются, на внешней поверхности могут образовываться микроскопические трещины или разрывы, создавая выход для гелеобразной внутренней части.

Доктор Ананд говорит об этом так: «Вырождение — это [причина], которую мы видим чаще всего. Представьте автомобильную шину, у которой на внешней стороне есть радиальные волокна.Со временем в этом волокне от использования появляются крошечные разрывы, а затем [слезы] становятся больше. У некоторых людей слеза может стать достаточно большой, чтобы позволить тому, что находится внутри, выйти наружу ».

Травма

Травма — вторая по частоте причина грыжи межпозвоночного диска. Вы можете перегрузить спинной диск, когда поворачиваете или поднимаете что-то тяжелое. Диск может разорваться и при сильной травме, например, в автомобильной аварии или падении.

У вас также может быть больше шансов заболеть грыжей межпозвоночного диска, если вы страдаете ожирением или болели ею у других членов вашей семьи, поскольку исследования показывают, что это может передаваться в семьях.

Каковы симптомы грыжи межпозвоночного диска?

Грыжа диска может возникнуть в любой части позвоночника, но чаще всего встречается в пояснице и шее (поясничный и шейный отделы позвоночника). Это гибкие части позвоночника, в отличие от середины вашей спины (грудного отдела позвоночника), и поскольку они позволяют больше всего двигаться, они также больше всего изнашиваются, вызывая потерю объема жидкости.

Если грыжа минимальная или не давит на нерв, симптомы могут отсутствовать.Доктор Ананд говорит, что многие люди живут с грыжами той или иной степени.

У тех, у кого грыжи, действительно поражающие нервы, боль может быть сильной и неослабевающей. Обычно он ощущается на одной стороне тела и может отдавать в руку (если грыжа межпозвоночного диска находится на шее) или ногу (если грыжа поясничного диска; например, ишиас).

Другие признаки и симптомы грыжи межпозвоночного диска включают:

  • Тупая боль на одной стороне тела
  • Боль при кашле, чихании или переходе в определенное положение
  • Онемение, покалывание или жжение, обычно из-за сдавленного нерва.
  • Боль, усиливающаяся при сидении, но при стоянии, ходьбе и наклонах симптомы также могут ухудшиться
  • Слабость или спазм мышц, которые могут повлиять на вашу способность поднимать или удерживать предметы
  • Проблемы с равновесием или хромота из-за слабости и / или боли
  • Медленные рефлексы
  • Затруднения при вставании из положения сидя
  • Неспособность оставаться на одном месте в течение длительного периода времени
  • Плохая осанка
  • Потеря контроля над кишечником или мочевым пузырем (что может указывать на синдром конского хвоста, неотложную медицинскую помощь)

Как диагностируют грыжу межпозвоночного диска?

Чтобы выяснить, есть ли у вас грыжа межпозвоночного диска, вы можете обратиться к ортопеду или своему лечащему врачу.Заподозрить грыжу межпозвоночного диска можно, если боль в пояснице сопровождается иррадиацией в ноге.

Ваш врач, скорее всего, попросит вас сделать «тест на поднятие прямой ноги». Лежа, поднимаешь одну ногу прямо вверх. Если у вас грыжа межпозвоночного диска, давящая на нерв, это движение усилит сжатие и вызовет боль во всей ноге. Ваш врач также спросит о онемении, слабости и замедленных рефлексах.

Оттуда обычно заказывают визуализационные исследования. Вам может понадобиться:

Магнитно-резонансная томография ( МРТ )

Эта технология позволяет выявить спинной мозг, окружающие мягкие ткани и нервы.Это лучшее визуализирующее исследование для подтверждения диагноза грыжи межпозвоночного диска.

МРТ

— это предпочтительный диагностический инструмент для грыжи межпозвоночного диска, поскольку они могут показать мягкие ткани.

Исследования нервной проводимости (NCS) и электромиограмма (ЭМГ)

В этих исследованиях используются электрические импульсы, которые измеряют, насколько сильно ваши нервы могут быть затронуты компрессией от грыжи межпозвоночного диска. NCS и EMG не являются стандартными тестами для диагностики грыжи межпозвоночного диска и используются только при наличии симптомов нервной болезни, таких как онемение и иррадиация.Эти исследования обычно используются только в том случае, если МРТ и физический осмотр не дали результатов, и ваш врач считает, что возможны другие заболевания.

Рентгеновские снимки

Они не являются предпочтительным средством визуализации, потому что мягкие ткани, такие как диски и нервы, трудно захватить с помощью этой технологии. Однако их можно использовать в качестве начального инструмента для исключения других заболеваний, таких как костные шпоры или переломы.

Какие варианты нехирургического лечения грыжи межпозвоночного диска?

Большинство людей с грыжей межпозвоночного диска хорошо поддаются консервативному лечению и не нуждаются в хирургическом вмешательстве.

«Часто не существует единой стратегии для лечения грыжи нехирургическим способом. Вам будет предложено принять некоторые методы здорового образа жизни наряду с целевым лечением, таким как физиотерапия», — говорит Нихил Джайн, доктор медицины, клинический отдел позвоночника. научный сотрудник школы медицины Луисвилльского университета по хирургии. «Даже если генетика играет роль, вы можете многое сделать для улучшения функции позвоночника».

В дополнение к физиотерапии и обезболивающим, рекомендованным вашим врачом, вы можете сделать несколько вещей, чтобы почувствовать себя лучше.

  • Добейтесь здорового веса. Избыточный вес может усилить компрессию в позвоночнике, поэтому снижение веса на несколько килограммов может облегчить боль.
  • Бросить курить . Курение не только способствует хроническим заболеваниям, но и является основным фактором риска остеохондроза, особенно в нижней части спины и шеи.
  • Занимайтесь малой нагрузкой. Постельный режим может показаться заманчивым, но он может привести к усилению жесткости и слабости мышц.
  • Выполняйте основные упражнения. Вам нужно укрепить свой «пояс» поддержки основных мышц живота и поясницы. Ваш врач или физиотерапевт могут порекомендовать безопасные для вас упражнения.
  • Рассмотрим эпидуральную инъекцию стероидов. : Ваш врач может предложить этот тип инъекции, называемый ESI, в качестве минимально инвазивной процедуры, которая может уменьшить воспаление в пораженном нерве. Облегчение обычно длится около трех месяцев, этого может быть достаточно для заживления спины, поэтому повторная инъекция не требуется.

Какие хирургические процедуры лечат грыжу межпозвоночного диска?

Если вы пробовали нехирургические методы лечения, и через три месяца у вас все еще есть симптомы, операция может быть хорошим вариантом. Часто это простая амбулаторная процедура, которая занимает менее часа.

«Спинальная хирургия прошла долгий путь, даже за последние несколько лет. Если нет никаких опасений, большинство людей отправляются домой в тот же день и обычно всего через несколько часов после процедуры», — говорит доктор Ананд.

Существует две основных хирургических процедуры по поводу поясничной грыжи межпозвоночного диска.

Микродискэктомия

Эта процедура удаляет части диска, чтобы уменьшить давление на позвоночник. Микродискэктомию иногда называют микродекомпрессией.

Ламинэктомия

При ламинэктомии удаляется часть позвоночной кости. Это создает больше места для спинного мозга и нервов, поэтому они не сжимаются.

Есть два дополнительных варианта при грыже межпозвоночного диска шейного отдела позвоночника (шеи)

Дискэктомия и спондилодез передней шейки матки (ACDF) или замена шейного диска (CDR)

ACDF или CDR — это операции, при которых удаляется поражающий диск и вставляется либо костный трансплантат (ACDF), либо искусственный диск (CDR) для стабилизации области.

Микроламинофораминотомия

Во время этой операции ваш хирург удалит небольшой кусок кости из вашего позвонка, чтобы освободить больше места для защемленных нервов.

После любой операции большинство пациентов сразу же чувствуют облегчение от таких симптомов, как боль, онемение и слабость. Однако для полного заживления нервов может потребоваться несколько недель или месяцев.

Учитывая, что существует множество хороших способов облегчить боль при грыже межпозвоночного диска, вам не следует откладывать визит к врачу по поводу боли в спине.

«Чем дольше вы ждете, тем труднее будет вернуть вас на правильный путь», — говорит д-р Ананд. «Если вам больно и вы не можете жить так, как хотите, обратитесь к врачу, потому что мы можем многое сделать, чтобы помочь».

Часто задаваемые вопросы

Что вызывает грыжу межпозвоночного диска?

Нормальное старение межпозвоночных дисков, травмы, перенапряжение, ожирение и генетика могут сыграть свою роль. Во многих случаях нет единственного события, которое вызывает грыжу межпозвоночного диска.

Что произойдет, если не лечить грыжу межпозвоночного диска?

Это зависит от того, как на вас влияет грыжа межпозвоночного диска. Если у вас нет симптомов, возможно, вам не потребуется лечение. Если у вас есть симптомы, они могут ухудшиться без лечения. Отчасти это связано с тем, что вы можете попытаться меньше двигаться, что может ослабить мышцы спины, поддерживающие позвоночник.

Можно ли вылечить грыжу межпозвоночного диска без хирургического вмешательства?

Многие люди находят облегчение без хирургического вмешательства.Немного могут помочь изменения в образе жизни, в том числе легкая активность, укрепляющая мышцы спины. Ваш врач может также порекомендовать безрецептурные болеутоляющие и физиотерапию.

Грыжа межпозвоночного диска — это то же самое, что соскальзывание межпозвоночного диска?

Да, они такие же. Другой термин, который вы можете услышать, — это разрыв диска.

Источники

OrthoInfo: Грыжа межпозвоночного диска. https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases—conditions/herniated-disk/

Клиника Мэйо: межпозвоночная грыжа.https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/herniated-disk/symptoms-causes/syc-20354095

StatPearls: Грыжа межпозвоночного диска. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441822/

Аро Х. Трансляционные исследования межпозвоночной грыжи: современное состояние диагностики и лечения. Дж. Ортоп Ски . 2014; 19 (4): 515-520. DOI: 10.1007 / s00776-014-0571-x

Truumees E. История грыжи поясничного диска от Гиппократа до 1990-х годов. Clin Orthop Relat Res. 2015 июнь; 473 (6): 1885-95.DOI: 10.1007 / s11999-014-3633-7. PMID: 24752913; PMCID: PMC4418987.

Майлеси Дж., Тогай Х., Уналан Х., Топрак С. Чувствительность и специфичность тестов на наклон и подъем прямой ноги у пациентов с грыжей поясничного диска. J Clin Rheumatol. 2008 Апрель; 14 (2): 87-91. DOI: 10.1097 / RHU.0b013e31816b2f99. PMID: 18391677.

Chiu CC, Chuang TY, Chang KH, Wu CH, Lin PW, Hsu WY. Вероятность спонтанного регресса поясничной грыжи межпозвоночного диска: систематический обзор.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.